Исследование причин ошибочной диагностики смертельных травм (по судебномедицинским материалам)

Мы изучили 521 историю болезни лиц, умерших от травм в 1948—1955 гг., акты судебномедицинских вскрытий их трупов и несколько уголовных дел, возбужденных против хирургов. При разработке этого материала мы учитывали также сведения, полученные от врачей, лечивших погибших, и в отдельных случаях материалы клинико-анатомических конференций.

Полное совпадение диагнозов отмечено в 335 случаях (64,3%); в 186 случаях (35,7%) наблюдалось частичное расхождение, причем в 166 случаях было неправильно диагностировано одно повреждение, в 18 — два, в 2 — три.

Из повреждений скелета относительно хорошо диагностировались переломы костей конечностей (97% совпадений диагнозов), хуже — переломы таза и ребер (соответственно 90 и 86,5% совпадений диагнозов) и еще хуже — повреждения костей свода и основания черепа.

В 34 из 172 случаев повреждения костей черепа прижизненно не были диагностированы; в 40 случаях был установлен перелом костей черепа там, где его не было. Более всего погрешностей было допущено при распознавании переломов костей свода черепа (28%); чаще всего ошибочно диагностировался перелом основания черепа (33 случая).

Ю.С. Зальмунин на основании изучения около 2000 актов судебно-медицинских экспертиз также пришел к заключению, что нераспознание переломов костей черепа является одним из типичных упущений в хирургической практике.

Ошибочное установление диагноза перелома костей черепа при его фактическом отсутствии, естественно, влечет за собой назначение полного покоя, а следовательно, ограничение применения беспокоящих методов обследования; кроме того, некоторое ограничение диагностических мероприятий может иметь место и потому, что врач считает в этих случаях уже установленной причину тяжелого состояния пострадавшего.

Изучение нами материалов показало, что нередко при травмах (особенно так называемых «транспортных») хирурги ошибочно устанавливали диагноз «перелом основания черепа» и в связи с таким диагнозом старались как можно меньше беспокоить больного, вследствие чего оставались нераспознанными повреждения органов брюшной полости и воспаления легких.

Так, в марте 1952 г. в один из хирургических стационаров Харькова поступила женщина в связи с автомобильной травмой. Установлен диагноз — перелом основания черепа. Судя по истории болезни, тщательное обследование органов живота и грудной клетки не приводилось из опасений потревожить пострадавшую. При вскрытии трупа обнаружен разрыв печени и селезенки; в брюшной полости было 2 л крови. Перелома костей черепа не оказалось.

Что касается диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости, то из 141 случая такого повреждения прижизненно было распознано только 45, т. е. в 68 % случаев повреждения органов брюшной полости и диафрагмы не были диагностированы и не была произведена соответствующая операция.

Относительно удовлетворительно определялись повреждения полых органов живота — в 23 из 32 случаев повреждения желудка и кишечника были распознаны в клинике и пострадавшие были оперированы. Повреждения печени были распознаны в клинике только в 9 из 50 случаев.

Неудовлетворительна, по нашим данным, диагностика повреждений почек (прижизненно диагностированы в 3 из 20 случаев), селезенки (в 7 из 22) и диафрагмы; разрывы последней не были диагностированы в клинике во всех 7 случаях.

Из 40 случаев послеоперационных и гипостатических пневмоний, обнаруженных при вскрытиях трупов лиц, поступивших в стационар по поводу травмы, это осложнение было прижизненно диагностировано только в половине случаев; в 6 случаях хирурги определили пневмонию там, где этого осложнения не было. Разумеется, наш материал слишком невелик для обобщений, однако, следует все же отметить, что лучше всего диагностировались пневмонии, сопровождавшие ранения живота; реже всего устанавливалось это осложнение при травмах головы.

Получив данные, краткий обзор которых приведен выше, мы попытались исследовать причины установления неправильных диагнозов, применив для этого схему, изложенную в одной из наших работ¹.

Применительно к этой схеме мы отнесли каждый случай установления неправильного диагноза (где это было возможно) в ту или иную группу.

Случаев неустановления правильного диагноза вследствие отсутствия необходимых диагностических средств не оказалось. Погрешности в диагностике были допущены по следующим причинам.

1. Диагностические ошибки из-за недостатка времени для обследования. По меньшей мере 7 переломов костей черепа не были определены прижизненно, так как пострадавшие прожили в лечебных учреждениях от нескольких минут до 2 часов.

Очевидно, по этой же причине в 10 случаях был установлен диагноз перелома костей черепа при его отсутствии.

Можно считать также, что из-за недостатка времени для наблюдения и обследования (пострадавшие пробыли в больнице менее часа), не были распознаны разрывы печени в 11 случаях, разрывы селезенки в 6 случаях, повреждения кишечника, перелом таза, двух ребер и малоберцовой кости — по одному случаю.

Таким образом, из 208 неустановленных или ошибочно установленных повреждений (у 186 человек) по меньшей мере 39 повреждений не были правильно диагностированы из-за недостатка времени для обследования.

2. Диагностические ошибки из-за несовершенства медицинских знаний, недостоверности результатов диагностических приемов и методов.

Диагностические трудности этого рода могут быть обусловлены рядом причин.

А. Наличием чрезвычайно редкой по характеру или локализации травмы; в анализируемом нами материале таких случаев не было.

Б. Отсутствием при «обычной» относительно хорошо изученной травме типичных, характерных симптомов и иногда даже наличием признаков, свойственных травме другого характера.

Таких случаев оказалось 10.

В одном из них хирургу было предъявлено обвинение в небрежности. Перелом основания черепа, протекавший совершенно бессимптомно, не был диагностирован в течение 7 часов, которые пострадавший пробыл в клинике.

Экспертная комиссия пришла к выводу, что в этом случае диагностика представляла большие трудности и для установления правильного диагноза врач не имел данных, хотя применил все известные методы исследования.

В 7 случаях чрезвычайно трудной была диагностика повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при «тупой» травме живота. Несмотря на тщательное обследование пострадавших, данных для установления диагноза не было.

В. Наличием множества тяжких повреждений, тяжелым общим состоянием пострадавшего.

К этой подгруппе нами отнесено 29 случаев — 3 случая перелома ребер и 26 случаев повреждений органов брюшной полости, при которых либо признаки раздражения брюшины и внутреннего кровотечения маскировались общим весьма тяжелым состоянием пострадавших, либо другие повреждения (особенно грудной клетки) мешали установлению правильного диагноза.

Итак, во всех 39 случаях, отнесенных ко 2-й группе, погрешности в диагностике были обусловлены несовершенством медицинских знаний. Небезынтересно отметить, что почти все диагностические ошибки, возникшие по этой причине, относятся к повреждениям паренхиматозных органов живота.

3. Диагностические ошибки по неопытности врача.

В эту группу можно отнести 3 случая повреждения печени и 8 случаев перелома черепа, когда описания в историях болезни давали основания для установления диагноза (хотя бы предположительного), а также 19 случаев, когда без достаточных оснований (судя по истории болезни) был поставлен диагноз перелома черепа.

Из всех случаев переломов костей черепа когда, пострадавшие пробыли в клинике более 12 часов (78 случаев), рентгенологическое исследование черепа было произведено только в 13 случаях.

4. Установление неправильного диагноза из-за небрежного обследования.

Таких случаев оказалось 9.

В апреле 1952 г. гр-н К. был сдавлен буферами вагонов; сразу же был доставлен в больницу; при поступлении сделана следующая лаконичная запись: «На передней брюшной стенке подкожное кровоизлияние, живот слегка напряжен. У больного была рвота...».

Несмотря на то, что в данном случае необходимы были тщательное обследование и наблюдение, дежурный врач, сделав вышеуказанную запись, до утра следующего дня (в течение 15 часов) не подходил к пострадавшему. При утреннем обходе состояние больного было крайне тяжелым, и в 11 часов 45 минут он умер. При судебномедицин- ском вскрытии обнаружены полный поперечный разрыв тонкой кишки, перитонит.

В 4 случаях из-за небрежного отношения к полному и всестороннему обследованию пострадавших хирурги не распознали воспаление легких, осложнившее травму. Всего нам удалось установить причины неправильного диагностирования 117 повреждений.

Таким образом, как видно из приведенных данных, чаще всего диагностические ошибки происходили из-за недостатка времени для обследования (7,5%) и несовершенства средств медицины (7,5%), несколько реже — по неопытности врачей (5,7%); в некоторых случаях неправильный диагноз был обусловлен небрежным обследованием (1,7%).

Изучение причин неправильного диагностирования травм и мер для повышения качества диагностики должно быть осуществлено хирургами в содружестве с судебными медиками.

¹ Ю.П . Эдель . Рефераты 2-й расширенной конференции Киевского отделения Украинского научного общества судебных медиков и криминалистов. Киев, 1956, стр. 5—6.