Определение продолжительности жизни после травмы путем учета количества лейкоцитов в капиллярной сети внутренних органов

Вопрос о продолжительности жизни после травмы, нередко возникающий перед судебно-медицинским экспертом, далеко не всегда может быть решен при вскрытии трупа и даже при тщательных гистологических исследованиях.

В настоящее время определение продолжительности жизни основано главным образом на исследовании проявлений воспалительной реакции в области повреждений. Эта реакция, как известно, зависит не только от времени, прошедшего между травмой и наступлением смерти, но и от характера поврежденных тканей, а также от общей реактивности организма (М.И. Касьянов). При обширных ранениях, сопровождающихся нарушением кровообращения, развитие воспаления может видоизменяться и запаздывать. Кроме того, эксперт всегда имеет в виду, что наряду с прижизненными повреждениями: телу умершего могут быть причинены также и посмертные раны, которые по внешнему виду довольно трудно отличить от прижизненных, если они нанесены сразу после смерти. При экспертизе давности повреждений целесообразно применять несколько способов, которые контролировали бы я пополняла друг друга.

Необходимо отметать, что микроскопическое исследование внутренних органов может представлять в таких случаях немалое значение.

В литературе имеются указания, что количество лейкоцитов, содержащихся во внутренних органах, находится в какой-то зависимости от продолжительности жизни после травмы.

Так, В.Н. Марголин нашел, что в селезенке людей, умерших через 2—27 часов после травмы, количество лейкоцитов меньше, чем в селезенке погибших непосредственно вслед за травмой. К аналогичным выводам пришел и Аллен (А. С. Allen), указывающий, кроме того, что основная масса лейкоцитов в селезенке приходится на долю зозинофилов. Энос, Бейер и Холмс (W. F. Enos, I. C. Beyer and R. H. Holmes) считают, что при моментальной смерти от ранения паренхима селезенки содержит от 10 до 20 зозинофилов в поле зрения (при большом увеличении). При наличии 1—2 зозинофилов можно предполагать агонию длительностью от 30 минут до 5 часов; если же азональный период продолжается дольше 6 часов, то эти клетки исчезают полностью.

С.С. Вайль в руководстве по патологической анатомии боевой травмы попутно отмечает, что в случаях внезапно наступившей смерти во многих органах наблюдается значительное переполнение мелких сосудов лейкоцитами. Он пишет, что «количество лейкоцитов особенно велико, если раненые погибали в первые же минуты или десятки минут; в случаях же смерти через 2—3 часа после ранения число полинуклеаров в сосудах уменьшается»¹. Не приводя фактов, С. С. Вайль, очевидно, распространяет обнаруженное Марголиным изменение количества лейкоцитов в селезенке и на другие внутренние органы (головной мозг, сердце, легкие, печень, почки). B противовес этому Ю. В. Гулькевич, изучая патологическую анатомию острой кровопотери при боевой травме, нашел, что больше всего лейкоцитов во внутренних органах бывает через 2—16 часов после ранения.

Мы в своих исследованиях первоначально имели в виду лишь выяснить, существуют ли вообще какие-либо закономерности в распределении лейкоцитов в кровеносной сети трупа, не беспорядочна ли их локализация и не находится ли она в зависимости от атональных явлений и посмертных изменений. С этой целью были исследованы органы 57 здоровых людей, погибших от случайных причин, из них 36 — от механических повреждений.

Части органов, изъятые при судебно-медицинских исследованиях (кусочки мозга, мозжечка, легких, миокарда, селезенки, печени, почек, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, желудка и кишечника, скелетных мышц и кожи с подкожной клетчаткой), фиксировали формалином и для изготовления обычных препаратов их заключали в целлоидин-парафин. Для элективной окраски зернистых лейкоцитов применяли окраску срезов, полученных на замораживающем микротоме, судан-альфанафтолом по Гольдману. Проверочные опыты показали, что эта окраска дает результаты, аналогичные реакции на оксидазу.

Для объективной оценки содержания зернистых лейкоцитов в капиллярной сети органов подсчитывали .под микроскопом количество их на 1 мм² среза толщиной 8—10 }х. Такой подсчет легко произвести, зная площадь поля зрения микроскопа (определив ее заранее при помощи объектив-микрометра). В легких учитывалась лишь безвоздушная ткань межальвеолярных перегородок, площадь которых измеряли посредством окуляр-микрометра². В почках подсчитывали лейкоциты в капиллярах клубочков и определяли их среднее число, приходившееся на один клубочек. В селезенке, где лейкоциты распределены весьма неравномерно, пришлось ограничиться субъективными критериями, определяя общее содержание; клеток, красившихся судан-альфанафтолом: мало (+) , умеренное количество (++) , много (+++) и очень много0 {+ + + +) .

Контрольные исследования, производившиеся на разных срезах из одного и того же органа, показали, что вероятность ошибки применявшихся способов подсчета лейкоцитов не превышает ± 12—17%. Одновременно выполненные в 21 случае подсчеты содержания лейкоцитов и эритроцитов в капиллярах передних и задних отделов легких и печени дали возможность установить, что, в противоположность красным кровяным тельцам, зернистые лейкоциты не подвергаются посмертному гипостатическому перемещению. Но в крупных сосудах нередко заметна неравномерность оседания форменных элементов крови. Поэтому мы руководствовались в основном данными о распределении лейкоцитов в капиллярной сети.

Общие результаты исследований позволили прийти к выводу, что у здоровых людей при быстро наступающей насильственной смерти на равную площадь гистологических срезов из разных органов и тканей приходится неодинаковое, но для каждого органа достаточно характерное количество белых кровяных телец.

Так, при механической асфиксии на 1 мм² среза из печени капилляры содержали в среднем 75, в миокарде — 9, в коре головного мозга — 2,8, в поджелудочной железе — 8,7, а в легких (учитывая площадь одних лишь межальвеолярных перегородок) — 650 зернистых лейкоцитов. В почках на один клубочек приходилось около 3 лейкоцитов. В селезенке содержание оксидазоположительных клеток, как правило, было весьма значительным, причем располагались они преимущественно вокруг фолликулов и возле трабекул. В остальных органах, за исключением слизистой желудка и кишечника (где не отмечалось какого- либо постоянства и содержание зернистых лейкоцитов, очевидно, зависело главным образом от фазы пищеварения), в капиллярах встречались лишь одиночные белые кровяные тельца.

При отдельных наших наблюдениях содержание зернистых лейкоцитов в органах несколько отклонялось от указанных средних цифр. Это, очевидно, зависело от ряда причин — вида смерти, характера и размера повреждений и других патологических либо физиологических условий. Наш материал не позволил детально анализировать такие колебания, очевидно, требующие специального изучения. Но при быстрой смерти, вне зависимости от ее механизма, они невелики и мало превышают пределы возможных ошибок методики. Иногда встречались более существенные отклонения, но, как правило, они были только в каком-либо одном, реже —двух органах (преимущественно в печени или в легких).

Если же смерть наступала не сразу, а через некоторый срок после травмы, содержание зернистых лейкоцитов почти во всех органах резко отличалось от приведенных выше цифр, принятых нами за норму В большинстве случаев разница была столь значительна, что без труда улавливалась уже при первоначальном просмотре срезов, окрашенных по Гольдману (рис. 1, 2, 3 и 4). Более точные данные, полученные при подсчетах, представлены в таблице.

Рис. 1. А — сравнительно немногочисленные зернистые лейкоциты в капиллярах легких при мгновенной смерти (случай № 5); Б — лейкоциты в легких при смерти через час после травмы (случай № 25). Окраска (как и в остальных снимках) по Гольдману. Увел. 120.

Рис. 2. А — лейкоциты в печени при быстрой смерти (случай № 1); Б — то же при гибели через 2 часа 30 минут после ранения (случай № 29). Увел. 120.

Рис. 3. А — единичные лейкоциты в миокарде при быстрой смерти (случай № 4); Б-увеличе - ние содержани я лейкоцитов через 4 часа после ранения (случай № 30). Увел. 180.

Рис. 4. А — лейкоциты в почечных клубочках при быстрой смерти; Б — то же при смерти через 4 часа после травм ы (случай № 30). Увел. 120.

Содержание зернистых лейкоцитов во внутренних органах людей, погибших в результате механической травмы

Среди приводимых в таблице наблюдений -первые 18 сравнительно мало отличаются друг от друга по содержанию лейкоцитов во -внутренних органах. Некоторые отклонения, о которых говорилось выше, наиболее выражены в случаях № 2 и 8 (печень и миокард) и отчасти в случаях № 1, 9, 11 и 18 (легкие), но причины их неясны. Вторая же половина таблицы (случаи № 19—33) показывает весьма отчетливый лейкоцитоз, отмечавшийся почти во всех органах, когда смерть наступала не раньше чем через 30 минут— 1 час после травмы. Наиболее закономерно это явление при продолжительности жизни дольше одного часа.

В нашей работе мы ограничились наблюдениями, когда между травмой и смертью пострадавших проходил сравнительно небольшой срок. Вполне вероятно, что в дальнейшем, если не присоединяются вторичные инфекционные осложнения, общий лейкоцитоз уменьшается (случай № 34). Но тогда обстоятельства дела обычно ясны и без специальных исследований. Однако эти исследования могут оказаться весьма полезными в таких случаях, как № 36 и 36, когда пострадавшие были найдены мертвыми и тяжесть повреждений позволяла допустить быструю смерть, но высокое содержание лейкоцитов во внутренних органах свидетельствовало о продолжительности жизни не менее одного часа. В случае № 36 следственные органы и до наших исследований подозревали, что пострадавший был убит, а затем брошен под поезд.

Как уже указывалось, лейкоцитоз, возникающий спустя некоторый срок после травмы, проявляется (в разной степени) почти во всех исследованных органах. Исключение представляет селезенка, где изменения также вполне закономерны, но имеют противоположный характер: здесь лейкоцитов было больше всего при быстрой или мгновенной смерти.

Для селезенки здорового человека типично расположение зернистых лейкоцитов (среди которых много эозинофилов) преимущественно по периферии фолликулов (рис. 5, А). Небольшие скопления оксидазопо- ложительных клеток обнаруживались также по ходу трабекул и под капсулой. В остальной пульпе таких клеток было значительно меньше, а внутри фолликулов они почти совсем отсутствовали. Через 1—11 часов после травмы перифолликулярные скопления лейкоцитов исчезали почти полностью и лишь в красной пульпе содержание лейкоцитов оставалось прежним или даже немного повышалось (см. рис. 5, Б). Нередко при ранней смерти наблюдались значительные скопления белых кровяных телец (в основном зернистых) в просветах трабекулярных вен.

Рис. 5. Л — содержание и распределение лейкоцитов в селезенке при мгновенной смерти от разрушения головного мозга (случай № 8); Б — то же при смерти через 4 часа после травмы (случай № 30). Увел. 60.

На основании своих наблюдений мы не можем согласиться с В.Н. Марголиным, считающим (без каких-либо оснований), что при внезапной смерти происходит быстрое накопление лейкоцитов в селезенке. В случаях, когда циркуляция крови прекращалась мгновенно (например, при отрыве селезенки в результате травмы), зернистых лейкоцитов вокруг фолликулов было очень много. Следовательно, они имелись здесь и при жизни. После смертельных повреждений происходит не накопление, а наоборот, выхождение белых кровяных телец из селезенки, что доказывает и наличие их в просвете венозных сосудов.

К сожалению, костный мозг в наших случаях оказался (из-за посмертных изменений) мало пригодным для изучения. Однако изложенные данные позволяют считать, что лейкоцитоз, обнаруживаемый в легких, печени и других органах через небольшой срок после смерти, зависит в основном от перераспределения лейкоцитов в организме. В дальнейшем, конечно, возможно и повышение лейкопоэза. Более детальное обсуждение причин и механизма перераспределительного лейкоцитоза, очевидно, было бы преждевременным. Следует, однако, отметить, что относить его за счет кровопотери нет оснований. Ю.В. Гулькевич наблюдал, что больше всего лейкоцитов бывает во внутренних органах при смерти от острого кровотечения, наступившей в срок от 2 до 16 часов, но в наших случаях такие же явления (и в те же сроки) развивались и после травм, не сопровождавшихся большим кровоизлиянием, например, после повреждений мозга. Наши данные хорошо согласуются с клиническими наблюдениями (В. М. Боровская, Н. В. Куклин), согласно которым в периферической крови раненых уже через 1 1/2 —2 часа возникает выраженный лейкоцитоз (до 22 000—24 000 в 1 мм³ ), причем это происходит не только при тяжелых, но и при легких благополучно заканчивающихся ранениях. Такой лейкоцитоз, как указывает Н.В. Куклин, держится первые 12 часов после ранения с последующим снижением до величин, иногда близких к норме.

Выводы

1. Содержание лейкоцитов во внутренних органах здоровых людей, погибших от насильственной смерти, характеризуется рядом закономерностей, которые нельзя объяснить ни агональными расстройствами кровообращения, ни трупными изменениями.
2. При быстро наступающей смерти на равную площадь гистологических срезов в разных органах и тканях приходится неодинаковое количество белых кровяных телец, но оно для каждого органа достаточно характерно. Наблюдающиеся отклонения от вычисленных средних цифр обычно невелики или отмечаются только в каком-либо одном, редко — в двух органах.
3. Если смерть после тяжелых повреждений наступает не сразу, а спустя 30 минут — 1 час, то содержание зернистых лейкоцитов в капиллярной сети всех внутренних органов резко увеличивается. Исключение представляет селезенка, в которой, наоборот, количество лейкоцитов (особенно возле фолликулов) заметно уменьшается.
4. Распределение лейкоцитов в органах трупа, отображая прижизненные явления, может дать полезные указания при некоторых судебно- медицинских исследованиях.

¹ С. С. Вайль Материалы по патологической анатомии боевой травмы. Киров, 1943, стр. 126.

² Такой способ подсчета лейкоцитов в легочной ткани дает хорошие результаты, но весьма трудоемок. В настоящее время в нашей лаборатории применяется более простая, но достаточно точная методика: определяется число альвеол, имеющихся в поле зрения, и подсчитываются все зернистые лейкоциты, находящиеся в капиллярах перегородок. Затем (после изучения 20—30 полей зрения) вычисляется количество лейкоцитов, приходящееся на 100 альвеол. Эта относительная величина и служит показателем степени лейкоцитоза (М.В. Войно-Ясенецкий).

От ред. См. также критический отзыв о данной статье и ответ автора.