Дефекты оказания медицинской помощи при торакальной травме

Качество оказания медицинской помощи при торакальной травме является главной проблемой практического здравоохранения и современной медицины. От степени её организации зависит результативность и эффективность лечения травмированных пациентов в грудь [1,5,6].

Особую значимость при организации и совершенствовании медицинской помощи пострадавшим при травме груди оказывает клинический аудит историй болезни умерших от последствий торакальной травмы [2,3,4].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В исследовании были включены данные о 181 умершем от торакальной травмы в хирургическом торакальном отделении краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.И. Сергеева за 1992-2007 годы. За этот период времени было пролечено 8662 человека с торакальной травмой. Все умершие случаи были разобраны на клинических конференциях, комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-контрольных комиссиях. Результаты клинико-морфологического аудита умерших пострадавших при торакальной травме представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины смерти при торакальной травме (на 1000 пролеченных пациентов)

Оценка качества медицинской помощи при торакальной травме основывалась на таких медико-социальных критериях: поздняя госпитализация пострадавшего пациента на стационарное лечение, в том числе позднее обращение за медицинской помощью, врачебные ошибки на этапах первичной медико-санитарной помощи; врачебные ошибки в процессе оказания специализированной медицинской помощи; факторы, обусловленные характером травмы или наличием сопутствующей патологии; нарушение стандартов лечения (табл. 1).

Клинико-морфологический аудит проводился на основе сравнения каждого умершего случая с травмой груди с локальными клинико-экономическими стандартами медицинской помощи, разработанными в больнице и утвержденными на уровне территориального фонда обязательного медицинского страхования Хабаровского края.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: За 16 лет в хирургическом торакальном отделении краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.И. Сергеева было пролечено 8662 пострадавших с торакальной травмой с общей летальностью 2,09%.

При анализе летальности в зависимости от периода их оказания оказалось, что в 1992-1995 гг. общая летальность была самой высокой. Это показатель был выше у пострадавших с закрытой и открытой травмой груди (диаграмма 1). Возникшая ситуация с госпитальной летальностью заставила провести тщательное расследование причин смерти с позиции организации оказания медицинской помощи.

Диаграмма 1

Показатели летальности при торакальной травме, в том числе при закрытой и открытой

Проведенный клинико-морфологический аудит умерших от торакальной травмы в 1992-1995 годах позволил выработать ряд организационных мероприятий, позволивших достоверно снизить общую летальность до 1,61% (r = 2,81; p < 0,01) за счет снижения её при закрытой травме груди (r = 2,39; p < 0,05); при открытой травме груди имелась тенденция к снижению (r = 1,58; p > 0,05).

В последующие годы (1996-2007) летальность при закрытой травме груди оставалась практически на одном уровне, однако она была ниже показателя в 1992-1995 гг. (p < 0,05).

Летальность при открытой травме за этот период времени имела тенденцию к росту (t = 1,62) за счет увеличения удельного веса сочетанной травмы (p < 0,01).

Анализ медицинской помощи пациентам с торакальной патологией показал, что ведущими причинами их смерти являются: поздняя госпитализация больных (14,9%) в специализированное отделение; факторы, обусловленные характером травмы, наличием сопутствующей соматической патологии (43,1%); не адекватное лечение пострадавших с торакальной травмой (26,0%); врачебные ошибки (16,0%) диагностического, тактического и технического плана (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Структура причин смерти при торакальной травме

Изучение медико-соцпиоалзьднынхяаяспгеоктсопв иктачаелстивазамцедиияцинской помощи при торакальной травме показало, что есть определенные резервы к снижению госпитальной летальносвтир. аОчниебсвнедыенеыок шслиедбуюкищему:

Во-первых, ранние медицинские действия с момента получения травмы, включающие наряду с традиционными мероприятиями, восстановление адекватного внешнего дыхания (вплоть до использования ИВЛ) и стандартную инфузионную терапилюеченв иеходе транспортировки пациентов в специализированное отделение.

Подобная тактика обусловлена тем, что от раннего начала лечебных мероприятий на первичном этапе оказания медицинской помощи зависит скорость выведения пациента из шока, степень предупреждения синдрома взаимного отягощения повреждений.

Во-вторых, одновременная диагностика всех имеющихся повреждений при поступлении пациентов в специализированный стационар. Важность этого требования исходит из того, что без полной диагностики составить адекватную программу лечения, включающую определение очередности оперативных вмешательств, практически невозможно. Сложность задачи усугубляется еще и тем, что на различных этапах значимость повреждений в дальнейшем развитии травматической может меняться. Полная диагностика всех имеющихся повреждений после поступления пациента в короткие сроки требует специальных навыков и адекватной оценки развития патологического процесса. Главным условием такой диагностики является высокая хирургическая активность, предполагающая использование инструментальных методов - пункций, постановки дренажей и катетеров с визуальным и лабораторным изучением содержимого, эндоскопических и рентген контрастных исследований. Ни в коем случае не следует откладывать решение диагностических сомнений, уповая на динамическое наблюдение за состоянием пациента.

В-третьих, сочетание активного диагностического процесса с неотложным лечением всех угрожающих жизни последствий травмы: остановка наружного или внутреннего кровотечения, устранение острой недостаточности внешнего дыхания различного генеза. Если устранение жизненной угрозы требует экстренного оперативного вмешательства, диагностический процесс необходимо приостановить. В этих случаях следует решать, какие из запланированных диагностических мероприятий могут быть в сокращенном объеме проведены наряду с интенсивной предоперационной подготовкой, а какие следует отложить до завершения операции.

В-четвертых, раннее выполнение отсроченных операций, направленных на устранение развития синдрома взаимного отягощения повреждений. Лучше всего это делать на 3-5-ые сутки после начала травмы, когда еще действуют механизмы срочной компенсации, подкрепленные интенсивной терапией, что создает эффект временной стабилизации функционального состояния. В последующем, эти механизмы уступают место дизадаптации; она формируется постепенно в течение 2-3 недель. В этот период любая хирургическая или иная агрессия сопряжена с высоким риском развития осложнений. Отсроченные операции возможны только при стабилизации гомеостаза. В случае возникновения экстремальных состояний у пациентов с торакальной травмой, которые угрожают жизнеобеспечению организма, срочные операции следует выполнять по жизненным показаниям.

В-пятых, упреждающее лечение функциональных расстройств и осложнений с учетом патогенеза течения травмы.

В-шестых, поэтапное восстановительное хирургическое лечение с одновременным проведением реабилитационных мероприятий.

Полноценное выполнение изложенных принципов предполагает высокий профессионализм медицинского персонала и особую специализацию ЛПУ, лучше всего для этого использовать многопрофильные больницы.

Одним из условий повышения эффективности лечения торакальной травмы является постоянный мониторинг медико-социальных факторов, влияющих на гарантированное качество медицинской помощи, в основе которого лежит стандартизация услуги. Суть этой стандартизации у больных с торакальной травмой лежит в своевременном и качественном хирургическом вмешательстве. Операции у большинства пострадавших с торакальной травмой требуют высокого квалифицированного технического исполнения, надлежащей предоперационной подготовки, достаточной анестезиологической защиты и послеоперационной интенсивной терапии, т.е. рационального обеспечения хирургических операций. Нам удалось добиться некоторого снижения дефектов оказания медицинской помощи при сроках лечения пациентов с торакальной травмой свыше 10 дней (r = 1,46; p > 0,05) с момента их госпитализации в специализированное отделение.

В последние годы организация медицинской помощи при торакальной травме была сведена:

• во-первых, к повышению надежности всех хирургических манипуляций, включая раннее хирургическое вмешательство, тщательное выполнение герметизации дефектов легочной паренхимы, тщательный гемостаз, адекватное дренирование полости;
• во-вторых, к разработке конкретных схем предоперационной подготовки больного, оптимального метода анестезии, современной послеоперационной терапии при качественном мониторинге за всеми показателями, характеризующими функциональное состояние кардиореспираторной системы; в-третьих, к своевременному распознаванию хирургических и гнойно-септических осложнений и активная тактика их лечения.

ВЫВОДЫ

Повышение качества медицинской помощи при торакальной травме по данным изучения дефектов оказания медицинской помощи зависит от следующих причин:

• наличия экономической мотивации медицинского персонала в конечных
• результатах своей деятельности;
• присутствия в лечебных учреждениях экономических стимулов к применению эффективных технологий в диагностике и лечении пациентов с торакальной травмой;
• инициативы администрации ЛПУ, в том числе и структурных подразделений, ведущих специалистов в улучшении качественных показателей деятельности больницы, структурных подразделений в вопросах оказания медицинской помощи травмированным в грудь;
• соответствующего контроля применения при медицинской помощи пострадавших в грудь федеральных или региональных стандартов;
• характера приоритетов в организации медицинской помощи, в основе которых качественная характеристика здоровья пролеченных пострадавших людей;
• изменения парадигмы в деятельности органов здpавоохpанения, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых компаний по контролю качества медицинской помощи, основанных на конечных исходах лечения пострадавших с торакальной травмой.

Значительную помощь в совершенствовании специализированной помощи при торакальной травме могут оказать судебно-медицинские эксперты, которые совместно с клиницистами, будут тщательно изучать танатогенез каждого случая летального исхода при торакальной травме и на основе этого предлагать свое видение причин неблагоприятного исхода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вагнер Е.А. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии / Е.А. Вагнер, В.М. Тавровский.- Пермское кн. изд-во, 1987.- 262 с.
2. Захаров С.О. О методике экспертного анализа неблагоприятных исходов лечения, обусловленных закономерным развитием заболеваний / С.О. Захаров // Медицинское право.- 2008.- № 4.- С. 41-43.
3. Мазин П.В. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи / П.В. Мазин, В.П. Мазин // Медицинское право.- 2005.- № 3.- С. 44-49.
4. Степанов Е.М. Профессиональные и юридические вопросы врачебных ошибок / Е.М. Степанов // Экономика здравоохранения.- 2002.- № 2.- С. 38-39.
5. Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей / И.В. Тимофеев.- СПб.: Северо-запад, 1999.- 656 с.
6. Томилин В.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации / В.В. Томилин, Ю.И. Соседко // Судебно-медицинская экспертиза.- 2000.-№ 1.-С.3-7.