Судебно-медицинская экспертиза трупов грудных детей при скоропостижной смерти от заболеваний органов дыхания

В настоящей работе мы поставили себе задачу изучить, насколько это возможно, скоропостижную смерть детей в грудном возрасте и наметить план проведения экспертизы трупа в этих случаях.

Изучение причин смерти детей в Воронеже показало, что по частоте на первом месте стоят заболевания органов дыхания. К ним мы относили разные виды пневмоний — 78,9% (серозные, катаральные и интерстициальные) и острые бронхиты — 4%.

Необходимо кратко остановиться на особенностях течения пневмоний при скоропостижной смерти детей.

Явления, предшествующие смерти, и клиническая картина заболевания обычно бывают малоспецифичными. Изучение анамнестических сведений о заболевании детей и анализ болезненных явлений, предшествующих смерти, позволили выделить следующие две группы в течении их заболевания.

Первая группа — внезапно умершие. Симптомы заболевания не характерные и разнообразные: повышение температуры, отказ от еды, жажда иногда неоднократный жидкий стул и судорожные подергивания конечностей. В этом случае не выявляется ничего, что позволило бы думать не только о воспалении легких, но и о каком-либо другом тяжелом страдании.

Вторая группа — дети с заболеванием, длящимся от 2 до 10 дней и сопровождающимся выраженной симптоматикой, но не вызывающей опасения за жизнь ребенка. В этих случаях у одних детей наблюдаются подъем температуры, кашель, насморк, у других — понос и рвота, незадолго до смерти — судорожные подергивания конечностей.

В большинстве случаев детям этой группы проводилось соответствующее лечение, однако они умирали.

Частота обращений за медицинской помощью детям в возрасте до одного года составляла 46%. Больше половины из числа детей, родители которых не обращались за медицинской помощью, умерли в первые сутки после того, как болезнь была замечена, остальные умирали в первые два дня.

В большинстве случаев в первые сутки болезни родственники за медицинской помощью или не обращались вообще или число обращений было небольшим и только после двух дней болезни оно значительно возрастало. Поэтому есть основание считать, что клиническое проявление болезни у детей первого года жизни в значительной степени отстает от развития морфологических изменений во внутренних органах и что у них наблюдается известный разрыв между патоморфологии и клиникой. Обычно на секции находят выраженные изменения в органах, тогда как клинические симптомы отсутствуют или же не вызывают опасения у родственников за жизнь ребенка.

Из обращавшихся за медицинской помощью 39,2% детей госпитализированы.

Длительность пребывания в стационарах детей, трупы которых подверглись судебно-медицинской экспертизе, исчислялась в подавляющем числе случаев от нескольких часов до одних суток. Примерно в 1/3 случаев дети доставлялись в атональном состоянии, в больнице они проводили не более часа. Смерть же других детей наступала в первые 6-12 часов после поступления, так как их доставляли в крайне тяжелом, нередко бессознательном состоянии, и все мероприятия, проводимые в больницах, были уже безрезультатны.

Только в трех наблюдениях длительность пребывания в больницах исчислялась 2, 4 и 12 сутками. Хотя клинический диагноз в этих случаях был подтвержден на секции, смерть детей наступила неожиданно для лечащих врачей и может рассматриваться как скоропостижная.

Важным моментом в экспертизе трупов грудных детей является выяснение не только обстоятельств смерти, но и анамнестических сведений о ребенке и о родах. Их надо получать путем тщательного опроса родственников умерших, изучения истории родов, истории развития новорожденного, патронажного листа и амбулаторной карточки детской поликлиники. Все это позволяет выяснить причины заболевания, а не только констатировать его наличие, позволяет изучить патогенез его, т. е., другими словами, проследить динамику заболевания с момента рождения. На развитии новорожденных детей может отрицательно сказаться неблагоприятное течение беременности и родов. Из анамнеза надо попытаться установить также причины, способствовавшие развитию пневмонии: охлаждение, предшествующие заболевания и другие факторы, ослабляющие сопротивляемость и окислительные процессы организма или способствующие возникновению катарального процесса в легких (Л. Д. Штейнберг, 1948; Ю. Ф. Домбровская, 1952; Н.М. Авакян, 1956).

На частоту заболеваний пневмонией оказывают большое влияние бытовые условия жизни.

Тесное, сырое, плохо проветриваемое жилище, если в комнатах вместе с детьми живут взрослые и не соблюдаются элементарные санитарные требования, загрязненность воздуха создают предпосылки к инфицированию грудного ребенка. Об этом наглядно говорят результаты бактериологических исследований внутренних органов трупов.

Изучение нами этих анализов показало, что наиболее часто высеваемой культурой из органов трупов детей, умерших от заболеваний органов дыхания, являются гемолитический стрептококк и гемолитический стафилококк. Палочка Фридлендера и пневмококк по частоте выделения из органов стоят на втором месте. Следовательно, пневмонии у детей первого года жизни чаще вызываются теми микробами, которые постоянно гнездятся в носу и носоглотке или находятся в окружающем воздухе. Именно этим можно объяснить меньшую частоту выделения из органов палочки Фридлендера и пневмококка.

В случаях скоропостижной смерти детей нельзя ограничиваться лишь данными секции (В.И. Прозоровский, 1938; О.Ф. Салтыкова, 1950; М.И. Авдеев, 1955; А.Г. Леонтьев, 1956; Н.М. Авакян, 1956; Н.Д. Гусовская, 1958; Р.Е. Бакшинская, 1958). Морфологические изменения в легких, распознаваемые невооруженным глазом, дают лишь иногда представление об очаговом воспалении легких, но не устанавливают истинного характера болезненного процесса: являются ли эти очаги участками бронхопневмонии или ателектаза. Последние, по данным Н. А. Митяевой (1955), являются основными морфологическими изменениями в легких при скоропостижной смерти детей грудного возраста и устанавливаются только микроскопически.

Нередко же изменения в легких настолько слабо выражены, что по данным секции с определенностью вообще нельзя диагностировать заболевание. Кроме того, бывает важно установить, является ли эта пневмония первичной (как самостоятельное заболевание) или вторичной (осложнением другого заболевания, чаще дизентерии, кори, коклюша), а также отдифференцировать ее от ателектазов. Как показали исследования Н.А. Митяевой (1957), «сочные» ателектазы макроскопически весьма сходны с пневмониями и именно они и принимаются за пневмонию¹. При дифференциальной диагностике «сочных» ателектазов и пневмоний прежде всего необходимо обращать внимание на состояние просвета альвеол, мелких бронхов и бронхиол в измененных участках легких или вблизи них. Рассматривая ателектазы как основной патогенетический момент скоропостижной смерти, Н. А. Митяева (1959) считает, что причину ателектазов нужно искать не только в морфологии, но и в патофизиологии, а спадение бронхов и альвеол как результат ответной рефлекторной реакции на раздражение слизистой оболочки — при катаре верхних дыхательных путей. С этой трактовкой согласны и мы.

Для решения вопроса о причине смерти, кроме данных вскрытия и анамнестических сведений о ребенке, безусловно необходимы также результаты гистологического и бактериологического исследований.

Гистологическое исследование органов намного расширяет представление о патологических процессах, происходящих у ребенка. Изучение легких из трупов детей выясняет, что большинство детей погибает от двусторонней катаральной бронхопневмонии, значительный процент приходится на интерстициальную пневмонию².

На это указывала и Н. А. Митяева (1947), представившая морфо- логическую классификацию пневмоний новорожденных. Мы получили подобные же результаты.

В случаях смерти от интерстициальной пневмонии изолированного ражения межуточной ткани не наблюдается. Воспаление распространяется на бронхи, в перибронхиальную соединительную ткань и в меж- альвеолярные перегородки по ходу сосудов. В альвеолах —выпот белковой жидкости, иногда с небольшой примесью клеточных элементов. Мелкоочаговая серозно-катаральная пневмония сочетается с пери- бронхитом и участками ателектаза легочной ткани. Несмотря на доминирующие изменения в бронхах и альвеолах в виде катарально-десквамативного бронхита и серозного воспаления, межуточная ткань не остается интактной и в этих случаях. Здесь также наблюдаются инфильтраты и отек стромы, свидетельствующие о наличии гемодинамических расстройств, обусловливающих расстройство газообмена.

Бронхит у детей тоже не протекает изолированно, а всегда наблюдается вовлечение в воспалительный процесс и легочной ткани по типу катаральной или интерстициальной пневмонии. Однако в этих случаях все же преобладают явления воспаления в бронхах.

Хотя в настоящее время гистологические исследования нашли довольно широкое применение в судебно-медицинской экспертизе, однако и сейчас нередко эксперты не производят гистологических исследований, несмотря на имеющуюся возможность, а заключение о причине смерти детей от пневмонии дают только на основании данных исследования трупа, что является неправильным. Число ошибок увеличивается, когда на вскрытии находят признаки первичной остановки дыхания.

Важной и неотъемлемой частью судебно-медицинской экспертизы трупов детей грудного возраста являются микробиологические методы исследования трупного материала. Они помогают установить источник инфекции, поставить правильно секционный диагноз и правильно определить причину смерти.

Однако важно не только провести те или иные исследования, но и правильно оценить их результаты. Между тем в ряде случаев результаты гистологического и бактериологического исследования внутренних органов недооцениваются.

• В заключение следует сказать, что, во-первых, для правильной судебно-медицинской оценки причины наступления смерти в каждом конкретном случае проведения экспертизы трупа грудного ребенка нужно обязательно сопоставить данные анамнеза жизни ребенка, поликлинических историй болезни и сведений о течении болезни, полученных от родственников, с данными вскрытия трупа и результатами гистологического и бактериологического исследований.
• Во-вторых, в целях снижения детской смертности необходимо рекомендовать всем судебно-медицинским экспертам своевременно обсуждать на специальных конференциях с участием врачей-педиатров все случаи смерти детей в возрасте до одного года.

¹ Материалы III Всесоюзного совещания судебно-медицинских экспертов и III Всесоюзной конференции научного общества судебных медиков и криминалистов Рига, 1957, стр. 77.

² А. И Туровцев . К вопросу о гистологических исследованиях при скоропостижной смерти детей раннего возраста от воспаления легких. Сборник научных работ Ростовского государственного медицинского института. Кафедра судебной медицины. Ростов-на-Дону, 1959.