Ятрогении: судебно-медицинский и правовой аспект

Медицинскую деятельность осуществляют государственные (муниципальные), объединённые в единую систему здравоохранения учреждения и негосударственные, не имеющие такого объединения. Но те и другие обязаны работать в согласии с законом. Государство и право - социальные инструменты, призванные обеспечивать благополучие человека во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе и в сфере охраны здоровья.

Мысль о том, что нужно доверять совести врача, и Что никакие юридические законы не могут её заменить, также неверна, как и о том, что совесть не может заменить юридические законы потому, что она не у всех имеется [Тихомиров А.В., 1988].

Экспертиза врачебной деятельности одна из самых сложных среди судебно-медицинских экспертиз. Однако, экспертные комиссии не делают выводов о виновности врача, та к как вопросы об ответственности относятся к разряд у юридических и могут быть решены только следователем. «Закон нигде и никогда не возлагал на экспертов обязанности решать вопросы вины и умысла не представлял им этого права» [Вермель И.Г, 1998]. Но неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшим и на течение и исход патологического процесса или такой группой заболеваний или их осложнений, которые носят название ятрогений. Ятрогенная патология превратилась в серьёзную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряжёнными с опасными последствиями для больных [Некачалов В.В., 1998]. Ятрогении — это все те заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий, будь то профилактические, диагностические ил и лечебные. Под ятрогенными заболеваниями понимают патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических ил и профилактических процедур. Обращение к разъяснению этого понятия оказалось необходимым потому, что медицинское право столь активно вторгающееся в наш у жизнь, уже реализовывает себя в виде «медико-страховой классификации ятрогенной патологии» (11), «правовых вопросов судебно-медицинской практики» [Акопов В.И, 1998], экспертизы ятрогенной патологи и в условиях медицинского страхования [Беликов Е.С, 1994], юридической ответственностью медработников за профессиональные правонарушения [Попов В.Л, 1982].

С другой стороны, трудно не согласиться с мнением о том [Некачалов В.В., 1998], что «не может не настораживать наметившаяся тенденция неоправданного расширения понятия «ятрогения» на ситуации, к которым врач нередко никакого прямого отношения не имеет, предлагается относить к ятрогенным последствиям бездействие, бездеятельность врача, неоказание помощи больному, что противоречит смыслу термина «ятрогения» как состоянию, порождаемому врачом, а потому «необходимо чётко разграничивать две основные стороны в понятии ятрогении, две категории — медико-биологическую (патогенетическую) и правовую» [Смольянников А.В., Пермяков Н.К., 1988].

Действительно, понятия перечисленные выше (действие, бездействие) являются сугубо юридическими, возникшими вследствие неосторожных действий врачей, но «преступлением совершённым по неосторожности, признаётся деяние совершённое по легкомыслию ил и небрежности » (ст. 2 6 У К РФ ) ил и причинившее смерть по неосторожности (ст. 109 УК РФ) вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей...» [Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1998]. Смерть по неосторожности может быть причинена как по легкомыслию, когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение, так и по небрежности, когда лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

• Пример 1. При экстракции зуба мальчику 11 лет ввели в качестве обезболивающего средства тримекаин. Возникшее тяжёлое состояние сразу после инъекции лекарства врач расценил, как судорожный припадок и СМП была вызвана поздно. Ребёнок умер от анафилактического шока.
• Пример 2. После операции кесарева сечения у женщины 28 лет появились симптомы «острого живота». При лапаротомии обнаружена марлевая салфетка и некроз кишечной стенки, что вызвало необходимость в формировании противоестественного ануса, а в дальнейшем — восстановление обычного ануса.
• Пример 3. Мужчина, 28 лет, поступил с колото-резаной раной грудной клетки справа. При первичной хирургической обработке рана не была признана проникающей и, как следствие, ножевое ранение лёгкого диагностировано не было. Смерть наступила от геморрагического шока (2,5 литра крови в правой плевральной полости).

Иногда, там, где есть ятрогенное заболевание или «ятрогенное повреждение» и возникает необходимость установления вреда здоровью при оказании медицинской помощи [Калитеевский П.Ф., 1979].

Тем не менее, сколько бы мы не говорили: о ятрогениях, о том, что у врача не было прямого умысла нанести вред здоровью больного, что ятрогении не должны ассоциироваться только с дефектами, ошибками, упущениями, непосредственный вред здоровью, возникший в результате тех ил и иных действий врачей определяется судебно-медицинскими экспертными комиссиями [Некачалов В.В., 1998], что обязывает главного врача известить территориальные правоохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа, если смерть больного наступила в лечебно-профилактическом учреждении при обстоятельствах, указывающих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом своих должностных обязанностей [приказ № 407, 1996].

Оценка ятрогений у клиницистов, морфологов, врачей страховых компаний, судебных медиков может быть различной. Очевидно одно, что нынешняя «крупномасштабная лечебно-диагностическая агрессия» В ряде случаев резко изменяет привычную клинико-анатомическую картину болезни [Некачалов В.В., 1998], а неблагоприятный исход заболевания вызывает жалобы родственников на неправильное лечение, ошибочную диагностику, несвоевременное и неправильное проведение операции, на грубость и невнимательность врачей, что в конечном итоге и приводит к возникновению врачебных дел [УК, 1996, ст. 26].

Вывод о том, что врач при исполнении своих служебных обязанностей совершил врачебную ошибку или его действия носят иной характер (халатность, небрежность, преступное легкомыслие) делают судебно-следственные органы. Вред здоровью, нанесённый медицинским работником при осуществлении своих профессиональных обязанностей может быть умышленным и неосторожным. В отличие от врачебной ошибки обе указанные формы вины при наступлении опасных последствий (каким является и вред, причинённый здоровью) является преступлением [Акопов В.И, 1998]. Не лишне вспомнить, что «наблюдаются случаи, когда манипуляции производятся без соблюдения надлежащих правил и: тогда не только допустима, но и необходима иная квалификация действий врача» [Давыдовский И.В., 1941].

Правосудие подходит к привлечению врачей к уголовной ответственности осторожно и внимательно. Об этом свидетельствует большой процент прекращённых врачебных дел. Судебно-медицинские экспертные комиссии накапливая материал по анализ у врачебных дел, должны щедро делиться «ошибками» врачей по каждом у конкретному разделу медицины. Тщательный анонимный разбор наиболее часто встречающихся ошибо к долже н проводиться на семинарах, сертификационных циклах, беседах на практических занятиях со студентами. В противном случае число повторяющихся ошибок будет увеличиваться, что неминуемо повлечёт за собой и увеличение количества врачебных дел.

Действительно, проблема ятрогений, то есть «болезней, порождённых врачом, является острой, неотложной, принципиальной, теоретической и сугубо практической, высоко ответственной злободневной темой» [Тареев A.M., 1978], правда и то, что термин «ятрогения» не означает виновности [Зильбер А.П, 1995].

Однако, чтобы разобраться во всех коллизиях причинно-следственных связей, возникающих в процессе реализации отношений в сфере охраны здоровья, необходим системный межотраслевой подход, а также и наличие специалистов медико-юридического профиля, способных к профессиональному участию в правовой процедуре, носителей специальных медицинских знаний [Тихомиров А.В., 1988].

Таким образом, время диктует настоятельную необходимость в образовании медико-юридических факультетов при медицинских университетах, ибо государство провозгласило приоритет законных интересов личности, то каждый гражданин должен знать, что не его здоровье существует в интересах здравоохранения, а медицина имеет право на существование ради его здоровья.