Дефекты оказания медицинской помощи, причины их возникновения, влияние на исход и пути устранения в случаях смерти от острой травмы и отравлений в крупных ЛПУ Хабаровского края

Актуальность данного исследования обусловлена тем, что за последние годы в стране в целом и на территории Хабаровского края в частности все выраженнее становится отрицательный демографический баланс. Стабилизация данного процесса возможна в случае создания эффективной программы, способной влиять на механизмы, обеспечивающие рост рождаемости, снижение материнской смертности, а так же снижение уровня смертности трудоспособного населения, находящегося в репродуктивном возрасте. Имеющиеся в стране неблагоприятные социально-экономические условия, а так же сложные психологические настроения среди различных возрастных групп населения, вызванные материальной нестабильностью и социальной незащищенностью, должны регулироваться сложной многоцелевой государственной программой, реализация которой позволила бы снизить патологию в период беременности и в раннем послеродовом периоде, тем самым повлиять на уровень рождаемости. Другим направлением, позволяющим решить проблему возрастающего с годами отрицательного демографического баланса, является программа направленная на снижение смертности взрослого трудоспособного населения.

В последние годы наблюдается устойчивый рост летальных исходов, вызванных последствиям и полученных травм и отравлений. В структуре смертности на долю летальных исходов, явившихся следствием травм и отравлений, приходится 253 случая на 100000 населения. В этой группе летальных исходов значительную часть составляют лица в возрасте 20–50 лет, т.е. в творческом, трудоспособном, репродуктивном возрасте.

Насильственная смерть в результате различных травм и острых отравлений занимает твердую позицию после сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, если заболевания сердечно-сосудистой системы являются прерогативой людей среднего и пожилого возраста, то львиная доля всех травм приходится на молодой и средний возраст.

Как правило, на месте происшествия погибает около одной трети пострадавших, остальные две трети пострадавших умирают в лечебных учреждениях. В подавляющем большинстве случаев от своевременности и качества оказания медицинской помощи зависит последующий исход травмы ил и отравления.

Анализ причин смертности от травм и отравлений показал, что улучшение организации оказания медицинской помощи населению на различных ее этапах может снизить процент летальности в этой категории пострадавших. Управление качеством возможно лишь при изучении всех звеньев процесса оказания медицинской помощи и выявления его слабых мест, влияние на которые позволит поднять эффективность лечения. Качество само по себе — это совокупность характеристик объекта способных удовлетворить существующие потребности потребителя. Применительно к медицинской сфере объектом качества является медицинская помощь, которая обладает следующими характеристиками: выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи в полном объеме, согласно стандарта МЭС или КСГ, своевременное направление в стационар, правильная транспортировка больного, адекватное ведение документации, обоснованность госпитализации и выписки больного, своевременное распознавание основного заболевания, его осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний, адекватно выбранный, своевременно и правильно примененный метод диагностики, консервативного и оперативного лечения, своевременное и правильное формулирование клинического диагноза. Потребителем медицинских услуг является нуждающийся в медицинской помощи человек, который рассчитывает на ее правильность, своевременность и полноценность со стороны медицинского персонала.

Отсутствие работ, позволяющих проследить адекватность оказания медицинской помощи на различных этапах эвакуации и внутри этих этапов, выявить возможные ошибки и дефекты оказания лечебной помощи, причины их возникновения, а так же пути их устранения послужил о поводом для проведения данного исследования. На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации по улучшению организации оказания медицинской помощи больным с травмам и и отравлениям и на стационарном этапе в ЛПУ Хабаровского края.

При изучении показателей естественного движения населения Хабаровского края в период за 1996–2000 года оказалось, что средние показатели рождаемости по краю на 1000 человек составили 8,3%, а показатели смертности составили 12,8. Таким образом, показатель смертности превысил показатель рождаемости на 4,5%. В 1991–1995 годах эти показатели соответственно составили: 10,5%, 11,7% и 1,2%. Уровень смертности за 1996-2000 годы вырос почти в 4 раза относительно показателей предыдущих пят и лет.

На долю несчастных случаев, отравлений и травм в структуре смертности за 1996 - 2000 годы приходится 25 3 на 100000 населения (второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, 672 на 100000 населения). Смертельные исходы от несчастных случаев, отравлений и травм в 1991–1995 года в среднем составили 24 6 случаев на 100000 населения. Таким образом отмечен незначительный рост смертности в данной категории пострадавших.

Нами проведено исследование архивного материала (историй болезни и протоколов судебно-медицинских исследований трупов), отражающего лечебно-диагностический процесс в крупных ЛПУ г. Хабаровска. Анализу подвергнуто 25 случаев летального исхода от травм и отравлений. Нам и была составлена карта учета основных звеньев процесса оказания медицинской помощи в стационаре, которая включала в себя следующие показатели: время прошедшее с момента травмы (отравления) до госпитализации, длительность пребывания в стационаре, длительность пребывания в приемном покое , время прошедшее с момента поступления и первого осмотра специалиста, продолжительность диагностического периода до установки клинического диагноза, тяжесть состояния и наличие алкогольного (наркотического ) опьянения, время суток и календарный день поступления в стационар (день, ночь, праздничные и выходные дни), возраст больного, показанность проведенного диагностического или лечебного метода, правильность его выполнения и влияние на исход, полнота диагностического обследования (анализы, инструментальные методы, консультации), расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, фоновому и сопутствующим заболеваниям, индивидуальные особенности больного (недооценка данных анамнеза, атипичное течение заболевания).

В процессе исследования карт стационарных больных и результатов судебно-медицинского исследования трупов установлено, что процент летальных исходов у мужчин в четыре раза выше летального исхода женщин, и составляет, соответственно 79% и 21%. При этом умершие в возрасте от 20 до 60 лет составляют 62,5%, старше 60 лет 33,3%, а младше 20 лет — 4,2%. При проведении данного анализа выявлено, что объективные причины возникновения дефектов составили 68%, субъективные же причины был и отмечены в 42 % случаев. Отсутствие каких-либо предварительных сведений о психическом статусе больных выявлено в 9,6%, причины летальных исходов в результате тяжести травмы и кратковременного пребывания в стационаре составили 25,8%, дефекты диагностики составил и 28,8%, дефекты лечения выявлены в 32 % случаев, в 39,2% случаев дефектов не обнаружено. Дефекты диагностики распределились следующим образом: не диагностированное повреждение при проведении оперативного лечения — 44,4% ; не диагностирование основного заболевания и не проведение необходимого инструментального метода диагностики — 33,3% ; неблагоприятные последствия проведения диагностических мероприятий — 11,1%, не диагностированный сочетанный характер травмы — 11,1%.

Причинами возникновения указанных дефектов явились: общее тяжелое состояние, неправильно выбранный объем оперативного вмешательства, локализация патологического процесса в смежных анатомических областях, отсутствие динамического наблюдения за больным, недооценка клинической картины и результатов лабораторных исследований, невнимательное отношение к больному, недооценка тяжести состояния. Другую группу дефектов составили дефекты лечения, которые распределились следующим образом: недооценка фоновых заболеваний и в связи с этим назначение не адекватного лечения — 60%; несвоевременное назначение лекарственных средств — 20%; не проведение показанного оперативного лечения — 10%; ошибки при проведении показанных оперативных вмешательств — 10%. Причинам и возникновения дефектов лечения явились: невнимательное отношение к больному, недооценка объективных данных, низкая квалификация врача, отсутствие необходимых лекарственных препаратов, недооценка клинической картины заболевания ил и травмы.

Таким образом, в дефектах диагностики преобладали дефекты связанные с не диагностированием повреждений при проведении оперативного лечения, второе место занял и дефекты связанные с не диагностированием основного заболевания и не проведением показанных диагностических методов обследования больного. В дефектах оказания лечебной помощи ведущими оказались дефекты связанные с недооценкой фоновых заболеваний и в связи с этим назначение неадекватного лечения. На другой позиции оказались дефекты связанные с несвоевременным назначением лекарственных препаратов. Ведущим и причинам и вызвавшим и возникновение дефектов диагностик и и лечения стал и такие, как отсутствие динамического наблюдения за больным, не правильно выбранный объем оперативного вмешательства, невнимательное отношение к больному и недооценка клинической картины травмы и сопутствующей патологии.

Результаты исследования показали, что ведущими причинам и возникновения дефектов на стационарном этапе оказания медицинской помощи являются не объективные трудности, а явления субъективного характера, связанные с личностно-психологическими качествами медицинского работника — его чуткостью, способностью к самосовершенствованию и квалификацией. В результате этого не отражается адекватно характер динамического наблюдения за больным, отсутствует контроль за проведением назначенного лечения. Недостаточный уровень профессиональной подготовки приводит к ошибкам при проведении оперативных вмешательств; не умению формулировать правильный клинический диагноз; недооценке сопутствующей и фоновой патологии; отсутствию индивидуального подхода к пациенту (шаблонность) при назначении лечения и выборе анестезиологического пособия; незнанию возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения; несоблюдению регламентированной системы диагностики и лечения.

Данные исследования позволили сделать ряд организационных выводов.

1. Наблюдается рост смертности и снижение уровня рождаемости в Хабаровском крае за период с 1996 по 2000 годы.
2. Смертельные исходы от несчастных случаев, отравлений и травм уверенно занимают второе место в структуре смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3. Снижение уровня смертности данной категории больных возможно при повышении качества организации медицинской помощи на стационарном этапе в ЛПУ г. Хабаровска.
4. Управление качеством оказания медицинской помощи возможно при четком определении структуры лечебно-диагностического процесса на стационарном этапе.
5. Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи носят преимущественно объективный характер, причины же возникновения дефектов являются в основном субъективными — личностно-психологическими.
6. Устранение субъективных причин среди медицинского персонала можно достигнуть путем четкой организации оказания медицинской помощи, действенного контроля со стороны администрации больниц, самосовершенствования личных качеств и профессионализма медицинских работников.