Методические подходы к обследованию потерпевших после насильственных аногенитальных контактов

Необходимость обследования потерпевших после насильственных действий сексуального характера диктуется ст. 132 УК РФ (1996) и связана в основном с аногенитальными сексуальными контактами. Осмотр потерпевших судмедэкспертом предполагает знание болезней аноректального комплекса (син. - аноректальные дисфункции), который включает в себя: аноректальные зуд, прокталгию, анальную трещину, анальную инконтиненцию, энкопрез [1, 4, 6].

Анальный зуд — идиопатический (без установленной причины) и вторичный, связан с длительным раздражением аноректальной области подтеканием содержимого прямой кишки вследствие слабости наружного сфинктера, мацерации кожи при колитах, потливости, грубой одежде, а также с воспалительными заболеваниями после сексуальных контактов per rectum.

Прокталгия (боль в области ануса) может быть идиопатическая и вторичная (запоры, грубое механическое воздействие на задний проход при медицинских манипуляциях, при насильственных сексуальных действиях).

Анальная трещина бывает идиопатической и вторичной (хронические запоры, урологическая инфекция, травмы, неспецифические воспалительные заболевания — анит, проктит, криптит, колит, геморрой). Свежая трещина линейной ил и треугольной формы длиной до 2,0 см, глубиной до 0,1-0,2 см с ровными гладкими краями, позже появляются грануляции с фибринозным налётом, а при длительном течении по краям повреждения разрастается соединительная ткань, трофические изменения которой приводят к образованию анальных бугорков.

Анальная инконтиненция (недостаточность сфинктера заднего прохода ) в 75% возникает после травмы, как правило, при повреждениях или перерастяжении мышечной ткани и слизистой оболочки наружного сфинктера, а также при воспалительных заболеваниях аноректальной области различного генеза, снижающих чувствительность рецепторной зоны и усиливающих моторик у прямой кишки.

Энкопрез (недержание кала) определяется неспособностью контролировать опорожнение rectum, возникает после травм сфинктера, в том числе и сексуальных, высокого иссечения свищей, и может быть при болезни раздражённой кишки, диабете, опухолях.

При подозрении на анальную пенетрацию осмотр аноректальной области должен быть произведён обязательно, что требует от судебного медика не только знаний, но и высокой профессиональной культуры и тонкой наблюдательности. В связи с этим соблюдение определённого алгоритма обследования позволяет избежать ошибок при оценке обнаруженных изменений.

Осмотр промежности проводится в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле при достаточном освещении.

Руки эксперта, хоть и в перчатках, но должны быть тёплыми, чтобы не спровоцировать напряжение мышц ануса и брюшной стенки [2,3].

Анальный рефлекс проявляется видимым сокращением поверхностной части наружного жома в ответ на тактильное или болевое раздражение кожи перианальной области. В обычных условиях оба рефлекса (кожно-мышечный и собственно мышечный ) возникают синхронно, но при травмах, поражениях нервной системы они диссоциированы во времени, ослаблены или отсутствуют. Обычная реакция: наружный жом тонически сокращается, задний проход втягивается [5].

Сфинктерометрия производится при наличии сфинктерометра для измерения силы наружного жома (сфинктерометр Аминева). Для здоровых взрослых мужчин тонус 600г, волевое усилие 300г. Существует параллелизм между анальным рефлексом, тонусом сфинктера и максимальным его сокращением, снижение рефлекса сопровождается уменьшением силы сокращения сфинктера и его тонуса [3].

Судебно-медицинский эксперт описывает особенности аноректального кольца. Состояние же прямой кишки, если в этом возникает необходимость, изучается с врачом-проктологом в специализированном отделении, т.к. для этого требуется специальный инструментарий (аноскоп, ректоскоп ) и подготовка исследуемого, навыки владения инструментальными методами.

Дифференциальная диагностика между анальной пенетрацией при насильственном (в том числе и гомосексуальном) контакте и аноректальными дисфункциями трудна. Это видно из представленной таблицы.

Дифференциальная диагностика анальной пенетрации и аноректальных дисфункций

Таблица 1

Таким образом, лишь венерические заболевания (например, твёрдый шанкр в области заднего прохода) могут свидетельствовать об аногенитальных контактах. О насильственном характере последних можно говорить лишь сообразуясь с материалам и дела.

Следует заметить, что почти во всех случаях аноректальных дисфункций проктологи говорят об идиопатической, невыясненной или неустановленной причине их возникновения. Возможно предположить, что пусковым механизмом аноректальных дисфункций неустановленной этиологи и могли быть аногенитальные контакты (в том числе и насильственные гомосексуальные), в ряде случаев носящие длительный характе р и приводящие к срыву адаптационных механизмов наружного жома.

Литература:

1. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И. Сексология и андрология. - Киев: Абрис, 1997.
2. Гуртовая СВ. Сборник научных статей по судебной биологии под ред. Гуртовой СВ., Курджиевой О.В., Дунаева A.M. и др. — М. — 1999.
3. Дмитриева О.А., Тылецкая Л.Н., Морозова Ю.А. О причинах необнаружения спермы при судебно-биологическом исследовании // Избранные вопросы судмедэкспертизы, вып 4. — Хабаровск. - 2001. - С. 75-77.
4. Критерии по проведению судебно-медицинской экспертизы лиц мужского пола при половых преступлениях и по гражданским делам. Под ред. Томилина В.В., Панфиленко О.А. — М., 1999.
5. Кролик Б.Я. Вопросы сексопатологии мужчин в судебно-медицинском аспекте // Второй Всероссийский съезд судебных медиков: Тезисы докладов. — Иркутск-Москва. — 1987. — С. 64-65
6. Перепечина И.О. ДНК в вопросах и ответах. Об исследовании ДНК в судебной медицине и криминалистике. — М. — 1999.