К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний

При закрытой травме живота кровоизлияния могут обнаруживаться не только в брюшной полости, но и в брыжейке тонкой и толстой кишки и в забрюшинном пространстве. Частота каждого из этих повреждений не одинакова и колеблется, по данным разных авторов в переделах 7-70 %. Так по данным А.А. Матышева, травма брыжейки отмечалась при ударах в 26 % случаев, а при переездах тела колесами автомобиля в 27 %. Указанные повреждения встречаются преимущественно при автотранспортных происшествиях, при падении с высоты и реже при сдавлении тела. Возникновение забрюшинных гематом, по данным Г.Л. Александрович, чаще всего связанно с тяжелой травмой (41 %), полученной в результате автомобильной, железнодорожной катастроф и в результате падения с большой высоты, где значительная сила инерции при большой скорости имеет немаловажное значение. На втором месте стоят травмы, полученные в быту (27,5 %), почти столько же приходится на производственную травму (27 %); прочие причины составили 2 %. С ростом частоты проникающих ранений живота наметился другой отсчет данного вида повреждений.

Наиболее изучены забрюшинные гематомы. Повреждениям брыжейки и ее сосудов как источнику забрюшинных гематом уделяется меньше внимания. В развитии этих повреждений ведущая роль принадлежит травме стенок сосудов разного калибра, которые определяют локализацию и объем кровоизлияний в различные отделы брюшной полости и забрюшинного пространства. Меньшее значение имеют повреждения листков брыжейки, в образовании которых большое значение имеют сотрясения органов брюшной полости.

По данным ГУЗ «Бюро СМЭ» Хабаровского края, за период с 2003 по 2005 год среди погибших в результате сочетанной тупой травмы, частота забрюшинных гематом составила 14 %. Кровоизлияния в брыжейку тонкого и толстого кишечника выявлены в 3 % случаев.

Эти данные в целом совпадают с данными разных авторов.

Что касается анатомических предпосылок для возникновения забрюшинных гематом, то их источником могут быть повреждения как внутренних органов (почки), так и костей скелета (позвоночный столб, кости таза). На наш взгляд, в особую группу забрюшинных гематом следует выделить так называемые первичные гематомы, в механизме возникновения которых основная роль принадлежит повреждению многочисленных венозных сплетений забрюшинного пространства. Эти сплетения вмещают значительные количества крови, намного превышающей ее объем в артериальной системе. Повреждения этих сплетений столь значительны, а по объему настолько велики, что их можно сравнить с кровоизлияниями в брюшную и плевральную полости (Г.Л.Александрович). Из наиболее известных классификаций забрюшинных кровоизлияний наиболее предпочтительной для судебно-медицинской практики нам представляется следующая:

• а) тазовые — при повреждении таза или его органов;
• б) позвоночные — при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки;
• в) почечные — при повреждении почек или околопочечной клетчатки;
• г) забрюшинные — при повреждении органов живота.

По данным клинической литературы, при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку на первый план выступают явления шока, отмечающиеся в 68,7-84,2 %. Наиболее часто явления шока встречаются при тазовых (84,2 %) возникающих вследствие повреждений органов живота (77,2 %), при почечных и позвоночных за- брюшинных гематом (шок встречается с одинаковой частотой в половине случаев).

Развитие шока при травматических забрюшинных гематомах легко объяснить, если учесть быстроту распространения крови по забрюшинному пространству, имеющему богатую нервно-сосудистую сеть. Наличие большого рецепторного поля обусловливает появление патологических рефлексов и болевой импульсации, что ведет к развитию шока. Тут возможны рефлексы с самих сосудов на сосудистодвигательный центр, с нервов на солнечное и крестцово-подвздошное сплетения, непосредственное сдавление гематомой этих сплетений, нарушение межсосудистых рефлексов, в результате чего изменяется перераспределение крови во внутренних органах живота. Нельзя не учитывать фактор прямого воздействия травмы и кровопотери. Особенности течения шока при забрюшинных гематомах позволили Matis (1960) высказать мнение о существовании особого «ретроперитонеального» шока, протекающего на фоне кровоизлияния в забрюшинное пространство.

Анализируя клиническую и судебно-медицинскую литературу по данному вопросу, мы пришли к выводу, что до настоящего момента не существует четкой классификации забрюшинных гематом, которая бы учитывала специфику исследования трупа, локализацию, объем и характер указанных кровоизлияний. Изучив имеющиеся в литературе классификации забрюшинных кровоизлияний, мы предлагаем классифицировать забрюшинные гематомы следующим образом:

1. По механизму возникновения.

2. По анатомической предпосылке:

• - первичные (забрюшинные гематомы при повреждении сосудистых сплетений забрюшинного пространства);
• - вторичные (как проявления повреждений органа или костного образования).

3. По локализации:

• - тазовые (при повреждении таза или его органов);
• - позвоночные (при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки);
• - почечные (при повреждении почек или околопочечной клетчатки);
• - забрюшинные (при повреждении органов живота).

4. По объему кровоизлияния:

• - 0,4-0,5 л (половина таза, от передней поверхности крестца до мочевого пузыря или в пределах околопочечной клетчатки);
• - 0,8-1,5 л (от L5 до L2 или весь малый таз до уровня L3 - L4 или полость малого таза вдоль поясничных позвонков и латеральных каналов);
• - 2-3 л (до L2 и Th 12 или полость малого таза, клетчатка до уровня почек и предбрюшинная клетчатка до пупка или гематома таза, предбрюшинного и забрюшинного пространства).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, мы считаем, что определение выявленных при исследовании забрюшинных кровоизлияний с учетом представленных нами критериев позволит наиболее полно и четко определить все параметры данных гематом. Полнота определения, в конечном итоге, будет способствовать более точной оценке степени тяжести данного повреждения и связи с непосредственной причиной смерти.