Судебно-медицинское обоснование понятия «боль»

Понятие «особая жестокость» предусматривается в статьях 105, 111, 117, 131 УК РФ, что проявляется прежде всего в мучительном способе лишения жизни потерпевшего, с применением пытки, истязания, с причинением потерпевшему особых страданий. Жестокость – понятие правовое и находится в компетенции суда и следствия. Судебно-медицинский эксперт дает по положениям закона заключение о причинении особых физических страданий. Под пыткой понимается не любые деяния, а только те, при которых какому-либо лицу умышленно причиняется сильная боль или страдание. На разрешение судебно-медицинского эксперта обычно ставятся вопросы о возможности причинения сильной (особенной) боли, развития шоковой реакции на боль и др.

В судебной медицине выделяют признаки причинения сильной (особенной боли):

• локализация повреждений в зоне повышенной иннервации (лицо, шея, кончики пальцев, зона половых органов и заднепроходного отверстия);

• особый способ нанесения повреждений с применением специальных средств (сечение розгами, прижигание, выкручивание и др.);

• многократность причинения повреждений (уколы, щипание) (Громов А.П., Науменко В.Г.,1977; Попов Н.В., 1938).

Боль - сложный комплекс физиологических и психологических реакций, зависящих от чувствительности и состояния духа человека в конкретный момент, привычек, воспитания, культуры. Такие признаки боли, как сенсорное качество (острая, тупая), интенсивность, локализация, эмоциональные, вегетативные и моторные проявления, легли в основу классификаций.

Неоднозначность понятия "боль" и многообразие проявлений боли по-разному оценивают врачи и психологи, различая первичную и вторичную, острую и хроническую, висцеральную (жгучая, колющая, тупая), физическую и психологенную боль.

Целесообразно выделить два фактора боли – физический (физиологический) и психологический. Боль, как физиологическая реакция, в свою очередь, проходит ряд этапов: импульсация с рецепторов, реакция центральных структур мозга и афферентные механизмы боли в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций, которые влияют на все жизненно важные и вспомогательные функции организма. В таком делении боли есть определенная условность, заключающаяся в том, что основой психологического фактора боли является психогенная катехоламинемия.

Физическую (физиологическую) боль разделяют на три группы:

• боль от внешних воздействий. Ее локализация - кожа и слизистые оболочки. При этом сохраняется полость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощущения;
• боль, вызванная внутренними патологическими процессами. В возникновении такой боли кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения или отраженной боли, сохраняются функции механизмов, модулирующих боль, и проведение по афферентным волокнам;
• боль в результате повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, каузалгия, фантомная боль).

Психогенная боль обусловлена, главным образом, психологическими или социальными факторами (эмоциональное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру (Кассиль Г.К., 1975; Лиманский Ю.П., 1986; Sternbach R., 1978; Melzach P., 1981).

Определяющими считались два взгляда на рецепцию боли: наличие специфических болевых рецепторов и восприятие боли любыми рецепторами, когда раздражающий стимул достигает определенной величины. Болевые импульсы воспринимаются и передаются терминалями сенсорных волокон типа А-8, при этом болевые рецепторы являются претерминальными участками этих волокон (Хаютин В.М., 1980).

Принято считать, что существуют две системы передачи болевых (ноцицептивных) импульсов. Филогенетически более молодая система, действующая через волокна А-5 (тонкие миелинизированные), немедленно дает информацию о характере и локализации повреждения (локальная, быстрая или эпикрическая боль). Эту систему называют первичной и экстероцептивной, так как она реагирует, главным образом, на внешние раздражители. Именно эта система интересна для оценки болевых ощущений при механических повреждений.

Другая система, эволюционно более древняя и универсальная, действует замедленно через С-волокна (немиелинизированные) и передает тупую диффузную, длительно проводящуюся (протопатическую) боль. Ее называют интерорецептивной, поскольку она сигнализирует преимущественно о патологических процессах в тканях и органах (Зильбер А.П., 1984).

Многообразие характера боли зависит от многих факторов. Локализованная острая эпикрическая боль передается по лемнисковой афферентной системе через задние столбы спинного мозга и спиноцервикальный тракт в зрительный бугор, откуда проецируется преимущественно в первую соматосенсорную зону коры. Диффузная длительная протопатическая боль связана с экстралемнисковой системой и передается в ретикулярную формацию, где проецируется во вторую соматосенсорную зону коры.

Предложена одна из гипотез о боли как многокомпонентной реакции организма: боль, развиваясь по одной или нескольким программам "болевого поведения", проявляется в зависимости от качества, интенсивности, пространственных и временных параметров ноцицептивных стимулов, а также от индивидуальных особенностей ЦНС, либо как неприятное сенсорное ощущение, либо как эмоциональный ответ или мотивационное состояние. (Лиманский Ю.П., 1986).

Одно из самых удачных научных определений боли принадлежит П.К.Анохину, который квалифицировал боль как "своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением".

Заслуживает внимания гипотеза, предложенная Г.Лабори (1970) о причинах возникновения и формирования зубной боли при сверхпороговом раздражении тканей зуба. При этом болевое воздействие на зуб вызывает кратковременное обратимое ухудшение кровоснабжения локального участка мозга. По этой гипотезе, серотонин, высвобождающийся из лизосом при нарушении целости их мембран от сверхсильного раздражения, оказывает прямое алгогенное действие и сенсибилизирует нервные окончания к другим алгогенным веществам. Можно предположить, что формирование зубной боли при участии серотонина осуществляется по такой схеме: сверхпороговое раздражение тканей зуба — возникновение нервного импульса - высвобождение серотонина - спазм сосудов мозга - церебральная гипоксия - боль (Кабилов Н.М., 1972).

R.Melzach и R.Wall (1965) сообщили о новой теории боли и аналгезии, в настоящее время принятой с некоторыми оговорками большинством специалистов. Это теория контролируемых ворот (gate control theory), или входного контроллинге (control), согласно которой болевой сигнал, вошедший в определенные зоны спинного мозга (желатиновая субстанция в задних рогах), не пропускается дальше, если одновременно на вход поступают не болевые сигналы из другого места, закрывающие вход для болевых импульсов. На физиологическом уровне эта теория показывает, в частности, как эмоции могут влиять на переживание боли. Ноцицептивная информация может ингибироваться при передаче с периферических нервных волокон на нервные волокна спинного мозга. При частично или полностью закрытых воротах в мозг приходит меньше информации или она не поступает совсем. Периферические процессы (например, при трении поврежденной части тела) и центральные процессы (например, при повышенном уровне страха) влияют на передачу болевой информации и обусловливать уменьшение или усиление боли эффект при переживании боли. Теория боли и аналгезии свидетельствует о том, что входной контроль существует не только в спинном мозге, но и в более высоких отделах. В частности, клетки серого вещества мозга имеют значительную рецепторную зону и сложную проекцию. Интенсивная стимуляция указанных зон приводит к перпепции боли в ЦНС, одновременно стимулирует тормозящие волокна в стволе мозга, которые блокируют болевые импульсы из других участков (Зильбер А.П., 1984).

Для научного и практического изучения механизмов формирования боли большое значение имело открытие в 1974-1975 гг. опиатных рецепторов и медиаторов, реагирующих с рецепторами в различных отделах мозга. Нейромедиаторы (мет- и лейэнкефалины, эндорфины), так называемые опиоидные пептиды, реагирующие с опиатными рецепторами, подавляют боль, вегетативные и эмоциональные реакции. Это открытие позволило получить более четкое представление о механизмах аутоалгезии при болевом синдроме и развитии абстиненции при наркоманиях (Грицук С.Ф.,1998).

Передача боли осуществляется через главный болевой центр организма - зрительный бугор, в котором перекрещиваются все виды болевой чувствительности — эпикрической и протопатической. Особенность болевой реакции обусловлена взаимосвязью с основными гормональными субстанциями мозга. Болевой импульс, попадая в таламус и гипоталамус, распространяется на ретикулярную формацию и кору, а также зону гипофиза, формирующего гипофизарно-адреналовые реакции (гипергликемия, олигурия, гиперкалиемия, накопление лактата, увеличение концентрации фибриногена и др.). Болевая импульсация, обусловливающая выброс эндогенных пептидов, оказывает прямое воздействие на гипофиз, стимулируя эндокринный ответ.

Исследование, проведенное специалистами Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS) и опубликованное в официальном медицинском журнале этой организации, доказало, что женщины чувствуют боль сильнее, чем мужчины. У женщин обнаруживается большее количество нервных рецепторов, которые просто обрекают их на то, чтобы переживать болезненные ощущения сильнее мужчин. Так, у женщин на квадратный сантиметр кожи лица приходится в среднем 34 нервных окончания, в то время как у мужчин их вдвое меньше — в среднем 17. В основе женской "утонченности" лежит реальное чувство боли - более низкий физиологический болевой порог, при преодолении которого боль становится просто нестерпимой.

Нужно заметить, что не только пол может влиять на излишнюю подверженность человека болевым ощущениям (гиперчувствительности), свою роль могут играть национальность, цвет волос и кожи и даже цвет радужки глаз. Доказано, что афроамериканцы более чувствительны к боли, чем представители европеоидной расы.

Решение вопроса о болевых ощущениях, особенной боли следует проводить с учетом как морофологических, так и патофизиологический параметров повреждений. Судебно-медицинский эксперт не обладает достаточной подготовкой для компетентной оценки уровня болевых ощущений (силы боли). Для квалифицированного решения вопроса о причинении особых физических страданий, сильной боли целесообразно решение данного вопроса проводить в рамках комиссии с привлечением специалиста соответствующего профиля (анестезиолога, патофизиолога).