Скоропостижная смерть от гипертонической болезни (клинико-анатомическая характеристика)

Опыт работы по изучению скоропостижной смерти убеждает нас в том, что в борьбе с этим злом необходимо знание особенностей клиники, морфологии и танатогенеза отдельных нозологических форм.

Для получения этих данных мы предложили метод сравнительного изучения, т. е. сопоставления клиники и патологической анатомии в случаях скоропостижной и нескоропостижной смерти при одной и той же нозологической форме. Более подробно вопросы о методологии изучения скоропостижной смерти изложены в работе В.И. Прозоровского и Л.И. Громова «Методы и пути изучения скоропостижной смерти» и в работе Л.И. Громова и Е.А. Савиной «Опыт изучения скоропостижной смерти».

Настоящая работа посвящена изучению скоропостижной смерти от гипертонической болезни в указанном аспекте.

Всего было исследовано 66 случаев гипертонической болезни, окончившихся скоропостижной смертью. Контролем служило 30 наблюдений нескоропостижной смерти от гипертонической болезни. Для микроскопического исследования брали кусочки из мозга, желез внутренней секреции и внутренних органов. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином и суданом. Из специальных методик для исследования глии применяли окраску по Кахалу и Ортегу, для нервных клеток — по Нисслю. Клинические данные изучали по амбулаторным картам. Анализ карт показал, что у больных, умерших скоропостижно, гипертоническая болезнь была диагностирована в 40 случаях. В 11 наблюдениях диагноз поставлен не был, 15 больных не состояли на учете в районных поликлиниках, хотя по данным вскрытия и гистологического исследования у них была установлена гипертоническая болезнь. Возраст больных колебался от 29 до 70 лет.

По клиническому течению заболевания у всех скоропостижно скончавшихся можно было разделить гипертонию на три формы: мозговую (14 человек), сердечную (8 человек), сердечно-мозговую (18 человек). Почечная форма отсутствовала. Следует отметить, что почечная форма гипертонической болезни обычно не заканчивается скоропостижной смертью. В контрольной группе было 7 случаев почечной формы. Изучая клиническую картину заболевания, мы могли констатировать, что у 18 больных клиническое течение характеризовалось яркими проявлениями — частые обращения к врачу, освобождение от работы на длительный срок, многократные кризы, нередко высокие цифры кровяного давления (от 190/100 до 260/160 мм ртутного столба).

У 22 больных проявления болезни были стертыми. В отличие от предыдущей группы клинические симптомы не выступали так рельефно: к врачу больные обращались реже, в стационарах не лечились, субъективных жалоб было меньше.

Сопоставление клинической картины заболевания с отдельными формами гипертонической болезни показало, что в случаях с яркой клинической картиной преобладала кардио-церебральная форма (10 человек) и кардиальная форма. В случаях со стертым клиническим течением преобладала мозговая форма.

Чтобы в какой-то мере оценить состояние больных перед смертью, мы сопоставляли дату последнего обращения в поликлинику и дату смерти. Большинство больных обращалось по поводу обострения гипертонической болезни за несколько месяцев, и только у 6 больных ухудшение состояния отмечалось в последний месяц.

Таким образом, анализ амбулаторных карт наглядно показал, что для большинства наблюдений скоропостижной смерти характерно быстрое, внезапное развитие тяжелых осложнений. В случаях же нескоропостижной смерти от гипертонической болезни течение заболевания характеризовалось более постепенным развитием того или другого осложнения.

Клиническая картина и морфологические изменения наиболее выражены в кардио-церебральной форме с длительностью заболевания от 5 до 12 лет. В кардио-церебральной форме изменения мелких сосудов, свойственные гипертонической болезни, отмечались во многих внутренних органах (почка, сердце, мозг, селезенка, железы внутренней секреции), но распространенность поражений варьировала. Ведущим процессом был гиалиноз мелких артерий и артериол, тогда как плазматическое пропитывание встречалось значительно реже. Интересно отметить, что почти в половине случаев в почках преобладал эластофиброз средних артерий, тогда как гиалиноз в этих случаях был крайне слабо выражен. Гипертоническая болезнь этой формы в большинстве случаев сочеталась с общим атеросклерозом и склеротическими изменениями в сердце, реже в почках.

При мозговой форме общий атеросклероз как сопутствующее заболевание встречался реже, чем при кардио-церебральной форме, имелось лишь преимущественное поражение сосудов мозга. Артериолосклеротические изменения по степени их распространенности были выражены также меньше, чем при кардио-церебральной форме. Так, при кардио-церебральной форме изменения мелких сосудов почек отмечались во всех наблюдениях, тогда как в мозговой форме они были выражены слабее, а в 3 случаях отмечалось лишь набухание и утолщение стенок средних артерий. Характерным для мозговой формы был распространенный гиалиноз сосудов мозга и оболочек.

При изучении амбулаторных карт обращало на себя внимание, что длительность отдельных форм заболевания, заканчивающихся скоропостижной смертью, была неодинаковой. Больные с мозговой формой гипертонической болезни умирали, через 1—3 года от начала заболевания, тогда как больные с кардио-церебральной формой чаще умирали в более поздние сроки от начала заболевания — через 6—8 лет.

В настоящее время дать интерпретацию этим фактам трудно, можно лишь отметить, что имеется прямая зависимость между длительностью заболевания и склеротическими изменениями в сосудистой системе внутренних органов. Так, при мозговой форме, как было указано выше, склеротические изменения в ряде органов были выражены слабее, чем при кардио-церебральной и кардиальной формах.

Разбирая сердечную форму, необходимо подчеркнуть, что она встречалась реже других форм. Из 40 амбулаторных карт мы смогли выделить всего 8 случаев. Сердечная форма по морфологическим изменениям приближалась к кардио-церебральной форме, отличаясь от последней более тяжелыми изменениями в самом сердце. Особый интерес представляет изучение 11 случаев, в которых диагноз гипертонической болезни был поставлен лишь при вскрытии. Разбор этих случаев показывает, что это были в основном больные в возрасте после 50 лет. Важно отметить, что только у одного больного имеется запись об измерении кровяного давления. Правда, в 6 случаях больные обращались с жалобами, которые сами по себе не давали повода подозревать повышение кровяного давления, — травма, дизентерия, холецистит и т. д. Часть больных предъявляла жалобы неврастенического порядка (головная боль, раздражительность, плохой сон), однако кровяное давление у них не измерялось. Причиной смерти в 5 случаях были кровоизлияния в мозг, в 4 — острая сердечно-сосудистая недостаточность; в 2 случаях гипертоническая болезнь была сопутствующим заболеванием, а причиной смерти послужили пневмония и алкогольное опьянение.

Кроме того, были изучены наблюдения без амбулаторных карт (15). Анализировать эти наблюдения было, трудно из-за отсутствия клинических данных. Однако следует отметить, что по морфологическим данным 8 случаев условно можно было отнести к начальной стадии гипертонической болезни. В 7 случаях морфологические изменения, свойственные гипертонической болезни, были отчетливо выражены. Причиной смерти в 6 случаях было кровоизлияние в мозг, в 6 — острая сердечнососудистая недостаточность; 3 больных умерли от других причин (алкогольное отравление, диабет, пневмония).

Сравнение морфологических изменений при скоропостижной и нескоропостижной смерти выявило различие в них. Так, при скоропостижной смерти степень и распространенность артериолосклеротических изменений меньше, чем при нескоропостижной. При скоропостижной смерти чаще встречался гиалиноз и эластофиброз, плазматическое пропитывание встречается реже, чем при нескоропостижной смерти, артериолонекроз является исключением. Вторичные изменения в органах при скоропостижной смерти выражены слабее. Острые расстройства кровообращения, особенно выраженные в центральной нервной системе и железах внутренней секреции, более отчетливо выявляются в случаях скоропостижной смерти.

При разборе материала и оценке макро- и микроскопической картины специальное внимание было уделено разбору случаев, когда на вскрытии как причина смерти была выставлена острая сердечно-сосудистая недостаточность. В 15 наблюдениях этот диагноз был подтвержден клиническими данными и микроскопическим исследованием. Однако в 6 случаях, судя по клиническим данным и микроскопическому исследованию, преобладали изменения нервной системы, а изменения сердца, по-видимому, носили вторичный характер.

На основании разбора группы случаев, в которых причиной смерти считалась острая сердечно-сосудистая недостаточность, можно сделать вывод, что этот диагноз ставится широко без. достаточных оснований. Диагноз острой сердечно-сосудистой недостаточности стал шаблоном и ставится во всех случаях, когда имеются те или другие изменения сердца. Анализ этих наблюдений показывает, что диагноз острой сердечнососудистой недостаточности нередко ошибочно ставят в случаях мозговой формы гипертонической болезни, когда причиной смерти являются острые расстройства мозгового кровообращения без макроскопических изменений мозга. Правильная диагностика причины смерти в этих случаях возможна только при сопоставлении с клиническими данными и микроскопическим исследованием. Наблюдаемые в этих случаях острые изменения в сердце (набухание стенок мелких артерий и сосочкообразные выбухания интимы, отек межуточной ткани) могут трактоваться как явления вторичной острой коронарной недостаточности.

На основании сопоставления клинических данных и микроскопического исследования мозга в разбираемых случаях возникает вопрос, насколько правильна трактовка острых расстройств кровообращения в мозгу как вторичных в случаях острой сердечно-сосудистой недостаточности, особенно в тех случаях, когда признаки коронарной недостаточности выражены слабо. На нашем материале сосочковидное набухание интимы встречалось также тогда, когда причиной смерти было кровоизлияние в мозг.

Сосочковидные набухания интимы коронарных сосудов были обнаружены также Е.А. Савиной и В.Г. Наумёнко при травме мозга.

Изучая танатогенез скоропостижной смерти, остановимся на динамике криза, поскольку при гипертонической болезни он является ведущим компонентом в развитии смерти. Морфологические изменения при кризе в наблюдениях скоропостижной смерти имеют ряд особенностей. Степень и распространенность острых изменений мелких артерий и артериол зависели в основном от длительности агонального периода. В наблюдениях, где смерть наступала через 5—10 минут, острых изменений стенок мелких артерий и артериол не наблюдалось, отмечалась лишь картина полнокровия во внутренних органах и особенно в веществе головного мозга и железах внутренней секреции. В случаях, в которых агональный период длился более продолжительное время (несколько часов), уже можно было видеть острые изменения стенок мелких артерий и артериол в виде набухания и плазматического пропитывания. Однако обращало на себя внимание, что распространенность процесса в органах была незначительной. Чаще всего плазматическое пропитывание выявлялось в сосудах селезенки, где оно было более распространенным, чем в других органах. Что касается почек, то острые изменения в сосудах встречались с меньшим постоянством, чем в селезенке. Чаще были поражены отдельные мелкие артерии и артериолы. Острые изменения сосудов сердца, печени и других органов встречались с меньшим постоянством и были нерезко выражены. Морфология криза была отчетливо выражена в нескольких случаях, когда длительность криза была 2—3 суток. По степени распространенности острых изменений они приближались к «больничным случаям», в которых криз имеет определенную давность.

Таким образом, особенностью гипертонической болезни при скоропостижной смерти является скудная морфологическая характеристика гипертонического криза. По-видимому, это можно объяснить тем, что большинство больных погибает очень быстро — в начальной стадии криза (агональный период всего несколько минут), когда морфология криза еще не успевает развиться. Это предположение находит свое подтверждение в том, что в ряде случаев, когда больные погибали через; более длительный промежуток времени от начала криза (от нескольких, часов до 3 суток), морфологические изменения, характерные для криза, были более выражены.

На основании нашего исследования можно сделать следующие выводы.

1. По клиническому течению гипертонической болезни, закончившейся скоропостижной смертью, можно разделить болезнь на три формы: церебральную, кардио-церебральную и кардиальную.
2. Скоропостижно умирают в основном больные с церебральной и кардио-церебральной формой гипертонической болезни.
3. Скоропостижная смерть от «чистых» сердечных форм гипертонической болезни встречается реже.
4. При кардио-церебральных формах, закончившихся скоропостижной смертью, на большем протяжении болезни преобладают мозговые симптомы, сердечные жалобы присоединяются в последние 2—3 года.
5. Мозговые формы характеризуются небольшой давностью заболевания, высокими цифрами кровяного давления.
6. Скоропостижно больные умирают .в начале криза; по степени и распространенности плазматического пропитывания можно судить о давности криза, длительности агонального периода.
7. Изучение экстракардиальных факторов показало, что острая сердечно-сосудистая недостаточность может быть первичной и вторичной.
8. Под диагнозом острой сердечно-сосудистой недостаточности скрываются нередко мозговые формы гипертонической болезни, закончившиеся острыми динамическими расстройствами мозгового кровообращения без макроскопических изменений в центральной нервной системе.
9. Это исследование должно послужить началом изучения отдельных форм гипертонической болезни, закончившейся скоропостижной смертью.
10. Изучение скоропостижной смерти показало нам, что для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо участие клиницистов в этой проблеме.