К вопросу повышения качества ведения истории болезни с учетом требований экспертизы

Нами за период работы в качестве судебно-медицинского эксперта при лечебном учреждении проанализировано большое количество историй болезни, выявлены недостатки по их оформлению с учетом требований судебно-медицинской экспертизы и разработаны методические рекомендации для клиницистов. Рекомендации утверждены главным врачом больницы, размножены и разосланы в отделения больницы для сведения клиницистов.

В вводной части отмечено, что история болезни отражает не только лечебную деятельность врача, но и имеет значение для судебных медиков и юристов. От четкости записей в ней зависит подчас заключение эксперта, а от последнего — судьба уголовного дела.

Многообразие повреждений сведено в определенную схему (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы), дана краткая характеристика каждого из повреждений, приведены примеры их описания.

Выделен раздел черепно-мозговой травмы, изложены принципы ее квалификации с учетом нейрохирургической практики и экспертных требований.

Уделено внимание диагностике алкогольного опьянения, его клинических признаков, проведению предварительных проб и взятию крови й мочи на судебно-химический анализ.

В рекомендациях имеется раздел «Оформление истории болезни при направлении трупа на судебно-медицинское исследование».

Особенно выделена часть, посвященная написанию эпикриза (изложение обстоятельств травмы, общего состояния больного при поступлении в стационар с указанием основных гемодинамических показателей, перечислением повреждений, результатов лабораторных й рентгеновских исследований; характера и хода оперативных вмешательств. Изложение состояния больного в процессе динамического наблюдения, результатов повторно проведенных лабораторных анализов). Далее приведены требования к написанию клинического диагноза, принципы его составления.

Рекомендации встретили одобрение со стороны клиницистов. Представляется, что в подобном виде могут быть составлены рекомендации в масштабе области, края, утверждены соответствующими здравотделами и разосланы в лечебную сеть, что будет способствовать повышению качества историй болезни, а также проводимой по медицинским документам судебно-медицинской экспертизе.