Об изменениях миокарда у скоропостижно умерших от ишемической болезни сердца

Проблема скоропостижной смерти у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца, требует особого внимания при судебно-медицинском исследовании этого вида ненасильственной смерти. Несомненно, что состояние миокарда должно иметь существенное значение в генезе скоропостижной смерти, в частности у лиц, страдающих атеросклерозом венечных артерий сердца. Известно, что в этих случаях в миокарде обнаруживаются рубцовые и дегенеративные изменения, которые недостаточно изучены морфологически (Дикштейн А.А., 1958; Капустин А.В., 1979; Осипенкова Т.К., 1979; Пальцев М.А., 2001). В литературе весьма мало работ, посвященных скоропостижной смерти лиц молодого, трудоспособного возраста. Анализ этой категории смерти показывает, что на первом месте стоят болезни сердца и сосудов, половину из которых составляют нарушения коронарного кровообращения.

В течении 2004 года нами было исследовано 58 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 60 лет, скоропостижно умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в связи с атеросклерозом венечных артерий сердца и гипертонической болезни, которая диагностировалась макроскопически на основании веса сердца, состояния почек, печени. В этой группе изменения печени были выявлены в виде жировой дистрофии и гепатита, в почках — дистрофии эпителия канальцев и очагового некронефроза. При проведении анализа, установлено, что из 25 случаев острой ишемии миокарда, в 20 смерть наступила внезапно, причем в 5 случаях в состоянии алкогольного опьянения. Концентрация этанола в крови колебалась от  легкой до тяжелой степени опьянения. На секции мышца сердца выглядела дряблой, бледной, тусклой, серовато-розового цвета, средняя масса сердца составляла 500-600 г. Полости его на разрезе были пусты или содержали немного жидкой крови. Микроскопически выявлялось малое кровенаполнение артерий сердца, фрагментация, иногда неравномерная окраска мышечных волокон, отек интерстициальной ткани, запустевание просветов сосудов, стенки некото­рых из них утолщены, обнаруживалась гипертрофия мышечных волокон. Интима отдельных сосудов набухшая, выступает в просвет, местами почти до полного их закрытия. Отмечалось разрастание соединительной ткани и образование обширных фиброзных полей.

В 10 случаях инфаркта миокарда был  обнаружен атеросклероз венеч­ных артерий, локализация соответствовала передней стенке левого желудочка. При наружном осмотре трупа отмечалась резкая синюшность кожных покровов лица, ушных раковин и шеи. В полости сердечной сумки наблюдалось увеличение количества жидкости. Сердце было увеличенным в размерах, масса его достигала 650 г., в полостях  обнаруживалась как жидкая кровь, так и свертки от красных до красно-белых. В некоторых наблюдениях под микроскопом были видны кровоизлияния, нередко матовость. Перикардит не сразу отмечался, очевидно потому, что смерть наступила очень быстро. Под эндокардом иногда находили точечные и полосчатые кровоизлияния. Если некроз захватывал только средний слой стенки, что было чаще, со стороны эпикарда и эндокарда изменений не обнаруживалось. Изменения самой мышцы сердца при инфаркте были крайне разнообразны: от малейших изменений в цвете, когда вместо темно-красного он становился серовато-розовым или желтовато-розовым, до едва заметных бледных пятен, резко ограниченных, неправильной формы матовых участков. На границе зоны инфаркта, по периферии обычно обнаруживалась зона полнокровия соседней мышечной ткани, а иногда ободок кровоизлияния. Микроскопически при инфаркте миокарда отмечалась в начальных стадиях более темная гомогенная окраска мышечных волокон, исчезала поперечно-полосатая исчерченность. Ядра становились пикнотичными, светлыми, крупными, иногда они почти исчезали. В то же время в очаге некроза обнаруживались сегментоядерные лейкоциты, на месте некротического участка было разрастание грануляционной ткани. По нашим данным, осложнением обширного инфаркта миокарда может быть острая аневризма сердца. Выбухание некротизированной стенки было в области левого желудочка, около верхушки. Другим смертельным осложнением инфаркта миокарда является разрыв стенки левого желудочка. При этом в месте разрыва было крупное кровоизлияние с признаками пропитывания и расслаивания мышечных волокон. Секционная картина показывала, что сначала происходит повреждение внутренних слоев, а в последний момент - разрыв наружного слоя.

Наиболее часто нарушение коронарного кровообращения являлось следствием кардиосклероза, что приводило к острой или хронической недостаточности кровообращения. Следует подчеркнуть отсутствие параллелизма между анатомическими изменениями в венечных артериях и степенью расстройств кровообращения. Встречались случаи выраженного атеросклероза сосудов и полное отсутствие при этом каких-либо изменений в мышце сердца и наоборот, обнаруживались инфаркты миокарда при интактных венечных артериях. Эти наблюдения представляли большой интерес и требовали особого внимания для правильного понимания генеза и диагностики причины смерти.