Биохимические маркеры как диагностические признаки при судебно-медицинской экспертизе инфаркта миокарда при внезапной смерти

Инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему остаётся ведущей причиной общей смертности населения и диагностируется в клинике в ранние периоды без исследования кардиоспецифичных ферментов миоцитов лишь в 25% случаев. Часто данные катамнеза не могут помочь судебно-медицинскому эксперту, т.к. до 25% случаев ИМ не вызывает никаких изменений на ЭКГ, 20—30% всех случаев протекают без болевого приступа, особенно у пожилых, больных диабетом и гипертонической болезнью[3]. В то же время микроморфологические диагностические признаки могут констатироваться только по прошествии 12-24 часов после начала приступа.

По мнению ряда исследователей практически значимыми маркёрами гибели кардиомиоцитов являются активность в крови креатинкиназы (КК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гликогенфосфорилазы (ГФ), повышение в крови содержания миоглобина, цепей миозина, тропонинов Т и I(TnT, TnI). В тоже время нет четкой ясности относительно использования указанных сердечных маркеров для посмертной диагностики внезапной смерти от ИБС.

В настоящее время для диагностики ИМ рекомендуется одновременно использовать два типа маркеров – ранние и поздние.

Среди ранних маркеров делаются попытки использовать белок миоглобин(Мг), высвобождающийся при разрушении мышечной массы, поскольку наибольшая его концентрация была обнаружена у умерших от ИМ. Однако по данным Т.А. Берестовской и Н.В. Дзик [2], содержание Мг в перикардиальной жидкости сравниваемых групп (основной и контрольной) практически одинаково.

К ранним маркёрам инфаркта миокарда относят также и сердечную форму креатинфосфокиназы МВ (КК-МВ). Согласно исследованиям Н.В Дзик и В.С. Берестовской[2], достоверных различий в активности фермента КК-МВ не было выявлено. Также на это указывают данные, полученные Ю.З.Зиминой (цит. по[2]), которая не выявила статистически значимых различий по величине общей активности КК.

Сердечные тропонины, которые относят к поздним маркёрам некроза миокарда[4]. Дежиновой Т.А. [1] были изучены возможности применения ИФА-теста (иммуноферментный анализ) на тропонин Т в трупной крови для диагностики смерти от сердечной недостаточности. Диагностическая доказательность метода для трупной крови оказалась равной 87,5%. Микроморфологические данные подтвердили правомочность выводов биохимических исследований

Данные, полученные Т.А. Берестовской и Н.В. Дзик [2] в отношении сердечного тропонина I (сTnI), свидетельствуют о достоверном его увеличении в группе внезапно умерших от ИБС, по сравнению с группой сравнения (острая смерть от кровопотери, механической асфиксии, пневмонии, черепно-мозговой травмы).

Т.А. Дежинова [1] также исследовала целесообразность определения активности трансаминаз АсАТ и АлАт, являющихся поздними маркёрами ИМ, для диагностики поражения кардиомиоцитов. По данным автора степень увеличения активности данных ферментов не может однозначно характеризовать тяжесть поражения миокарда, так как она связана с сопутствующими патологическими процессами, поэтому Т.А. Дежинова считает целесообразным при ИМ оценивать коэффициент де Ритиса(цит.по[2]).

Еще одним из поздних маркёров ИМ является ЛДГ. Если величина показателя отношение ЛДГ-₁/ЛДГ-₂ больше 0,76, то этот показатель в 90% является специфичным для ИМ.

Полученные данные указывают на значимость определения низкомолекулярных белков сТn I и миоглобина, АсАТ, ЛДГ, КК и ее изофермента КК-МВ в перикардиальной жидкости внезапно умерших в качестве дополнительных критериев при верификации причины смерти. Особенно информативным является определение сТn I в тех случаях, когда морфологическое исследование сердечной мышцы не выявляет изменений, характерных для острого ишемического повреждения.

Таким образом, в настоящее время установлена реальная возможность посмертного выявления патологического процесса в миокарде в виде ИМ при внезапной смерти от ИБС по уровню сердечных маркёров. Проведенные изыскания констатируют тот факт, что биохимическое исследование трупной крови позволяет сформулировать достоверные выводы о причине смерти и рекомендовать их в качестве предварительного экспресс-анализа для диагностики ИМ. Всё это также создает условия для проведения последующих целенаправленных и углубленных судебно-гистологических исследований, что сократит время проведения судебно-медицинской экспертизы и позволит выбрать оптимальные пути последующих исследований.