Об уровне знаний основ медицинского права практическими врачами

В последнее годы, кроме основ законодательства РФ об охраны здоровья граждан, принято более 30 законов федерального уровня в области охраны здоровья граждан, создана ассоциация медицинского права России, состоялись первый национальный конгресс по медицинскому праву, две всероссийские конференции, посвященных правовой регуляции медицинской деятельности, стал выпускаться журнал «Медицинское право», издаются сборники трудов, монографии, в ряде юридических и медицинских вузах преподается новый предмет - «Медицинское право», изданы учебные пособия и монографии. Все это создает предпосылки для создания медицинского права, как отдельной отрасли права (1,7).

Давно настала необходимость и возможность в медицине,  независимо от формы собственности ЛПУ, работать на законодательной основе (4). Вопросы  регулирования медицинской деятельности актуальны не только для юристов и пациентов, но, прежде всего для врачей,  в связи с кардинальными изменениями нормативно-правовой базы здравоохранения. Между тем, из анализа проводимых судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам», изучения медицинских карт, в связи с экспертизой трупов и живых лиц, известен низкий уровень соблюдения основных правовых норм. Мы считаем, что, оказывая помощь органам здравоохранения в повышении качества их работы и отмечая дефекты медицинской помощи, судебно-медицинские эксперты должны замечать и недостатки правового характера, а потому хорошо знать основы медицинского права.

Вопросом уровня подготовки в области медицинского права  занимался ряд исследователей (2,6,7). Например, Л.В. Канунникова (3) установила, что 66,5% опрошенных ею главных врачей оценивают свой уровень правовых знаний как средний, 19% как низкий и только 1,9%  как высокий. Между тем,  95% из них признает, что знание юридических основ медицинской деятельности им необходимы. 39% организаторов здравоохранения считает, что врачи должны ежегодно повышать уровень правовых знаний, либо это должно быть обеспечено каждые  5 лет. Врач не знающий своих прав и обязанностей, а также прав пациента не может быть допущен к профессиональной деятельности, считают Сальников В.П. и Стеценко С.Г.(5). Нам представлялось интересным определить степень восприятия практическими врачами некоторых появившихся понятий и основных, повседневно встречаемых в практике  норм медицинского права.

Среди 129 анкетируемых врачей-курсантов ФПК РостГМУ было  30 судебно-медицинских экспертов, 27 организаторов здравоохранения (главных врачей, их заместителей), 24 педиатра, 22 хирурга и травматолога, 16  реаниматологов – анестезиологов, 10 дерматологов.  22 врача имели стаж до 5 лет, 18 – от 5 до 10 лет, 52 от 10 лет до 40 лет.  18 врачей имели высшую категорию, 12 - первую, 6 вторую. (Остальные  не заполнили эту часть анкеты).

На первый вопрос о нормативных актах федерального уровня, регулирующих охрану  здоровья граждан в  России в более половине ответах назывались один или два источника: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан и  Конституция РФ. Из других нормативных актов в порядке частоты приводились законы: «О медицинском страховании граждан РФ», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии в РФ», «О защите материнства и детства», «О трансплантации органов и тканей», «О государственной судебно-экспертной деятельности». Их называли организаторы здравоохранения или врачи соответствующих специальностей. В отдельных анкетах называли административный, трудовой, гражданский, уголовный кодексы, в единичных случаях  - другие федеральные законы. 60% дерматологов и 50% реаниматологов-анестезиологов  не назвали ни один нормативный акт.

Тревожно, что даже специалисты со стажем работы более 5 лет не упомянули законы, принятые около или более 10 лет назад, которые   должны знать в пределах своей профессии. Например, многие хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи не  назвали закон «О трансплантации органов и тканей человека» (1992), «О донорстве крови и ее компонентов» (1993); почти все педиатры не упомянули законы «О дополнительных мерах по охране материнства и детства» (1995), «О предупреждении в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» (1995); большинство судмедэкспертов не назвали законы «О погребении и похоронном деле» (1996), некоторые - «О государственной судебно-экспертной деятельности (2001), половина организаторов здравоохранения не упомянула закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999), «О лекарственных средствах» (1998), «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998). Большинство врачей признались, что не знают основные   официальные ведомственные документы (приказы, правила, инструкции), которые регулируют их деятельность, как специалистов. Исключение составили две трети организаторов здравоохранения, называя разные приказы, половина судебно-медицинских экспертов и редко другие специалисты. Нам кажется важным для руководителей ответ одного врача: «Не знаю где искать приказы, чтобы ознакомиться?»

Ряд вопросов касались конкретных терминов, определений, статей законов. В одном из вопросов мы интересовались, как понимается врачами распространенное определение  «Ненадлежащее врачевание», Примерно 10% врачей правильно ответили на вопрос, хотя и по-разному его сформулировали. В большинстве же содержались неполные, неточные и принципиально неправильные ответы.  Совсем не по существу были такие трактовки ненадлежащего врачевания как «занятие медицинской деятельностью лицом без соответствующего образования», «использование неразрешенных к применению методов или лекарственных средств», «нарушения имеющие признаки преступлений». 35 вопросов в анкетах вообще остались без какого-либо ответа.   Распространенное понятие «врачебная ошибка» правильно и по существу трактовалось  20% врачей. Известно, что судебно-медицинская классификация, содержащая, помимо причинного момента, юридические  критерии наиболее распространена в медицине и поэтому представляло интерес каково представление врачей о дефектах их работы. Оказалось, что только 12% респондентов (большинство судебно-медицинских экспертов) правильно и полно перечислили дефекты. При этом никто не назвал  выделенное нами нарушение законодательства и прав граждан в области охраны здоровья, которое в настоящее время является частой причиной конфликтов между  врачами и пациентами.

Вопрос о трактовке врачом древнего понятия  «врачебной тайны» включал информацию о том, кому она может быть вверена и в каких случаях допустима передача составляющих её сведений, в соответствие со статьёй 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Удивительно, но 21 врач на этот вопрос не ответил совсем. Около 70% остальных правильно понимают это понятие. Другие ответы были принципиально неправильными. Только в 10% были названы все 5 пунктов, в которых указано, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну допустимо без согласия больного. В остальных ответах приводились от одного до трех пунктов 61 статьи:  при угрозе распространения инфекционных заболеваний, по запросу правоохранительных органов и при наличии подозрения, что вред здоровью причинен противоправно.

Следующий вопрос содержал информацию о профессиональных правонарушениях медицинских работников предусмотренных уголовным кодексом РФ. 79% респондентов ответили по существу, но не полно (от 2-х до 8 статей). Наиболее часто упоминались: неоказание помощи больному, незаконное помещение в психиатрический стационар, незаконное производство аборта, причинение смерти по неосторожности, заражение ВИЧ-инфекцией и венерическими болезнями; незаконное изготовление, хранения и продажа наркотических средств и психотропных веществ; подмена ребенка; разглашение тайны усыновления (удочерения). Остальные, либо на этот вопрос не ответили, либо привели различные преступления, без относительно к профессии врача.

В связи с тем, что в практике участились случаи неоказания медицинской помощи, мы поинтересовались, как понимают врачи такое профессиональное преступление. Оказалось, что правильно его понимает примерно 60% врачей, причем  большинство из них привели 124 статью УК РФ. В остальных ответах было много неточностей, либо ненужных разъяснений вместо ответа. Приведем наиболее характерные  из них: неадекватная помощь, недооценка тяжести состояния больного, неоказание помощи по облегчению страданий, отказ в госпитализации, в хирургической (терапевтической помощи), не наложение гипса при переломе. В некоторых ответах приводятся мнения по оправданию этого правонарушения. Например: «Если врач не знает своего пациента  или не умеет оказать помощь, он не должен отвечать». В другом ответе врач рассуждает: «это вопрос для  судебных медиков, а не для клиницистов».  Хотя речь идет о понимании врачом основного вопроса медицинского права, который входит в профессиональную подготовку любого врача-практика.

Известно, что в последние годы растет количество гражданских исков против врачей, причинивших вред здоровью пациенту. Поэтому нами был задан вопрос: «В каких законодательных актах федерального уровня предусмотрено возмещение медицинским работником вреда, причиненного им в процессе профессиональной деятельности больному? Оказалось, что 35% врачей правильно назвали Гражданский кодекс РФ,   20%  правильно отметили 12 главу Основ законодательства об охране здоровья граждан. Из них около 15% назвали оба этих документа. 28% врачей оставили этот вопрос без ответа, остальные ответили неправильно.

С интересом мы ждали ответа на деликатный вопрос о неблагоприятных исходах, в наступлении которых врач себя считает виновным. Несмотря на мнение одного из врачей, который  написал: «Кто же вам будет признаваться в своих дефектах?», на этот вопрос положительно ответило около 22% опрошенных (28 врачей   со стажем более 10 лет). Признаваясь в своих дефектах, врачи тут же давали объяснения  их наступлению. Вот примеры:  «Такие ошибки были, они связаны с недостатком профессиональных знаний  и законодательства» (главный врач с 40-летним стажем); «Дефекты с неблагоприятными последствиями были из-за отсутствия опыта, при атипичном течении болезни» (Зам. главврача с 17-летним стажем). На недостаток знаний и опыта, приведшими к осложнению или смерти больного ссылались еще 7 врачей. Из других причин, назывались объективные причины: отсутствие диагностических, технических, лабораторных или реанимационных возможностей; не умение убедить больного согласиться на госпитализацию или  операцию. Один судебно-медицинский эксперт, указал, что дефекты в его работе были в связи с перегрузкой и психоэмоциональным воздействием; педиатр признался: «пошел на поводу у консультанта-невропатолога и пропустил менингит у годовалого ребенка». Из  субъективных причин, приведших к недостатку и нанесения ущерба больному отмечены:  невнимательность, недоучет всех объективных данных, недооценка тяжести заболевания.

Интересно было определить, насколько врачи знают основные  права пациентов (статья 30 Основ) и в какой степени они их принимают. Прежде всего, мы имели в виду получение информированного и доступного для пациента согласия на медицинское вмешательство. Оказалось, что лишь 41,5% врачей правильно считают, что, несмотря на пробел в законе, лучше получать согласие на все медицинские вмешательства, назначенные с диагностической, лечебной или профилактической целью. 36% по-прежнему убеждены, что имеют в виду лишь хирургические  операционные вмешательства. Кроме того, 16 врачей указали конкретные манипуляции:  переливание крови, диагностические пробы, химиотерапию, лучевую терапию, иммунно-профилактические методы, анализ на ВИЧ-инфекцию, биопсию, рентгенодиагностику;  вмешательства, представляющие угрозу для жизни.

А  о праве пациента на отказ от медицинского вмешательства знают все врачи. Однако только в отдельных анкетах указано, что предварительно и обязательно нужно доступно и подробно проинформировать о возможных последствиях отказа. Примерно 60% указали на необходимость письменного оформления отказа в истории болезни, либо отдельной распиской с подписями пациента и лечащего врача. В основном врачи согласны с узаконенными  правами пациента. Но 25 из них против права больного обращаться с просьбой о созыве консилиума (один главный врач заметил: «за его счёт»); по 18 против права знакомства с  содержанием своей истории болезни и на возмещение  ущерба, причиненного при оказании ему медицинской помощи; 11 против права выбора врача.

В связи с необходимостью информации больного серьезной проблемой последних лет в практической медицине стал выбор модели информации. Оказалось, что половина врачей по-прежнему против участия пациента в решении вопросов о его заболевании и способах, диагностики или лечения, некоторые вообще против информирования пациента о своих действиях, то есть по-прежнему врачи предпочитают  патерналистскую модель информации.

Таким образом, анализ полученных нами данных убедительно свидетельствует о недостаточных знаний врачами-практиками юридических основ своей специальности. Более 10 лет достаточно, чтобы понять юридическое значения своей профессиональной деятельности, правовое требование  соблюдать права пациента и законодательство в области охраны здоровья граждан. Не соблюдение этих требований  приводят к падению авторитета медицины и престижа врача, создаёт повод для обвинения его в профессиональных правонарушениях. Выполнение врачами элементарных требований права  -  это защита их самих, в случаях необоснованных обвинений с последующей ответственностью, в том числе гражданской и уголовной.

В результаты нашего анализа,  в соответствии с решением Первого национального конгресса России по медицинскому праву, мы предлагаем:

• 1) регулярное доведение до сведения каждого врача клиник всех нормативных  документов с фиксированием даты ознакомления  и его подписи;
• 2) информацию коллектива клиники, с разъяснением нормативного или ведомственного документа и возможных нарушений законодательства в конкретной профессиональной работе;
• 4) совершенствование преподавания юридических основ профессиональной деятельности и включение вопросов медицинского права в государственные и сертификационные экзамены по специальностям;
• 5) открытие при ФПК самостоятельного курса основ медицинского права при тематическом усовершенствовании, включения вопросов медицинского права по специальностям на циклы специализации и сертификации;
• 6) организацию в медицинских вузах отдельной кафедры медицинского права и биоэтики (такой прецедент уже имеется) для студентов всех факультетов, учащихся медицинского колледжа и слушателей ФПК (при отсутствие отдельной кафедры);
• 7) рекомендовать врачебным аттестационным комиссиям  учитывать знание основных положений юридических основ деятельности врача при присвоении аттестационных категорий.