Значение и современное состояние судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи и необходимость унификации всех видов проверок качества медицинских услуг

Качество медицинской помощи (КМП) в последние годы повсюду приобрело первостепенное значение, ибо «здоровье становится в наше время не просто медицинской, но социально-экономической и даже политической проблемой» (9). Показатель внимания государства к КМП убедительно доказывается тем, что  ежегодное послание к нации президент США в 2000 году посвятил врачебным ошибкам и их последствиям.  Президент России В.В.Путин в  ежегодном послании Федеральному собранию РФ, второй раз в 2004 году, обратил внимание на неэффективность здравоохранения и снижение качества медицинского обслуживания населения, подчеркнув, что главной целью реформы здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи. (Здравоохранение, №7, 2004, с.7).

Качество медицинской помощи приобрело новое, более расширенное требование.  По данным ВОЗ оно включает  учёт 4-х  компонентов:

• 1) Максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций (то есть оказания своевременной, адекватной, безопасной, обоснованной медицинской помощи);
• 2) Оптимальное использование кадровых, технических и других ресурсов;
• 3) Минимальный и обоснованный риск для пациента;
• 4) Максимальное удовлетворение пациента результатом медицинской помощи.

Существует много и других определений КМП. Одни под качеством понимают процесс взаимодействия врача и пациента, основанный на квалификации врача; другие - следование требованиям, инструкциям и стандартам обеспечения качества; третьи установление определенного порядка и улучшение качества работы, чтобы оказываемая медицинская помощь была наиболее результативной; четвертые - степень повышения медицинскими услугами вероятности достижения желаемых результатов в соответствие с современным уровнем профессиональных знаний. Естественно понятие КМП существенно различно у пациента, лечащего врача и эксперта.

К настоящему времени общепринятыми,  как к клиническому аспекту, так и к деятельности всех субъектов, обеспечивающих ресурсами отрасль, являются следующие характеристики КМП: профилактическая направленность, доступность, результативность, взаимоотношения врача и больного, эффективность, непрерывность, безопасность, удобство (комфорт, гигиена, конфиденциальность) (4). Здесь явно не достает необходимости соблюдения прав пациента и законодательства в области охраны здоровья. Эти характеристики предлагается использовать на практике для управления качеством Б.С. Гафуров (5).

Таким образом, КМП – понятие многогранное, включающее разные его аспекты. С этой точки зрения сложились разные виды контроля КМП. Это, прежде всего ведомственный контроль, в соответствие с совместным приказом МЗ РФ И ФФОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской  помощи населению РФ» (№ 363/ 77 от 24.10.96 г 24с). В ЛПУ введены должности зам. главного врача и уполномоченного по контролю за КМП. Это многочисленный вневедомственный контроль  осуществляемый: представителями лицензионно-аккредитационных комиссий; страховыми медицинскими организациями; территориальными фондами ОМС; страхователями; профессиональными медицинскими ассоциациями; обществами защиты прав потребителей (11). Каждый вид перечисленного контроля, как и разбираемое ниже патологоанатомическое исследование, проводится на разных этапах лечения больного, имеет свой критерий КМП и свои цели.

Особое место  в  контроле качества медицинской помощи на стационарном этапе  традиционно отводится патологоанатомическому исследованию трупа. Коваленко В.Л. и Ходасевич Л.С.(8) сетуют, что в перечне видов медицинских экспертиз, не значится патологоанатомическая. Они считают, что назрела необходимость совершенствования законодательной и нормативной базы с целью и реорганизации сложившихся систем патологоанатомической службы, включая её в состав бюджетно-страховой медицины. Такая экспертиза, по мнению авторов,  может быть определена как повторная (что процессуально неправильно), независимая (что неверно по существу) патологоанатомическая экспертиза, либо, как система  методов оценки и контроля качества патологоанатомических исследований, а врач - патологоанатом может быть отнесен к экспертам. Необходимо перестроить существующую структуру этой службы с созданием консультативно-методических и контролирующих экспертных центров федерального уровня и субъектов федерации, основанных на экономических обоснованных стандартах патологоанатомической диагностики и экспертизы. И хотя патологоанатом П.Ф. Калитеевский (6) на страницах «Архива патологии» категорически возражает против такой роли патологической анатомии, тем не менее, Рыков В.А.(12) в статье «О патологоанатомической экспертизе дефектов медицинской помощи(!) и их правовых последствиях» вновь поднимает вопрос о поручении патологоанатомической службе экспертизу дефектов качества медицинской помощи.

Между тем, проведенный нами (1) анализ и сравнительная оценка медицинских карт больных инфекционных стационаров  и протоколов их патологоанатомических вскрытий  выявил несовпадение основного клинического и патологоанатомического диагнозов  в 22,6%,  одного из сочетанных - в 16,9%, несовпадение основного осложнения в 7,5%. И это при том, что расхождение диагнозов по данным протоколов патологоанатомических вскрытий имело место лишь в 10,5%. Обнаруженные нами в 26,6% случаев дефекты лечения прошли мимо внимания патологоанатомов, что в 43,3% наблюдений при ошибочном диагнозе, и в 13% при неправильном лечении привели к несвоевременному или неправильному лечению, осложнению и даже летальному исходу. Более обычным, является то, что в медицинских картах в 74,3% были обнаружены различные нарушения законодательства об охране здоровья граждан (статей 30, 32, 33), а также в 93,3% - недостатки составления этого важного юридического документа: многочисленных исправлений (замена листов, исправления даты  поступления, выписки, назначения или отмены лекарств, изменения дозы  и другие). Все это не нашло отражения в протоколе патологоанатомического вскрытия, но имеет прямое отношение к оценке КМП.

Удивительно по узости понимания роли судебной медицины и предложение преподавателей Новосибирской государственной медицинской академии. Они пишут, что (7) основным предметом судебной медицины является танатология и экспертиза тяжести вреда здоровья, конкретные же методы оказания медицинской помощи изучаются другими науками, а потому необходимо привлекать для проведения КМП специалистов, обладающих правом на обучение медицинской деятельности, то есть их – преподавателей. Дошло до того, что врач-юрист А.В.Тихомиров  (16) прямо пишет об отмирании судебно-медицинской экспертизы в делах при подозрении на правонарушения медицинских работников и использовании для этого ведомственной экспертизы.

Нельзя не согласиться с В.З. Кучеренко и соавторами (10), что «Существующая система обеспечения качества медицинской помощи,  не отвечает современным требованиям, она направлена лишь на выявление дефектов преимущественно на конечном этапе лечебно-диагностического процесса. Производственные же процессы практически не контролируются. Эффект от инспекционного контроля КМП остается низким, выявляется не более 5% дефектов в лечении и диагностике пациентов, да и то постфактум».

Признавая такое положение МЗ РФ и Федеральный Фонд ОМС издали вышеприведенный приказ, из которого вытекает, что  ведущее место в определении контроля качества  должно принадлежать  эксперту качества медицинской помощи (КМП) – специально подготовленному врачу, имеющему право для обоснованного заключения по результатам исследования содержания деятельности другого врача, то есть его способности не допускать врачебных ошибок. Такой специалист уполномочен контролировать КМП, имея договор с ЛПУ на проведение экспертизы.  Правовой статус такого специалиста пока не определен, он не включен в номенклатуру медицинских специальностей. Мнение, что должен быть выделен специальный эксперт по качеству,  поддерживают организаторы здравоохранения (2). В «Положении об эксперте», упомянутого приказа, перечислены его права и обязанности, в числе которых обязанность приглашать консультантов, что, однако, не подкреплено его полномочиями и не понятно, как консультативная работа будет оплачиваться. Между тем, хотя эксперт, согласно Положения, должен иметь высшую категорию, он, как правило, не обойдется без высококвалифицированных специалистов. Ничего не указано в «Положении об эксперте» об обязанности соблюдать конфиденциальность, в соответствие с Конституцией (ст.24) и Указом Президента (№188 от 6.03.97), сохранять врачебную тайну  и соблюдать права пациента (статьи 30 и 61) Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Из всего этого вытекает целесообразность признать давно накопившийся опыт судебных медиков и перенять организацию и особенности проведения экспертизы дефектов медицинской помощи. Бесспорно, что судебно-медицинские комиссионные экспертизы в делах по профессиональным правонарушениям медицинских работников с участием высококвалифицированных специалистов, проводимые по уголовным и гражданским делам,  могут быть признанными образцовыми.

Интересно, что исследования,  проводимые в рамках требований ТФОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях (15), лишь в 82%   наблюдений не выявили дефектов КМП. Такое незначительное число обнаруженных дефектов на уровне первого звена медицинской помощи не вызывает доверия. Всесторонний анализ, проведенный  И.М. Виницкой, Ю.Д.Сергеевым, А.Г. Волковым (3) выявил признаки ненадлежащего врачевания в 86, 81%, что вызвало недоумение у ряда авторов (7), которые объясняют такой значительный показатель ненадлежащего врачевания субъективным характером контроля, основанном на разнообразии взглядов лечения разными научно-медицинскими школами. Между тем, наши данные подтверждают столь значительное число признаков ненадлежащего врачевания, выявленных в анализируемых медицинских документах.  Разница объясняется, в основном тем, что нами имелись в виду все случаи ненадлежащего врачевания, в том числе те, которые не вызвали каких-либо неблагоприятных последствий, конфликта и, тем более следственно-судебного разбирательства. Эти случаи интересны, так как при  возникновении повода, основание для начала расследования в виде дефекта медицинской помощи или нарушения законодательства, имеет место. Естественно такой  анализ выявляет большее число дефектов. Тем не менее, врач-юрист А.В.Тихомиров (16) прямо пишет об отмирании судебно-медицинской экспертизы в таких делах и использовании ведомственной экспертизы.

Как отмечают Г.А. Пашинян, П.О.Ромодановский и соавторы в монографии «СМЭ в гражданском процессе» (13) в последнее время все чаще в гражданских делах судебно-медицинская экспертиза заменяется мнением непрофильного врача, который руководствуясь законом «О защите прав потребителя» за крупные вознаграждения, самоуверенно выступая в суде часто делает бездоказательные выводы, не являясь государственным экспертом и, будучи зависимым от одной из сторон. Это остается не замеченным, и суды прибегают не к судебно-медицинской экспертизе, к тому же не имеющей опыта в гражданских делах, а к более упрощенной форме доказательства.

Мы далеки от мысли считать, что судебно-медицинская экспертиза может обеспечить всесторонний контроль КМП и решить столь серьезную и объемную задачу здравоохранения. Но, имея многолетний опыт проведения судебно-медицинских экспертиз, основанных на объективных доказательствах с привлечением высококвалифицированных специалистов (даже не упомянутых в приводимом выше приказе), посвященном совершенствованию качества контроля медицинской помощи населению, должна быть востребована в числе других видов экспертиз качества.

Не менее важно отметить необходимость, что все перечисленные виды контроля должны быть скоординированы между собой,  работать методологически и методически унифицировано. Иначе, получаемые различные оценки КМП с помощью ведомственного и вневедомственного контроля, приведут к неправильному решению при оценке качества деятельности ЛПУ или лечащего врача. При проведении судебно-медицинской экспертизы на стадиях предварительного или судебного  расследования, являясь доказательством в деле в каждом из  разных видов контроля КМП, будут основой для споров и взаимно исключающих решений. Это касается и составления медицинской документации, ибо при производстве судебно-медицинской экспертизы качество оказания медицинской помощи оценивается именно по медицинским  документам,  что требует унифицированного подхода к ведению и анализу   медицинской документации (14).

Таким образом, ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи, проводимый на разных этапах различными организациями должен быть  в основе своей унифицирован и, с точки зрения решаемых вопросов, и с точки зрения методики проверки, и с точки зрения доказательности, основанной на объективных факторах.