Технология оценки терапевтической помощи в судебно-медицинской практике

За последние десятилетия смена законодательной базы привела к изменению взаимоотношений врача и пациента. Основные тенденции в этой области расширили права пациента, и спектр ответственности врача [3], что закономерно привело к росту судебных процессов между поставщиками медицинских услуг и их потребителями. Основным вопросов этих споров является качество оказанных медицинских услуг [1, 2]. Ответ на данный вопрос лежит в сфере судебно-медицинской экспертизы. Именно это обстоятельство и актуализирует проблему оценки качества лечения для судебно – медицинских экспертов.

В отечественной литературе проблема оценки качества оказанной помощи практически не отражена, отсутствует современная технология подобных экспертиз. Именно этому вопросу и посвящено наше исследование.

Цель настоящей работы создать технологию судебно-медицинской экспертизы качества терапевтической помощи. В задачи исследования входило: рассмотреть основные требования к судебно-медицинской оценке качества терапевтической помощи; изучить основные этапы и типичные ошибки лечебно-диагностического процесса в терапевтической практике; разработать алгоритм судебно-медицинской оценки терапевтической помощи.

Дизайн исследования включал пилотное исследование основных вопросов, задаваемых судебно-медицинским экспертам, анализ экспертиз качества терапевтической помощи (по медицинской документации), разработка алгоритма оценки качества терапевтической помощи.

Материалы исследования

На основании анализа экспертных заключений и анкетирования экспертов к основным вопросам оценки качества терапевтической помощи мы отнесли:  правильность и обоснованность поставленного диагноза (95,3% случаев), правильность и обоснованность выбранного лечения (85,7%), установить причину  нарушения технологии лечебно-диагностического процесса (100%), определить возможность причинения вреда здоровью данными нарушениями технологии, а так же  его объем (100%).

Нами проанализировано 75 случаев оценки качества терапевтической помощи, из них выбраны и исследованы 40 случаев с выявленными нарушениями хода лечебно-диагностического процесса. На основании полученных данных разработаны логические модели технологических этапов диагностического и лечебного процесса при оказании терапевтической помощи (рис. №1, №2).

К основным ошибкам диагностического процесса относится:

1. Неверное формирование диагностической гипотезы (10% случаев) (причины: недостаточно или неверно собранные жалобы, анамнез и объективные данные (всего 8,0%, по причине связанной с состоянием и поведением пациента – 5,2%); неверная трактовка клинических данных - 2,0%);
2. Необоснованность клинического диагноза: недостаточный объем параклинических методов исследования (64% случаев), (причины: доступные, не имеющие противопоказаний в данном случае исследования не внесены в план врачом - 4%; отказ пациентов от данного вида исследования - 50%; наличие абсолютных противопоказаний к исследованию -10%); неверные результаты параклинических исследований (причины: нарушение технологии проведения, неверное прочтение результата, неисправность оборудования, некондиционность материалов), неверная трактовка результатов параклинических исследований (4%);
3. Неверная формулировка диагноза.

Ошибки в диагностическом процессе, соответственно, формировали ошибки в лечении. В лечении терапевтической патологии выявлены следующие нарушения технологии:

1. Неверное лечение как следствие диагностической ошибки.
2. Неверная компоновка схемы лечения (сочетание несовместимых лекарственных средств, неполнота схемы, составление схемы без учета сопутствующих заболеваний, что привело к ухудшению состояния).
3. Необоснованное применение стандартной терапии.
4. Несвоевременное и неполноценное выполнение схемы лечения (по вине пациента и персонала).
5. Недостаточный контроль в динамике и коррекция проводимого лечения.
6. Недостаточный контроль результатов лечения.

Одной из наиболее сложных проблем таких экспертиз соотнести выявленные ошибки с имеющимися осложнениями, ухудшением, возникшим состоянием, либо смертью больного. Оценка вреда здоровью, так же не имеет простого решения – т.к. в 85% случаев мы столкнулись с различными вариантами сочетанной патологии, усиливающее прогрессирование сопутствующих заболеваний.

Таким образом, в работе мы обозначили основные требования предъявляемые экспертам, схематизировали технологию лечебно-диагностического процесса в терапевтической практике и выделили основные типы нарушений данного процесса, указали их причины.