К вопросу о судебномедицинской квалификации тяжести закрытых переломов крупных суставов нижних конечностей

УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.

В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.

С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.

Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).

Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.

Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.

Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.

Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.

По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.

Таблица 1

Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.

Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.

К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).

Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 1¹/₂ до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.

В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 3¹/₂ месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к' голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.

По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—3¹/₂ месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—4¹/₂ месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).

Выводы

1. Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
2. К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на ¹/з.
3. К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).