Материалы к судебномедицинской экспертизе при несмертельном сдавлении грудной клетки и живота

При сдавлениях грудной клетки и живота пострадавшие, как известно, имеют характерный внешний вид. Окраска кожи лица, шеи и верхней части груди изменяется и бывает от пурпурной до черно-синей, с множественными точечными кровоизлияниями. Отмечается одутловатость, отечность лица, особенно век и губ, кровоизлияния на конъюнктиве, которая иногда настолько отечна, что выбухает из глазной щели. Часто в разной степени выражен экзофтальм. В качестве признака, специфичного для сдавления грудной клетки, описываются экхимозы на внутренней поверхности одного или обоих плеч (Оливье Д’Анже, Корн-фельд и др.).

При несмертельном сдавлении грудной клетки и живота развивается заболевание, в клиническом течении которого имеется ряд характерных особенностей.

Это заболевание именуется по-разному: «травматическая асфиксия» (Соколов, 1928; Маневич, 1931; Кузин, 1957; Бич и Кобб, 1904; Деспард, 1909; Доддс, 1950, и др.), «застойное кровоизлияние вследствие сдавления тела» (Герценберг, 1907; Дивавин, 1925), «травматический цианоз» (Розенблет, 1927), «травматическое апноэ» (Бурель и Грандон, 1902), «застойное кровоизлияние после сдавления тела» (Браун, 1900; Мильнер, 1905; Ланге, 1913, и др.), «застойное давление» (Пертес, 1900).

Нам представляется более правильным назвать его «синдромом сдавления грудной клетки и живота».

Указанное заболевание изучалось главным образом хирургами, а также офтальмологами. В судебномедицинском отношении оно мало освещено в литературе. Так, Кулье (1928), например, говорил: «Это состояние редко описывается в учебниках по хирургии, а в медицинской юриспруденции даже не упоминается». Необходимость же изучения названного заболевания диктуется экспертной практикой; при этом судебномедицинское значение определяется необходимостью решать вопрос о механизме возникновения травмы и правильно определять степень тяжести повреждений.

Мы проанализировали 20 историй болезни в случаях несмертельного сдавления грудной клетки и живота. Большинство пострадавших лечилось в клиниках. Некоторых из них мы наблюдали на протяжении всего периода заболевания.

Анализ историй болезни и собственных наблюдений позволил выявить ряд характерных симптомов. При поступлении в больницу были выражены застойный отек и кровоизлияния на коже лица, шеи, верхней части груди (20 наблюдений). В 17 случаях отмечались кровоизлияния в слизистой оболочке век и конъюнктиве. Офтальмоскопически диагностировались: легкий отек сетчатки в парамакулярной области, макулит, расширение вен глазного дна. У 4 больных отмечалось кровотечение из ушей и носа.

Состояние при поступлении в больницу в большинстве случаев тяжелое или крайне тяжелое. У 13 больных была более или менее продолжительная потеря сознания непосредственно после травмы или вскоре после нее. При этом травмы головы, кроме одного случая, не было .и потеря сознания возникла только в связи со сдавлением грудной клетки и живота. У 5 пострадавших (из 20) потери сознания не было, в отношении двух не было соответствующих записей в историях болезни.

У 6 больных наблюдались резкие боли в груди и животе, причем у двух значительные боли в животе и напряжение мышц его вызвали предположение о повреждении внутренних органов. В одном из этих случаев произведена пробная лапаротомия, которая исключила повреждения. У 10 больных отмечалось затруднение глотания, дыхания, у четырех наблюдались исчезнувшие в течение 1—2 суток изменения со -стороны сердца, у одного — расширение границ сердца, шум трения перикарда, у трех — глухие тоны. У 2 больных отмечались боли в паховых и подмышечных областях и увеличение соответствующих лимфатических узлов.

В период 1—2-х суток после травмы в моче у 8 больных обнаруживался белок в пределах 0,033—0,72°/₀₀. В 6 случаях в моче были обнаружены свежие и выщелоченные эритроциты (5—18 в поле зрения).

Состояние больных оставалось тяжелым чаще всего только 4—5 дней, и если не развивались осложнения, то на 8—20-й день их выписывали в удовлетворительном состоянии. Среди осложнений отмечались в 2 случаях парез лицевого нерва, в одном неврит лучевого нерва, межреберная невралгия, пневмония.

Для характеристики клинической картины приводим 2 наших наблюдения.

1. Гр-н Т., 20 лет, во время работы был зажат между вагонами; сдавление длилось около 15 минут. Через 30 минут после травмы доставлен в клинику. По словам ‘больного, в иачале сдавления ощущал сильное напряжение в голове, ушах, глазах; глаза как будто «выпирали» из орбит. Вскоре потерял сознание. Состояние при поступлении тяжелое. Заторможен, кричит от болей в животе и: груди. Живот резконапряжен, в дыхании не участвует. Заподозрено повреждение внутренних органов, которое отвергнуто после наблюдения. Новокаиновая блокада значительно облегчила, состояние больного. Отмечались синюшность и одутловатость лица, а также обширные субконъюнктивальные кровоизлияния, на коже лица, шеи, грудной клетки и живота множественные точечные кровоизлияния, местами в виде полос. На 3-й день эти кровоизлияния начали рассасываться, улучшилось общее состояние. На 5-й день больной стал настаивать на выписке. Отечность и синюшность лица полностью исчезли. Жалобы на шум в голове и головную боль. На 8-й день после травмы наблюдался приступ, сопровождавшийся потерей сознания и тоническим вытягиванием тела. Диагностировано посттравматическое нарушение психики с динамическими расстройствами кровообращения. Спустя несколько дней появились бредовые мысли и галлюцинации. В психоневрологической больнице диагностирована травматическая энцефалопатия с судорожными припадками. Признан нетрудоспособным.
2. Гр-н В., 52 лет, доставлен в клинику через час после травмы. Во время работы «канатом была сжата грудная клетка». Сначала почувствовал, как будто «пронеслась ракета перед глазами», вскоре потерял сознание. Через 20—30 минут оно вернулось, но через очень короткое время опять наступило бессознательное состояние. В клинику доставлен в сознании. Состояние крайне тяжелое. На лице, шее, груди множественные экхимозы. На конъюнктивах различные кровоизлияния. Цианоз и-отек лица. Затруднение глотания, дыхания, сиплый голос. На 3-й день после травмы состояние ухудшилось, развился нарастающий отек легких и слизистой гортани с явлениями удушья. Произведена трахеотомия; выделилось огромное количество пенистой мокроты, окрашенной кровью. Состояние больного прогрессивно улучшалось, и на 22-й день он выписан в удовлетворительном состоянии.

При определении тяжести повреждений — сдавления грудной клетки и живота — общим для всех 20 пострадавших являлось состояние, опасное для жизни в момент травмы. Несомненную опасность для жизни представляло тяжелое расстройство кровообращения, застойный отек и кровоизлияния в коже лица, шеи, верхней части груди, а также расширение границ сердца, шум трения перикарда, глухость тонов. В зависимости от нарушения кровообращения находились мозговые расстройства, прежде всего в большинстве случаев потеря сознания.

Явления, угрожающие жизни, наблюдались и в течение заболевания (затруднение дыхания, глотания, острый отек легких, слизистой глотки, гортани).

Значительное количество белка (до 0,72‰) и эритроцитов в моче указывает на тяжелые изменения со стороны почек, что также характеризует расстройство, опасное для жизни. Важное значение для определения степени тяжести повреждений при сдавлении грудной клетки и живота имеют развивающиеся осложнения. В ряде случаев они вызывают значительную стойкую утрату трудоспособности (например, случай с гр-ном Т.).

Учитывая наличие в 20 наблюдениях угрожающих жизни явлений, мы считаем возможным во всех случаях несмертельного сдавления грудной клетки и живота с выраженными признаками этого сдавления говорить о тяжких телесных повреждениях.

Установленные нами данные должны быть учтены и при экспертизе трудоспособности, особенно когда решается вопрос о связи заболевания с травмой (мозговые расстройства, расстройства слуха, зрения-при отсутствии указаний на локальные повреждения).

Изучение 20 случаев несмертельного сдавления грудной клетки и живота показало, что лечащие врачи мало знакомы с клинической картиной этой травмы. В подавляющем большинстве наблюдений эта картина неполно отражена в историях болезни. Врачи не придерживаются определенной системы обследования пострадавших. Многие из характерных симптомов быстро исчезают (точечные кровоизлияния на коже, слизистых и др.), а если они вовремя не отмечены, то теряются важные диагностические данные.

Иногда врачи неправильно истолковывают жалобы на боли в животе и груди. В 2 наших наблюдениях в связи с такими болями было ошибочно диагностировано повреждение внутренних органов брюшной полости, причем у одного пострадавшего даже произведена лапаротомия.

При клиническом обследовании больных в случаях несмертельной травмы в ряде наших наблюдений обнаружено довольно значительное количество белка и эритроцитов в моче, что свидетельствует о тяжелом страдании почек.

По нашим данным, при сдавлении грудной клетки и живота в случаях, заканчивающихся смертью, особенно спустя 8—10 дней после травмы, развиваются тяжелые дистрофические изменения в почках вплоть до коркового некроза, тромбообразования и инфарктов.

Недостаточно оцениваются врачами и возможные осложнения. Так, в приведенном нами случае у гр-на Т. появление мозговых расстройств явилось неожиданностью для клиницистов. У нас имеются данные, свидетельствующие о микроскопических экстравазатах в веществе головного мозга, что морфологически объясняет эти расстройства.