Социально значимые аспекты, влияющие на совершение медицинскими работниками преступлений в сфере оказания медицинской помощи

Ибо чуть не с каменного века
Не было почетнее судьбы,
Чем сражаться в пламени борьбы
За спасенье жизни человека.
Всё отдать, чтоб побороть недуг!
Цель свята. Но святость этой мысли
Требует предельно чистых рук
И в прямом, и в переносном смысле...

Э. Асадов, 1973 год

К сожалению, не всегда «люди в белых халатах», дававшие клятву Гиппократа, оказываются достойными высокого звания врача. Это в нередких случаях приводит к катастрофическим последствиям, таким как гибель людей. Нет необходимости далеко заглядывать, поднимем лишь статистику зарегистрированных сообщений о преступлениях, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, повлекших смерть граждан в ЕАО. В 2013 году зарегистрировано 10 сообщений такой категории, при этом уголовные дела не возбуждались, в 2014 году зарегистрировано 18 таких сообщений. По результатам их рассмотрений возбуждено 5 уголовных дел. За 8 месяцев 2015 года поступило 21 такое сообщение. За аналогичный период 2016 года – 15 сообщений.

Как видно из приведенных цифр, наблюдается значительный рост преступлений, совершенных в указанной сфере общественных отношений. Возникает закономерный вопрос: почему так происходит? Неужели ухудшилось качество медицинского образования или оснащенность лечебных учреждений? Представляется, что вопрос необходимо рассматривать на государственном уровне. Нами лишь предлагается осветить некоторые проблемы в этой области, с которыми сталкивается правоприменитель, в частности следователь.

На примере складывающейся в ЕАО практики расследования указанной категории преступлений хотелось бы отметить несколько, на наш взгляд, социально значимых аспектов, которые оказывают влияние на совершение преступлений в сфере правоотношений, касающихся медицинского обслуживания.

Так, в следственном управлении по ЕАО расследовалось уголовное дело № 871936 по обвинению врачей ОГБУЗ «Теплоозерская ЦРБ» в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 124, ч. 2 ст. 293 УК РФ. В ходе следствия установлено, что 13.10.2012 года в ОГБУЗ «Теплоозерская ЦРБ» была доставлена малолетняя девочка с телесными повреждениями, полученными в ходе бытовой травмы. В указанный день дежурным по больнице был врач-хирург, уроженец Узбекистана, который за свою лечебную практику не проводил ни одной операции, не имел опыта работы, квалификация врача была на крайне низком уровне. Как называл себя сам обвиняемый, он был «не оперирующим хирургом». В результате хирург не смог выставить правильный диагноз. Кроме того, при классических признаках внутреннего кровотечения не сумел оказать необходимую медицинскую помощь. Хирургом был вызван дежурный врач-анестезиолог-реаниматолог, по совместительству являющийся заместителем главного врача по лечебной работе, то есть человеком, в обязанности которого входила организация оказания сотрудниками больницы медицинской помощи. Но он прибыть для оказания помощи больному ребенку отказался. В результате наступила смерть потерпевшей.

Вторым примером является расследование уголовного дела № 304731 по факту смерти малолетней, которая в январе 2014 была госпитализирована в ОГБУЗ «Инфекционная больница» с острой кишечной инфекцией по типу гастроэнтероколита. При поступлении ребенка и в ходе лечения лечащим врачом игнорировались требования стандарта специализированной помощи детям при таких заболеваниях, в результате чего смерть малолетней наступила от инфекционно-токсического шока.

Два указанных примера наглядно демонстрируют имеющуюся проблематику с так называемой «кадровой составляющей». С одной стороны, мы видим отсутствие у единственного хирурга на обслуживаемой территории опыта работы, а с другой – отсутствие у специалистов мотивации, потеря социальной и моральной значимости данной ими клятвы Гиппократа и как следствие – наступление необратимых последствий в виде смерти людей, обратившихся за медицинской помощью.

Еще один пример, на котором нельзя не остановить внимание, – расследование уголовного дела № 421131 по факту смерти пациентки ОГБУЗ «Областная больница». В ходе предварительного следствия было установлено, что врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий значительный опыт работы по специальности, проводя эндотрахеальную анестезию, ввел интубационную трубку вместо трахеи в пищевод и своевременно об этом не сообщил, что привело к необратимому повреждению головного мозга. Особенностью данного случая явилось возбуждение уголовного дела в отношении должностных лиц ОГБУЗ БСМЭ по ЕАО, которые повлияли на выводы заключения комиссионной СМЭ, фактически исключившей ответственность врача-анестезиолога-реаниматолога. В данном случае можно вести речь о так называемой «чести мундира», духе корпоративизма.

Таким образом, из указанных примеров можно выделить три обязательных сегмента, предопределяющих криминалистическую характеристику данной категории преступлений.

1. Отсутствие у работника должной квалификации, при этом поручение ему работодателем ответственного участка работы, непосредственно связанного с жизнями людей.
2. Наличие у работника опыта работы, но отсутствие должной мотивации, потеря социальной и моральной значимости данной им клятвы Гиппократа.
3. Достаточно распространенная безнаказанность за допускаемые «просчеты» повлекла необратимые последствия ложно понимаемой корпоративной этики.

Возникает закономерный вопрос: как же следователю на практике правильно выявить указанные социально значимые аспекты и прийти к выводу о том, являются ли действия или бездействие врача преступно наказуемым деянием? Ведь следователь не имеет медицинского образования, а соответственно в полной мере не может понимать процессы, совершаемые медицинскими работниками.

Зачастую работники правоохранительной сферы считают, что именно комиссионная судебно-медицинская экспертиза является панацеей в установлении вины того или иного работника здравоохранения и лишь она способна поставить точку в разрешении дела.

Следует отметить, что это далеко не так, ведь все-таки следователь определяет наличие или отсутствие причинно-следственной связи между совершенными действиями и наступившими последствиями, и не зря ст. 196 УПК РФ не включает в перечень обязательного назначения судебных экспертиз проведение экспертных исследований с целью установления наличия причинно-следственной связи. Ведь в приведенных выше случаях абсолютно не требуются специальные познания, чтобы понять: врач-анестезиолог-реаниматолог, зная, что проведение операции без него невозможно и его некому заменить, просто не пришел для проведения реанимационных мероприятий; он, заместитель главного врача по лечебной части, отвечающий за качество оказания медицинской помощи, зная, что находящийся в подведомственном ему лечебном заведении врач-хирург не может квалифицированно оказать медицинскую помощь, не организовал работу подчиненного состава. Разве для этого нужно назначать комиссионную судебную экспертизу?

Безусловно, в большинстве случаев без проведения судебно-медицинской экспертизы следователю не обойтись, но это не означает, что она должна играть решающую роль в установлении истины по делу. Ведь перед ее проведением следователь должен собрать все необходимые медицинские документы, получить показания всех необходимых лиц и уже потом, при наличии у него сомнений и отсутствии специальных познаний, обратиться к специалистам с целью установления дефектов оказания медицинской помощи.

Хотелось бы остановиться на одной из основных организационно-процессуальных проблем проведения судебно-медицинских экспертиз по данной категории дел, в том числе обусловливающих их длительность, – на необходимости привлечения в состав экспертной комиссии не входящих в штат государственных экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Следует отметить, что фактически указанные экспертизы носят как комплексный, так и комиссионный характер и требуют применения различных специальных познаний в области медицины и фармации. Хотя этот вопрос до настоящего времени является дискуссионным, но, по нашему мнению, такие экспертизы должны называться комиссионно-комплексными судебными экспертизами. Кроме того, следователь при ее назначении должен точно понимать, что объектами исследования в соответствии с Порядком организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.05.2010 года № 346н, являются медицинские документы, живое лицо, труп, вещественные доказательства и при необходимости – материалы уголовного дела, и на наш взгляд, предоставление экспертам лишней информации, не входящей в круг объектов, подлежащих исследованию, может лишь сформировать у экспертов преждевременное, не в полной мере обоснованное мнение. К примеру, предоставление заключения ведомственной проверки, проводимой специалистами со стороны Росздравнадзора и ФОМС. Такие материалы могут быть полезными для следователя в части направления хода расследования, выдвижения различных версий, требующих проверки со стороны обвиняемых.

Еще одной, на наш взгляд, актуальной проблемой является непонимание правоприменителем того, на какие вопросы отвечает судебно-медицинская экспертиза. Зачастую следователь, изымая множество документации, не относящейся к категории медицинской (должностные инструкции врачей, уставы лечебных учреждений), ставит перед экспертами вопросы о нарушении тем или иным врачом своих должностных обязанностей и о наличии причинной связи между нарушениями этих обязанностей и наступившими последствиями. Однозначно такие вопросы не входят в компетенцию экспертов, и, как уже говорилось выше, установление таких юридических фактов и наличие между ними связи входит исключительно в компетенцию следователя. Так, следователю необходимо четко понимать при оценке тяжести вреда здоровью, причиненного человеку при неоказании или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, что судебно-медицинская комиссия устанавливает наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, сущность наступившего исхода и причинную связь между этими двумя явлениями. При этом кто конкретно из медицинских работников допустил указанные дефекты согласно должностным обязанностям и другим нормативно-правовым документам, должен устанавливать следователь, то есть фактически он обязан давать юридическую оценку их действиям.

Последнее, на чем хотелось бы остановиться, – это, безусловно, одна из главных проблем, касающаяся мнимой солидарности медицинских работников. Нами уже приводился один из вопиющих случаев, когда было возбуждено уголовное дело в отношении должностных лиц ОГБУЗ БСМЭ в ЕАО. В подобных ситуациях следователю приходится назначать дополнительные комиссионные судебные экспертизы в других субъектах страны, собирать комиссию, на что уходит много времени, а от этого страдают в первую очередь потерпевшие, нарушаются их права, предусмотренные п. 1 ст. 6 Европейской конвенции «О защите прав человека и основных свобод» («каждый имеет право на разбирательство в разумные сроки»), ч. 3 ст. 17 и ст. 52 Конституции Российской Федерации («осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать прав и свобод других граждан, юридических лиц, включая право потерпевшего на защиту своих интересов и доступ к правосудию»). Кроме того, следует напомнить, что основным назначением уголовного судопроизводства является прежде всего защита прав и законных интересов потерпевших (п. 1. ч. 1 ст. 6 УПК РФ).

В этой связи в качестве решения обозначенной проблемы предлагается рассмотрение вопроса о введении в штат государственных экспертных учреждений не относящихся к системе здравоохранения экспертов различных уровней с целью проведения комиссионно-комплексных судебных экспертиз.