Профессиональные и экономические аспекты правонарушений при оказании медицинских услуг

В странах англо-американской системы права – не всегда и во всем последовательно, с точки зрения российской логики, – существует различение понятий malpractice и misconduct.

Medical malpractice [2] – это медицинская деятельность, вводящая пациента в ущерб: например, ненужные медицинские вмешательства, погрешности в назначении лекарств, профессиональные ошибки, госпитальные инфекции, побочные действия лекарств и пр. К таковым относят также неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения; неиспользование предписанного диагностического обследования; неверную интерпретацию результатов обследования; непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы; использование неисправного медицинского оборудования; осложнения при переливании крови; невыполнение других медицинских предписаний и т.д.

Professional (medical) misconduct [3] – это недопустимое поведение при осуществлении профессиональной деятельности: обман пациента; порок компетентности или грубая неосторожность; нахождение под влиянием алкоголя, наркотиков, физических или умственных расстройств; судимость; подлог медицинских документов; обещание гарантий излечения; отказ в медицинской помощи по мотивам расовой, религиозной, цветовой, национальной розни; оказание медицинской помощи без согласия пациента; утомление, оскорбление или запугивание пациента; назначение непосильных исследований; оставление без помощи или отказ в помощи пациенту в угрожающем состоянии (это неполный перечень).

В целом то и другое есть ненадлежащее осуществление профессиональных функций, различающееся правовыми и этическими аспектами осуществления профессиональной деятельности в экономическом обороте, при том, что в странах англо-американской системы права врач является хозяйствующим субъектом, зарегистрированным в соответствующем качестве, имеет лицензию и самостоятельно несет риски наступления ответственности за результаты своей деятельности [1].

В современных отечественных реалиях существуют значимые различия между, во-первых, экономическими и профессиональными составляющими правового режима медицинской деятельности; во-вторых, надзорными и рыночными правилами ее осуществления; в-третьих, нетоварной организацией здравоохранения и товарной организацией общественных отношений, в том числе в сфере охраны здоровья.

В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Лицензионным требованием при осуществлении медицинской деятельности является, в частности, соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности предъявляются к профессиональной медицинской квалификации производственного персонала: наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ (услуг).

Таким образом, в медицинской практике запрещены, если не разрешены, средства производства и деятельность с ними, а требования к производительным силам подчинены императиву профессионального характера этой деятельности.

Однако наряду с этим лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности:

• во-первых, распространяются на то, что во всем мире является прерогативой усмотрения потребителя и что относится к сфере конкуренции хозяйствующих субъектов за потребителя, но не подлежит административному нормированию – на качество товара: обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам);
• во-вторых, лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности предъявляются к профессиональной медицинской квалификации субъекта организации экономической деятельности по производству и реализации медицинских услуг (к менеджменту): наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, – соискателя лицензии (лицензиата) высшего (среднего – в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
• в-третьих, лицензионные требования и условия при осуществлении медицинской деятельности содержат привязку к категориям, не находящим раскрытия в законе: наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих не только специальное образование, но и сертификат специалиста, соответствующий требованиям и характеру выполняемых работ (услуг). Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (ст. 54 Основ), при том, что законодательству об образовании сертификат специалиста не известен, как и вообще правовое значение этого документа не раскрыто нигде в законе.

Несмотря на отвлеченность от потребностей экономической деятельности, неполную формальную определенность и необоснованность лицензионных требований и условий, несоответствие им (осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий лицензирования) преследуется в публичном – административном (п. 3 ст. 14.1 КоАП) и уголовном (ст. 171 УК РФ) – порядке.

Между тем ответственность за причинение вреда здоровью при оказании медицинских услуг устанавливается в гражданско-правовом порядке. И очень часто на практике публично-правовыми правонарушениями (несоответствием стандартам, отсутствием или пороками сертификата специалиста, использованием признанного за рубежом, но не зарегистрированного в российской фармакопее лекарственного средства или аппарата и пр.) обосновывается факт гражданского правонарушения (причинение вреда здоровью при оказании медицинских услуг). При этом обусловленность последствий (вреда или интерпретируемого таковым) отягощениями посягательства (публично-правовыми правонарушениями) не подвергается сомнению и не представляется на рассмотрение судебно-медицинской экспертизы в качестве самостоятельного объекта исследования.

В той мере, в какой экономические и профессиональные аспекты правонарушений при оказании медицинских услуг порождают различающуюся ответственность, устанавливающий ее акт правоприменения за гражданское правонарушение из пороков профессиональной деятельности должен быть свободен от обусловленности теми обстоятельствами, которые являются основаниями для установления публично-правовой ответственности за правонарушения из пороков экономической деятельности.

В целом наличие профессиональной составляющей медицинской услуги (медицинской помощи) существенно меняет структуру традиционных подходов к границе между неисполнением (ненадлежащим исполнением) договорных обязательств и возникновением вреда – и в части долженствования (публичной обязанности), и в части диспозитивности, подчиненной воле правообладателя, и в части профессиональной возможности, и в части экономической обусловленности. С одной стороны, договорную свободу оказания медицинских услуг значимо ограничивает жесткая неподверженность медицинской помощи в их составе правовому регулированию, с другой стороны, по поводу заранее планируемых телесных повреждений при оказании медицинской помощи можно договориться. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг представляет собой устойчивую конструкцию, существенно отличающуюся от классической модели оценки вреда здоровью и обогащающую ее дополнениями, вытекающими из существа дозированного и управляемого воздействия на здоровье, каким является медицинская помощь.

Список литературы

1. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве по медицинским делам : (моногр.). – М. : НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». – 2013. – 164 с.
2. Medical Malpractice published by NOLO [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.URL: http://www.medicalmalpractice.com/
3. New York State. Department of Health. Frequently asked questions [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.URL: http://www.health.ny.gov/professionals/doctors/conduct/frequently_asked_questions.htm