Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

После установления врачом механизма травмы больная призналась, что была изнасилована неизвестным ей лицом около 11 дней назад. О криминальной травме было заявлено в правоохранительные органы. В ходе расследования по данному делу была выполнена судебно-медицинская экспертиза. Основываясь на заключении лечащего врача, отраженном в истории болезни, судебномедицинский эксперт принял точку зрения лечащего врача за основу и пришел к выводу о том, что травма анального сфинктера и прямой кишки образовалась в результате действия острого предмета. Следствием был задержан гражданин Н., который признал факт совершения полового акта в заднепроходное отверстие, однако нанесение каких-либо повреждений острым предметом в область прямой кишки и перианальной области отрицал. Следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссионная экспертиза подтвердила выводы первичной экспертизы, и гр. Н. был осужден по ст. 132 и ст. 111 УК РФ. Адвокат осужденного добился пересмотра дела в вышестоящей судебной инстанции, для чего потребовалась повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой судом было поручено филиалу № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

1. У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.

2. Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

   Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

   Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

   Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

3. С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

   Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

   Вывод подтверждается данными специальной медицинской литературы, а также сообщением гр. Л., которая указывала, что до раны «имелся гнойник, и он вскрылся». В истории болезни потерпевшей имеются сведения, которые сообщила гр. Л., о том, что она на 9-й день отметила отхождение гноя из области промежности.

4. Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

   В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

   При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

5. Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

   Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

6. Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

7. На основании статьи 51 «г», таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н) разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки, повлекшие за собой необходимость наложения противоестественного заднего прохода – колостомы, то есть 90 процентов стойкой утраты общей трудоспособности, квалифицируются как тяжкий вред здоровью.

Таким образом:

1. Повреждение анального сфинктера и прямой кишки возможно при насильственном введении напряженного полового члена в задний проход.

   Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

2. Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.
3. При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

1. Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. Том 1. – Куйбышев, 1965.
2. Блюмин И.Г. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин. – Министерство здравоохранения СССР, Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. – 1966.
3. Дерягин Г.Б. Криминальная сексология. – Курс лекций. – Москва, 2008. – С. 339–341.
4. Заремба А.А. Клиническая проктология. – Рига, 1978.
5. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – Л., 1980.
6. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. – М.: Медицина, 1964. – С. 101.
7. Тагаев Н.Н. Судебная медицина. Под общей редакцией д-ра юрид. наук проф. А.М. Бандурки. – Харьков: Изд-во «Факт». – 2003.
8. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1/1995. – С. 74.