Актуальные вопросы гистологического исследования при экспертизе живых лиц

В судебно-медицинской практике среди закрытых повреждений повреждения органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест. Этот вопрос актуален и при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц в бюро СМЭ. Следственные и судебные органы при расследовании уголовных дел, связанных с повреждением органов брюшной полости, на разрешение экспертизы в основном ставят вопросы, касающиеся механизма образования повреждения внутренних органов, давности травмы и возможности возникновения ее при тех или иных обстоятельствах. Предварительное и судебное следствия, как правило, интересуют вопросы – от чьих конкретно действий и когда возникли повреждения. Судебно-медицинский эксперт, основываясь на клинических, морфологических, гистологических данных и данных материалов дела, в состоянии в определенной мере ретроспективно восстановить обстоятельства возникновения травмы органов брюшной полости, давность образования ее повреждения и возможности травмы органа в результате действий определенного лица и, имея достаточный объем информации о повреждении, может подтвердить или опровергнуть следственную версию [1].

Установление давности и механизма возникновения повреждений органов брюшной полости имеет большое значение для следственных и судебных органов при расследовании уголовных дел. При исполнении судебно-медицинских экспертиз у живых лиц давность образования разрывов внутренних органов определить достаточно трудно. Это связано с тем, что для производства судебно-медицинских экспертиз доставляются только медицинские документы, в которых есть указания на клиническое течение повреждений органов, описание операции по удалению (чаще всего селезенки) либо резекции части кишки, состояние макропрепарата и данные внутрибрюшного кровотечения (объема и характера излившейся крови). Все эти данные могут свидетельствовать лишь о приблизительном времени возникновения разрыва внутренних органов. Для судебно-медицинской экспертизы живых лиц является нехарактерным исследование результатов гистологического исследования удаленной селезенки либо резецированной кишки с повреждением для уточнения давности ее разрыва. Однако наш случай наглядно показывает, что наличие гистологического исследования удаленной селезенки и резецированной кишки на предмет давности повреждений, в совокупности с другими клинико-морфологическими данными, помогло подтвердить версию потерпевшего и опровергнуть версию следствия о времени возникновения и механизме получения травмы органов брюшной полости.

17.01.2017 года в больницу с жалобами на острую боль в животе поступил житель Б. Сам Б. пояснил, что ему никто побоев не наносил, он нигде не падал, как образовалась данная травма, пояснить не может. 13.01.2017 года наводил порядок в рабочем гараже, переносил тяжести, после чего ему стало плохо, у него появился сильный кашель, который сохранялся на протяжении нескольких дней. После этого он вернулся в общежитие и отдыхал. Позже у него появились боли в животе. В ночь на 13.01.2017 года он сильно кашлял и у него в животе как будто что-то лопнуло, ему стало легче, затем он уснул. После этого боль немного утихла, но не отпускала, он принимал очень много обезболивающих препаратов. При поступлении – язык сухой, обложен коричневым налетом, живот умеренно вздут, резко болезненный при пальпации, напряжен, положительный симптом Щеткина–Блюмберга, Воскресенского. При ревизии – в животе кровь, разрыв верхнего полюса селезенки прикрыт тромбом, селезенка твердая, рыхлая, развилось массивное кровотечение из селезенки. Выполнена спленэктомия. В малом и большом сальнике, корне брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной кишки очаги кровоизлияний. Большой сальник припаян к сигмовидной кишке, в нем имеются очаги некроза с налетом фибрина. Сальник отделен от сигмовидной кишки, в середине сигмовидной кишки инфильтрат, в центре инфильтрата перфоративное отверстие до 1 см в диаметре, края некротически изменены, из него вытекает каловое содержимое. Выполнена резекция поврежденного отдела сигмовидной кишки по Гартману с формированием десцендостомы в левой боковой области живота. Препараты селезенки и резецированных кишок направлены на судебно-гистологическое исследование.

Из судебно-гистологического исследования операционного материала гр. Б. известно следующее: селезенка – по краю разрыва очаговые наложения фибрина в виде прерывистых полосок неравномерной толщины с группами лейкоцитов по ходу трабекул и элементов пульпы. В ткани пульпы какой-либо клеточной реакции не выявлено. Центральные артерии и венозные синусы неравномерного кровенаполнения. В препарате тонкой кишки эпителиальная выстилка слизистой оболочки не изменена. В собственной пластине слизистой оболочки отек, внутрисосудистый лейкоцитоз, диффузно-очаговые лейкоцитарные инфильтраты. В мышечной оболочке в межмышечных соединительнотканных прослойках, в серозной оболочке, в жировой ткани воспалительные круглоклеточные инфильтраты с примесью гранулоцитов с признаками организации в виде групп фибробластов среди них, мелкоочаговые кровоизлияния из хорошо окрашенных эритроцитов среди них. Участок гнойно-некротического воспаления в серозной оболочке с кровоизлияниями. Фрагмент толстой кишки с флегмонозным воспалением в оболочках и участками организации в виде молодой грануляционной ткани с обилием сосудов и клеточных элементов. Гистологическое заключение: разрыв селезенки с наложениями фибрина с лейкоцитами в стенке раны (вероятный срок давности 1–2 часа). В препаратах кишок флегмонозное воспаление разной интенсивности с признаками организации в виде образования грануляционной ткани (наиболее вероятный срок давности 7– 10 суток).

Таким образом, было выявлено, что давность разрыв селезенки – 1–2 часа с момента удаления, что вероятнее всего повреждение селезенки было во время операции. А перфорация стенки сигмовидной кишки, осложнившаяся разлитым каловым перитонитом, некрозом участка сигмовидной кишки, с последующим удалением участка сигмовидной и подвздошной кишки и наложением колостомы на переднюю брюшную стенку, могла возникнуть в период от 7 до 10 суток назад с момента оперативного вмешательства (согласно данным судебно-гистологического исследования). По предоставленным медицинским данным объективных признаков внешнего травматического воздействия на переднюю брюшную стенку в проекции сигмовидной кишки не имеется. Не исключается возможность возникновения перфорации сигмовидной кишки при воздействии инородного тела, находящегося в просвете сигмовидной кишки с микротравмой слизистой оболочки сигмовидной кишки с постепенным формированием очага воспаления, перфорации и некроза сигмовидной кишки, с последующим выхождением содержимого сигмовидной кишки в брюшную полость и возникновением калового перитонита, которые привели к удалению участка сигмовидной кишки и наложению колостомы, что укладывается в клиническую картину у гр. Б., описанную в представленной медицинской карте, подтверждается судебногистологическим исследованием и отрицает травматический характер повреждения.

Приведенный пример наглядно показывает, что гистологическое исследование может быть и должно использоваться при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц.

Список литературы

1. Карандашев А.А., Русакова Т.И. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и давности их образования. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 36 с.