Контроль качества оказания медицинской помощи в контексте судебно-медицинской экспертной деятельности

Одной из наиболее острых проблем на современном этапе развития отечественного здравоохранения является оценка качества оказания медицинской помощи. Прежде всего, следует отметить то, что в РФ вплоть до настоящего времени в силу различного рода обстоятельств не сформирована эффективная система сбора и анализа объективных сведений, позволяющая осуществлять мониторинг и целостную оценку состояния проблемы. Отсутствие должного учета можно рассматривать как одно из следствий нерешенности ряда проблем, среди которых, в частности, можно перечислить такие как:

• — несоответствующий уровень теоретических представлений о понятии «качества оказания медицинской помощи»;
• — несовершенство системы стандартизации в здравоохранении в целом, и при оценке качества оказания медицинской помощи, в частности;
• — несовершенство методов социально-экономического и организационно-административного регулирования в здравоохранении.

Не останавливаясь подробно на всем многообразии причинно-следственных взаимоотношений, существующих в общем контексте проблемы, следует особо указать на то, что одним из реальных обстоятельств, имеющих отношение к проблеме в целом и в значительной степени определяющих ее состояние, является не соответствующая современным требованиям крайне высокая степень корпоративной закрытости системы здравоохранения. Это, вкупе с отсутствием действенных как внешних, так и внутренних инструментов контроля делает невозможным прогрессивное развитие отрасли.

С учетом сказанного выше очевидно, что обеспечение качественного оказания медицинской помощи требует эффективной синхронной деятельности, направленной на разработку всех обозначенных выше направлений. Именно в этом контексте системы мер, направленных на обеспечение качества медицинской помощи, по нашему мнению, и следует рассматривать одно из наиболее важных звеньев судебно-медицинской деятельности.

Судебно-медицинская служба занимает свое традиционное, устоявшееся место в системе медико-правовых отношений, закрепленное соответствующей нормативной базой, которая, конечно же, обязательна для исполнения, что, однако, вовсе не делает ее чем-то бесспорным. Так, общепринятым является положение о том, что предназначением судебной медицины является освещение медицинских аспектов при решении правовых задач [1]. В настоящее время деятельность службы регламентируется уголовным и гражданским процессуальными кодексами, законом об экспертной деятельности  и рядом иных законодательных актов [3, 8, 9]. Согласно их требованиям для проведения судебно-медицинского исследования и экспертизы необходимы документы, предоставляемые правоохранительными органами или судом (направление, постановление, либо определение), для которых необходимы соответствующие основания.

Случаи из медицинской практики, становящиеся объектами судебно-медицинского рассмотрения, таким образом, по определению имеют непосредственное отношение к системе права, принятие решений в которой является безоговорочной прерогативой самих носителей права. В связи с этим при рассмотрении медицинских случаев в судебно-медицинской практике первостепенное значение приобретают процедурные вопросы. А именно, каким образом должны быть регламентированы действия всех участников ситуации на каждом из ее этапов. Каждая из типичных ситуаций, соответственно, должна регулироваться с учетом ее особенностей, но исключительно на основе унифицированных представлений. Так, в случае с летальным исходом, при отсутствии явных оснований криминального, насильственного характера, имеющих отношение к деятельности медицинских работников, можно условно сформулировать следующий перечень возникающих вопросов:

1. Кем и каким именно образом при, казалось бы, очевидной тождественности начальных условий de facto (!) принимается решение о проведении патологоанатомического или же судебно-медицинского исследования?
2. Каким образом формулируются ставящиеся перед экспертом вопросы в случае проведения судебно-медицинского исследования? Через какие этапы и «специальные фильтры» проходят эти вопросы, перед тем как они достигнут судебно-медицинского эксперта?
3. Каким образом регламентированы взаимоотношения судебно-медицинского эксперта и врачей-специалистов, оказывавших медицинскую помощь умершему пациенту, в том числе и в случаях наступления смерти после получения повреждений, не связанных с медицинской деятельностью.
4. Каким образом регламентирована процедура исследования трупа в зависимости от существующих обстоятельств.
5. Каким образом реализуется полученная судебно-медицинским экспертом информация, начиная с этапа оформления описательной и исследовательской части.

При этом следует отметить то обстоятельство, что принятие решений юристами в случаях, связанных с причинением смерти или вреда здоровью человека в значительной степени определяется de facto именно экспертным заключением [6]. Причем, ограниченность правоприменительных возможностей юристов в медицинских случаях проявляется начиная с этапа обращения потерпевшего или его представителей в соответствующую инстанцию (прокуратуру). Как было показано Н.И. Неволиным [4], существует проблема регламентации этой процедуры, состоящая в низкой эффективности реализуемых действий, осуществляемых вне процессуальных рамок.

Обсуждая проблему контроля качества следует рассмотреть совместный приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изменениями от 21 января 1997 г.) [5].

В частности, приказ подразумевает два варианта осуществления контроля — ведомственный и вневедомственный. В Положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации указаны его элементы, среди которых не представлены действенные механизмы правового, административного и экономического характера. При проведении внутриведомственного контроля акцент сделан на наблюдении и информационно-рекомендательной деятельности. Единственное прямое замечание экономического характера представлено в заключении положения. Согласно ему показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. По нашему мнению в тех ситуациях, когда существует установленная законом возможность, говорить о рекомендательном характере дифференцированной оплаты труда является неуместным.

Более интересным является анализ Положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации. Так, среди субъектов системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи указаны лицензионно-аккредитационные комиссии, которые являются сугубо ведомственными образованиями и не могут рассматриваться в качестве вневедомственных. Прочие субъекты вневедомственного контроля, действительно являются таковыми, однако их реальные возможности нуждаются в некоторых комментариях. Прежде всего — страховые медицинские организации, в которых вопросы оказания медицинской помощи персонифицированы и обеспечиваются частными средствами. Однако состояние закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ставит их в весьма неоднозначное положение в отношениях с учреждениями здравоохранения, значительно ограничивая возможности контроля [7]. Также несколько неоднозначен статус штатных и нештатных экспертов, непосредственно осуществляющих контроль, которые далеко не всегда не имеют отношения к экспертируемому ведомству, являясь либо штатными сотрудниками, либо совместителями в учреждениях здравоохранения.

Возвращаясь к судебно-медицинской экспертизе, в контексте приведенного выше приказа, нельзя не отметить то, что данная служба не причислена ни к ведомственной, ни к неведомственной системе контроля и что в нем, вообще, ни слова не сказано об ее статусе. Особенно примечателен и удивителен этот факт в свете того, что именно судебно-медицинская служба, которой определена при этом особая роль в установленном законом порядке непосредственно занимается рассмотрением наиболее явных дефектов оказания медицинской помощи, ставших предметом правового разбирательства.

В связи с этим вполне закономерными являются вопросы о том, каков же реальный статус службы, каковы пределы ее компетенции и какова компетентность ее экспертов. Говоря о компетенции и компетентности необходимо обязательно указать на исследование А.П. Ардашкина [2], в котором он доказал потребность формального выделения различных судебно-медицинских специальностей с формированием унифицированных стандартов деятельности. Рассматривая проблему статуса службы можно изложить следующие положения:

1. Судебно-медицинская экспертная деятельность регулируется процессуальными нормами
2. Судебно-медицинская служба обязана сохранять независимость от участников процессуальных отношений.
3. Результаты судебно-медицинской экспертной деятельности способны в значительной мере определять правовые решения.

Анализ данных положений в сочетании с изложенными выше материалами, показывает, что контроль качества оказания медицинской помощи в контексте судебно-медицинской экспертной деятельности, оказывается в значительной степени редуцированным и неэффективным.

В результате этого произошло формирование следующей правовой коллизии. Будучи и de facto и de jure непосредственно причастной к контролю качества оказания медицинской помощи судебно-медицинская служба не рассматривается в качестве субъекта ни ведомственной, ни вневедомственной систем контроля. При этом она даже при желании не может быть включена ни в одну из этих систем, поскольку формальное определение службы как ведомственной противоречило бы её процессуальному статусу. А отнесение её к числу вневедомственных субъектов также невозможно в силу принадлежности службы ведомству (на уровне субъектов федерации, что следует подчеркнуть особо). Из этого очевидно лишь одно — то, что система здравоохранения самостоятельно решить данную проблему не может, в силу того, что оно выходит за пределы компетенции ведомства. Также очевидно то, что вопрос об эффективном ведомственном и вневедомственном контроле качества имеет крайне высокое, жизненно важное значение, поскольку именно он позволяет осуществлять обратную связь между медицинской деятельностью и её результатами, без которой невозможно функционирование целостной системы.

Если же рассматривать судебно-медицинскую деятельность в контексте контроля качества оказания медицинской помощи, то здесь существуют неплохие перспективы, которые, по существу, имеют ограничения только субъективного характера, накладывающиеся ведомственным подчинением. Так в различных регионах РФ существует самостоятельный опыт формирования механизмов, повышающих эффективность контроля качества медицинской помощи.

При этом, в рамках ныне действующих правовых норм, определяющее значение может получить соответствующая деятельность федерального центра судебно-медицинской экспертизы, поскольку именно в его компетенции находится регулирование судебно-медицинской службы. По нашему мнению одним из вариантов, способных обеспечить реальную эффективность контроля может быть соответствующий приказ МЗиСР по деятельности службы, посвященный контролю качества оказания медицинской помощи. Данный документ может включать в себя тщательно отобранный и подготовленный опыт, существующий в региональных службах, реализацию возможностей, гарантированных норами права.

Литература:

1. Авдеев М.И. Некоторые теоретические вопросы судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы // Актуальные проблемы судебной медицины. — М., 1972. — С. 3-6.
2. Ардашкин А.П. Введение в теорию судебно-медицинской экспертизы: характеристика предмета. — Самара: Офорт, 2004. — 120 с.
3. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ (с изменениями от 30 июня 2003 г., 7 июня, 28 июля, 2 ноября, 29 декабря 2004 г.).
4. Неволин Н.И. Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания. — Дисс. … канд. мед. наук. — Ижевск, 2003.
5. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изменениями от 21 января 1997 г.).
6. Решетень В.П. Значение судебно-медицинской экспертизы при оценке преступлений, связанных с посягательством на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность. — Дисс. … канд. мед. наук. — Ижевск, 2001.
7. Саверский А.В. Права пациента — врачу. Лига защиты пациентов. — М., 2002.
8. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ (с изменениями от 29 мая, 24, 25 июля, 31 октября 2002 г., 30 июня, 4, 7 июля, 8 декабря 2003 г., 22 апреля, 29 июня, 2, 28 декабря 2004 г.).
9. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (с изменениями от 30 декабря 2001 г.).