К вопросу о повреждении лица в результате укуса животными

Человек издревле живет бок о бок с различными животными. С развитием цивилизации взаимоотношения и взаимное влияние этих живых существ на жизнь друг друга меняются, но неизменным остается то, что люди и животные вынуждены контактировать друг с другом. Контакты эти зачастую завершаются причинением вреда здоровью или жизни той или иной стороны.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Российской Федерации, с января по декабрь 2018 года зарегистрировано 385 186 случаев укусов, ослюнений и оцарапываний животными, 2 случая заболевания бешенством; за аналогичный период 2017 года – 379 395 и 2 случая соответственно [3].

В Хабаровском крае снижения зарегистрированных случаев нападений животных на человека также не наблюдается. В 2017 году данный показатель составил 4 584 человека; в 2018 году – 4 651, из них дети до 17 лет – 1 412. Из всех случаев укусов всего 170 связаны с нападениями диких животных. Антирабические мероприятия пострадавшим от укусов животных проводились в 3 376 случаях [6].

Области, повреждаемые при укусах животными, различны. Пострадавшие с травмами лица, в том числе в результате укусов животных, – не редкость в практике врачей различных специальностей. По данным литературы, укусы в область лица и шеи животные наносят в 3,0–3,3 % случаев [12]. У детей в 75 % случаев укусов животными страдает лицо [4]. Существует немало публикаций по особенностям клиники, течения, вариантам и методам лечения ран и иных повреждений в области лица, возникших в результате укусов животными. Приводятся краткие и обобщенные данные об особенностях повреждений, возникающих при укусах различными животными – собаками, кошками, лошадьми [11]. Проблема рассматривается преимущественно с позиций стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений, возникших в результате укуса животным в области лица, с учетом особенностей течения, последствий, восприятия пострадавшим, является не совсем обычной экспертизой. Лицо человека в условиях нашей культурной традиции всегда является открытым и видимым окружающим, любые его повреждения и их последствия влекут не только медицинские, но и психологические, коммуникативные, в определенной степени и социальные последствия. Исходя из этого любую травму лица можно отнести к особой группе повреждений.

В результате травмы лица при укусе животным возможно развитие психогенных нарушений, связанных с травмой [9]. По данным литературы, укусы животных в область лица нередко приводят к различным неврологическим расстройствам. У 98 % укушенных детей в течение первых пяти дней после травмы имеются признаки посттравматических стрессовых расстройств, у 44 % данные изменения сохраняются до года [13]. Кроме того, нельзя игнорировать тот факт, что и через много лет человек, смотрящий на себя в зеркало и видящий ежедневно на лице последствия укуса животного, невольно возвращается к переживаниям, имевшимся в момент получения травмы.

При укусах лица повреждаются не только мягкие ткани, но и страдают глаза, нос, зубочелюстной аппарат, губы, костные образования, нервы, сосуды и иные структуры. Так, повреждения периорбитальной области и носа, лицевого нерва и слезного канала в структуре этих травм у детей составляют 69 % [8].

Для повреждений данной области, особенно средней части лица, даже при оказании квалифицированной медицинской помощи характерна высокая частота развития различных последствий: тканевых, нервно-мышечных, сосудистых и осложнений. После травм и реконструктивных операций нарушается проведение к V и VII парам черепно-мозговых нервов, что в конечном итоге неблагоприятно сказывается на состоянии нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области [10]. Даже при своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи осложнения в виде гнойно-воспалительных изменений развиваются достаточно часто, в 30–31 % случаев [7].

Укушенные раны, причиненные животными, являются первичноинфицированными [2]. Животные, особенно бездомные, являются источниками инфицирования для человека таким опасным заболеванием, как бешенство. Если говорить о случаях, когда укус нанесен в область лица, пострадавшему в обязательном порядке назначается курс антирабической вакцины. В соответствии с данными литературы, например, в Санкт-Петербурге в период с 2012-го по 2014 год, курс антирабической вакцинации назначался в 76,8– 81,2 % случаев [5].

В настоящее время оценка степени тяжести повреждений лица в результате укусов животных производится в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

В соответствии с данным нормативным актом квалифицируются как повреждения лица, повлекшие тяжкий вред здоровью, следующие повреждения:

• создающие непосредственную угрозу для жизни – раны окологлазничной области, носа, уха, щеки и височно-нижнечелюстной области, проникающие в полость черепа;
• повлекшие переломы лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, нёбной кости, нижней челюсти;
• потеря зрения – полная стойкая слепота на оба глаза или состояние, когда возникло ухудшение зрения, потеря зрения на один глаз, посттравматическое удаление одного глазного яблока;
• потеря речи;
• неизгладимое обезображивание лица.

При этом функция судебно-медицинского эксперта состоит в оценке неизгладимости повреждений лица, а степень тяжести вреда, причиненного здоровью, определяется судом. Вопросу оценки неизгладимости посвящено значительное количество работ как советского, так и современного этапа развития судебной медицины [1].

Квалификация повреждений в отношении средней тяжести и легкого вреда здоровью производится исходя из продолжительности временной нетрудоспособности (более 21 дня и до 21 дня включительно соответственно) и стойкой утраты общей трудоспособности (от 10 до 30 % включительно и менее 10 % соответственно).

Повреждения в виде ссадин, кровоподтеков, ушибов мягких тканей, поверхностных ран и других повреждений, которые не влекут кратковременного расстройства здоровья или стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как повреждения, причинившие вред здоровью.

При этом не учитываются отдаленные психологические последствия причиненных повреждений в результате укуса животным в область лица.

По результатам проведенного анализа актов судебно-медицинского освидетельствования живого лица за период с 2014-го по 2018 год КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края установлено, что у значительной части пострадавших – 16 % случаев (40 наблюдений) имелись повреждения лица. В 17 случаях это были одиночные раны, в 19 случаях количество ран было от 2 до 5, а в одном случае количество ран было более 5. В анализируемых нами заключениях оценка вреда здоровью проводилась чаще всего исходя из длительности нетрудоспособности пострадавшего. Так, в 24 случаях повреждения лица (60 %) был установлен легкий вред здоровью, а в остальных случаях повреждения по степени тяжести вреда здоровью не квалифицировались. Таким образом, оценка неизгладимости повреждений, равно как и возможного обезображивания лица, не проводилась ни разу.

Список литературы

1. Гончар, Д.Г. Судебно-медицинская оценка неизгладимости повреждений лица / Д.Г. Гончар, О.О. Яковенко, Л.Л. Яковенко. – Текст : непосредственный // Труды Петербургского научного общества судебных медиков / под ред. И.Н. Иванова. – СПб., 2018. – Т. 59, вып. 2. – С. 10–13.
2. Гостищев, В.К. Общая хирургия : учеб. / В.К. Гостищев. – М. : Медицина, 1993. – С. 264. – Текст : непосредственный.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь– декабрь 2018 г. – URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statisticalmaterials/statictic (дата обращения 14.11.2019). – Текст : электронный.
4. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы / И.Ю. Клюквин, И.Ю. Мигулева, М.В. Звездина, А.В. Зимин. – Текст : непосредственный // Рос. мед. журн. – 2005. – № 3. – С. 52–57.
5. О риске заражения населения инфекционными заболеваниями при агрессивном поведении зверей / К.Н. Мовчан, А.А. Кузин, Ю.М. Морозов, К.И. Русакевич. – Текст : непосредственный // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2017. – № 2 (58). – С. 171–179.
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Хабаровского края в 2018 году / Упр. Федер. службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Хабар. краю. – Хабаровск, 2019. – С. 85. – Текст : непосредственный.
7. Паршикова, С.А. Анализ осложнений при лечении укушенных ран лица у детей и пути их профилактики / С.А. Паршикова, С.Ю. Косюга. – Текст : непосредственный // Междунар. науч.-исслед. журн. – 2016. – № 8–2 (50). – С. 133–135.
8. Паршикова, С.А. Лечение укушенных ран лица у детей : (обзор) / С.А. Паршикова, В.В. Паршиков // Мед. альм. – 2011. – № 6 (19). – С. 225–231.
9. Пырлина, Н.П Сборник трудов бюро республиканской судебно-медицинской экспертизы и кафедры судебной медицины Сталинабадского медицинского института. Вып. 3. – Сталинабад, 1952. – С. 75–85. – Текст : непосредственный.
10. Стучилов, В.А. Хирургическое лечение и реабилитация больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица : дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук. – М., 2004. – 347 с. – Текст : непосредственный.
11. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика, лечение : учеб.-метод. пособие / О.П. Чудаков, Т.Б. Людчик, В.А. Маргунская и др. – Минск : БГМУ, 2002. – С. 10–11. – Текст : непосредственный.
12. Травмы людей от укусов животных / Т.Н. Поткина, В.С. Старых, В.И. Подолужный, М.В. Малин. – Текст : непосредственный // Медицина в Кузбассе. – 2009. – № 2. – С. 20–23.
13. Rusch, M.D. Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a 12-month follow-up / M.D. Rusch. – Text : immediate // Plastic and Reconstructive Surgery. – 2000. – № 106 (7). – Р. 1451–1458.