Экспертная оценка медицинской помощи в делах об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью

В последнее время проблема проведения экспертиз по материалам уголовных дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, является одной из самых актуальных. Вместе с тем вопросы об объеме и качестве медицинской помощи, правильности и своевременности ее оказания иногда ставятся и в рамках экспертиз по делам другого рода. В частности, такие вопросы нередко исходят от защитников обвиняемых по ст. 111 УК РФ, когда после причинения тяжкого вреда здоровью наступает летальный исход. В подобных случаях защита пытается оспорить связь между причинением повреждений и смертью потерпевшего, доказывая, что смерть вызвана не действиями обвиняемого, а бездействием или ошибками медперсонала. При этом неоднозначные или противоречивые формулировки в выводах экспертов, особенно касательно причинно-следственной связи, могут привести к судебным ошибкам, назначению повторных экспертиз и затягиванию процесса.

Пример из практики

Следствие установило, что Б. напал на Г., нанес ему не менее четырех ударов руками в область груди и причинил телесные повреждения: закрытую тупую травму грудной клетки в виде переломов IX–XI ребер справа по задней подмышечной линии с повреждением пристеночной плевры и нижней доли правого легкого в проекции X ребра и гемопневмотораксом справа. От полученных телесных повреждений Г. через трое суток скончался. Для установления причинной связи действий Б. со смертью Г. были назначены и проведены 5 судебно-медицинских экспертиз, однако верное процессуальное решение принято не было. Б. был осужден по ч. 4 ст. 111 УК РФ к 9 годам лишения свободы. Два года спустя по постановлению прокурора, рассмотревшего жалобу осужденного Б., было возбуждено новое уголовное дело, на этот раз в отношении медперсонала больницы, в которой наступила смерть Г. По делу проведена комиссионная СМЭ, в общей сложности шестая по счету. По результатам экспертизы установлено следующее.

Непосредственная причина смерти Г. – массивная кровопотеря вследствие кровотечения из повреждения нижней доли правого легкого. При поступлении в стационар пострадавшему была выполнена пункция и дренирование плевральной полости, после чего количество и темп выделения крови по дренажу однозначно указывали на продолжающееся кровотечение. В течение первых двух часов после пункции выделилось 1650 мл крови, далее в течение суток еще 440 мл, а за три часа до смерти выделилось 1000 мл крови. При вскрытии трупа в плевральной полости обнаружено 2200 мл крови – итого пострадавший потерял за трое суток 5 290 мл крови. Наблюдалось продолжающееся кровотечение, требовалось экстренное хирургическое вмешательство – торакотомия и остановка кровотечения, которое при наличии абсолютных показаний не было выполнено в течение 44 часов с момента поступления в стационар. Консервативно-выжидательная тактика была избрана необоснованно. Не проведена проба Рувилуа–Грегуара. Гистологически подтверждено малокровие внутренних органов. При наружном исследовании трупа отмечены островчатые трупные пятна, а при внутреннем выявлено ранение отломком X ребра висцеральной плевры и паренхимы нижней доли правого легкого. Размер повреждения 1,5 x 1,0 см, глубина до 0,5 см. Кровотечение из такой раны могло быть остановлено прошиванием и/или лигированием поврежденного участка легкого.

Между проведенными СМЭ не имелось серьезных противоречий в части наличия и характера допущенных дефектов оказания медицинской помощи. Разночтения имелись только в оценке причинной связи дефектов с летальным исходом. При этом все экспертные комиссии указывали на наличие связи, и разница состояла лишь в том, что последняя экспертиза считала причинную связь прямой, а предыдущие – косвенной. Следует согласиться с тем, что в данном случае причинная связь была прямой. Для правильной оценки характера связи необходимо разграничить событие причинения повреждений и событие оказания медицинской помощи. В прямой связи с действиями Б. находится только причинение Г. тяжкого вреда здоровью путем нанесения травмы грудной клетки, в результате которой началось внутреннее кровотечение. Нарастание кровопотери при продолжающемся кровотечении произошло вследствие дефектов оказания медицинской помощи. Г. был доставлен в стационар, где имелось всё необходимое для предотвращения его смерти. Действия Б. состоят в прямой связи с возникновением у Г. повреждений, приведших к началу кровотечения, но продолжение кровотечения и рост кровопотери вплоть до массивной, приведшей к смерти, находятся в прямой связи с бездействием медперсонала. Это разные следствия разных причин и разные причинно-следственные связи. При оценке связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом не нужно было включать в цепочку событий травму, по поводу которой оказывалась помощь, ведь здоровому человеку медицинская помощь не требуется, а характер травмы никоим образом не указывал на ее несовместимость с жизнью. По результатам повторной экспертизы было возбуждено уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ и предъявлено обвинение хирургу, который был лечащим врачом Г. Дело прекращено в суде в связи с истечением сроков давности уголовного преследования. Обвинительный приговор в отношении Б. по. ч. 4 ст. 111 УК РФ отменен судом кассационной инстанции.

Отмечая ошибку экспертов в характере причинной связи, стоит сказать и о том, что эта недоработка могла и должна была быть устранена путем правовой оценки экспертных заключений. Ничто не мешало следователям, прокурорам и судьям оценить выводы экспертов в рамках своей компетенции и соотнести действия разных лиц с их фактическими и правовыми последствиями. Чрезмерное доверие правоприменителей к заключениям экспертов привело к тому, что Б. был приговорен к сроку лишения свободы на 1 год больше максимально возможного срока за то преступление, которое он совершил (ч. 1 ст. 111 УК РФ).

Тенденция полного отказа правоприменителей от оценки причинных связей с передачей этой функции судебной экспертизе становится весьма характерной.

Еще один пример из практики

Следствие установило, что А. нанес Д. не менее четырех ударов кулаками по голове и причинил ему закрытую черепно-мозговую травму в виде ушибов мозга и внутричерепных гематом. Смерть Д. наступила через месяц в больнице, где он находился со дня получения травмы. Используя факт длительного пребывания Д. в стационаре, защита А. выдвинула версию, что смерть Д. наступила вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи и не находится в прямой причинно-следственной связи с действиями А. Однако комиссионная СМЭ установила, что смерть Д. наступила в результате развития осложнения черепно-мозговой травмы – хронической субдуральной гидромы со сдавлением головного мозга. Перед экспертами также были поставлены вопросы о влиянии на исход травмы эпилепсии и хронического алкоголизма, которыми страдал Д. В судебном заседании были допрошены не только эксперты, но и лечащие врачи, оказывавшие медицинскую помощь Д., в том числе оперировавшие его хирурги. Исследовав все доказательства, суд пришел к справедливому выводу о том, что смерть Д. находится в прямой причинно-следственной связи с действиями А., признал последнего виновным в преступлении, предусмотренном ч. 4 ст. 111 УК РФ, и приговорил к 4 годам лишения свободы.

Приведенные примеры показывают, что результаты СМЭ имеют решающее значение при квалификации умышленного причинения тяжкого вреда здоровью со смертельным исходом. Особую роль играет экспертная оценка правильности, своевременности и объема медицинской помощи, оказанной потерпевшему. При наличии таких вопросов в постановлении следователя о назначении экспертизы необходимо формировать комиссию экспертов с привлечением врачей-клиницистов по профилю патологии.