К оценке качества оказания медицинской помощи населению : стендовый доклад

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. В уставе ВОЗ определен важнейший принцип деятельности работников: «Каждый пациент должен получать такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, и такими биологическими факторами, как его возраст, давность заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены средства; риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой ему медицинской помощи; максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты». Под пациентом понимается человек, обратившийся в лечебно-профилактическое учреждение, как государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, за диагностической или профилактической помощью, либо участвующий в качестве объекта испытаний при клинических исследованиях лекарственных средств.

Оценка качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее социальной приемлемости или неприемлемости, в результате которой оказывается стимулирующее воздействие на субъекты оказания медицинской помощи. Контроль за качеством оказания медицинской помощи регламентируется соответствующими нормативными документами. Это, в первую очередь, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о медицинском страховании в РФ» и принимаемые в соответствии с ними другие законодательные акты РФ и субъектов РФ, а также ведомственные нормативно-правовые акты Минздравсоцразвития РФ, клинические рекомендации по стандартам медицинской помощи, а также документы, принимаемые фондами ОМС. В соответствии с ними существует ведомственный и вневедомственный контроль за качеством и медицинской помощью.

В процесса проведения судебно-медицинских экспертиз по оценке качества оказания медицинской помощи большое значение приобретает медицинская документация, которая является основным источником доказательств в проведении экспертизы, а затем и в процессе судебного разбирательства.

Наибольшее значение, как источник доказательств, имеют документы первичного учета: сопроводительный лист СМП, медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, история родов, история развития ребенка, лист регистрации переливания инфузионных средств, результаты дополнительных методов исследования, включая рентгеновские снимки, протоколы клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций, документы ведомственного расследования. Нередко необходимы другие документы, как то: справки МСЭК, выписки из журналов приемных отделений, свидетельства о смерти и др. Медицинская документация позволяет проследить клинику, динамику заболевания его симптомы и синдромы, сопутствующую патологию, установочные факторы (возраст, наследственность и др.), оказывающие влияние на результат лечения и тактику медицинских работников, этапы диагностического процесса и проведенные диагностические мероприятия, а также ход лечебного. По данным отдельных сложных экспертиз Ярославского бюро СМЭ дефекты медицинской документации составляют практически 50% случаев; несмотря на то, что введена система ОМС с ведомственным и вневедомственным контролем, предъявлением исков к ЛПУ о возмещении материального ущерба и морального вреда. Из наиболее часто встречаемых недостатков ведения медицинских документов являются следующие: небрежность в заполнении медицинских документов, стандартность фраз и нерегулярность ведения дневников, недостаточность описания клинической картины состояния больных и пострадавших, отсутствие записей о согласии больного на оперативное лечение или проведение диагностической или лечебной процедуры, результатов осмотров, небрежное ведение листов назначений, в том числе указаний в них о нуждаемости дополнительного питания.

В нередких случаях в медицинской документации имеются исправления, подчистки, замены отдельных листов, что свидетельствует о том, что она (документация) могла быть и была объектом преступных посягательств.

Таким образом, качество судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам зависит от многих факторов, в том числе от полноты наличия медицинской документации, правильности и объективности ее ведения, от качественности состава экспертных комиссий и др.

Мы считаем, что в состав экспертных комиссий следует включать специалистов как можно более широкого круга специализаций и обязательно проведение судебно-медицинское освидетельствование потерпевшего, какой бы срок не прошел после событий, о которых идет речь.

Детальное изучение амбулаторных карт, начиная с самого детства иногда позволяет выявить особенности в развитии организма потерпевшего, наличие либо врожденной патологии, либо предрасположенности к ней. Это, естественно, влияет на экспертные выводы комиссии. В нашей работе встречались большие трудности при решении вопроса в гражданских делах о необходимости дополнительного питания, нуждаемости в постоянном уходе как во время нахождения в лечебном учреждении, так и после выписки из них. В таких случаях существенную помощь нам оказывали врачи МСЭК, которых мы вводили в состав экспертной комиссии.

Современное гражданское законодательство предусматривает многообразные возможности защиты имущественных и неимущественных прав и интересов граждан. Среди них и право возмещения морального вреда, под которым понимается причинение физических и нравственных страданий в связи с определенными действиями или бездействием. Положение о возмещении морального вреда трактуется как законодателем, так и гражданами весьма широко, что вызывает немалые сложности как в отстаивании прав самими гражданами, так и в принятии законного решения соответственно сущности и размерам иска. Поэтому в большинстве случаев суды вынуждены назначать различного рода экспертизы как для установления причинно-следственных связей между чьими либо действиями (бездействием) и наступившими последствиями, трактуемыми как причинение ущерба (вреда), так и с целью определения наличия и размера морального вреда. Назначение судебно-медицинской экспертизы в подобных случаях обычно связано с требованием возмещения материального и морального вреда, связываемого либо с деятельностью конкретного причинителя вреда (водитель транспортного средства, выступающего как источник повышенной опасности, бездействие должностных лиц), либо с деятельностью (действиями или бездействием) медицинских работников в процессе оказания медицинской помощи гражданам, обратившимся за ней. По данным Ярославского областного Бюро СМЭ, в Ярославской области за последние годы по гражданским делам судебно-медицинская экспертиза в связи с деятельностью медицинских работников назначалась в 58 случаях, что составляет около 16,8% от общего объема сложных экспертиз, в то время как аналогичные экспертизы по уголовным делам назначались и выполнялись в 36 случаях. В отделе сложных экспертиз Ярославского областного Бюро СМЭ экспертизы по гражданским делам, связанным с деятельностью медицинских работников, выполнялись в основном по постановлениям судов Ярославской области, а также хотя и не в единичных, но немногочисленных случаях по постановлениям судов соседних (Костромской и Вологодской, а также Ивановской) и некоторых других близлежащих областей. В нескольких случаях по одной и той же претензии назначалось по 2-3 экспертизы (первичная и дополнительная). Чаще всего претензии предъявлялись только врачам (в 53 случаях), реже - только средним медицинским работникам (фельдшерам-2, акушеркам-1 и медицинским сестрам - 1, а также зубным врачам -2). Были случаи, когда претензии предъявлялись одновременно и врачам и средним медработникам. Возмещения только морального вреда граждане требовали всего лишь в 13 случаях, материального и морального вреда в 25 случаях, материального в 18 случаях.

Поводами к возникновению жалобы и исковых требований граждан в 42 случаях являлись действия врачей хирургов (в том числе общих хирургов -в 9 случаях, травматологов - в 8, специалистов по эстетической (пластической) хирургии, выполнявших вмешательства с косметическими целями - в 4 случаях, онкологов - в 2, акушеров-гинекологов - в 4, педиатров, в том числе неонатологов - в 2, невропатологов и нейрохирургов - в 2, урологов - 3, стоматологов - в 9, других специалистов - также в 9 случаях (врачей скорой медицинской помощи - 3, терапевтов - 2, рентгенологов - 3; врачей, оказывавших помощь при проблемах с волосами и обозначенных как врач трихолог - 1). Речь шла о деятельности только одного специалиста в 19 случаях, о деятельности нескольких специалистов - в 39 случаях (одного профиля - в 18 случаях, нескольких специалистов разных профилей - в 21 случае). Все эти действия осуществлялись специалистами областных учреждений (областные больницы и диспансеры) и приравненных к ним (гарнизонные военные госпитали) - в 14 случаях, клинических (областных и городских) больниц - в 3 случаях, иных городских и центральных районных больниц - в 42 случаях. В четырех случаях речь шла о деятельности специалистов, работающих в фирмах, оказывающих платные медицинские услуги (стоматологической, по лечению волос и кожи головы, эстетической хирургии). Чаще шла речь о процессе оказания помощи только в стационарах (26), реже только в амбулаторно-поликлинических учреждениях (13) и оказании неотложной помощи бригадами СМП (3). Имелись случаи, когда претензии предъявлялись и к специалистам амбулаторно-поликлинической службы, и к персоналу стационара. Неоказание помощи больному, приведшее к смерти пациента, имело место в 3 случаях, повлекшее инвалидность или другие тяжкие последствия для здоровья в 6 случаях. Несвоевременная диагностика заболеваний имела место в 9 случаях, неустановление правильного диагноза на догоспитальном этапе в 5 случаях, на госпитальном этапе в 6 случаях. Невыполнение соответствующего диагнозу необходимого оперативного лечения имело место в 2 случаях, консервативного в 6 случаях. Тактические ошибки выявлялись в 12 случаях. Тактические ошибки в ходе оказания помощи отмечены в 9 случаях хирургической патологии, в 3 случаях других патологических процессов. Эти тактические ошибки у хирургов проявлялись принятием неверного решения о выполнении или чаще, наоборот, об отказе от оперативного вмешательства. Эти ошибки вызваны переоценкой, но недостаточным осмыслением клинических данных, недооценкой результатов примененных инструментальных методов, в частности рентгенологического исследования, а также нежеланием применить его для контроля за качеством лечения. В некоторых случаях они сочетались с ошибками врачей рентгенологов, связанными с низким качеством рентгенограмм, отсутствием контроля за ходом лечения переломов или его несвоевременностью и недостаточностью. Дефекты медицинской помощи, повлекшие смерть, имели место в 8 случаях, повлекшие инвалидность или другие тяжкие последствия в 3 случаях. Совокупность дефектов при оказании помощи выявлялась в 5 случаях Технические ошибки имели место в деятельности врачей хирургов в 5 случаях, в деятельности терапевтов и других специалистов, использующих консервативные методы, в 6 случаях. Технические ошибки общих хирургов состояли, например, в пересечении общего желчного протока в ходе операции холецистэктомии в 2-х случаях, оставлении инородных тел в 2 случаях (по одному случаю оставления в тканях сломанной бранши зажима Микулича и стержня инъекционной иглы). Технические ошибки при осуществлении консервативного лечения заключались в назначении неподходящих, недоказанных или даже противопоказанных лекарственных средств, что имело место в 4 случаях. Весьма многочисленны технические ошибки, допускавшиеся стоматологами и зубными врачами. Это и попадание пломбировочного материала за пределы корня зуба и внедрение корня зуба в стенку и полость верхнечелюстной пазухи, нарушение технологии изготовления и постановки зубных протезов и нарушение принципов лечения хронических болезней зубочелюстной системы (пульпита, осложненного кариеса). Хотя далеко не во всех случаях экспертам (несмотря на их требования) сообщались сведения о профессиональных характеристиках (опыте, стаже работы, прохождении специализации и усовершенствования, другие данные) причастных к ситуации медицинских работников, все же можно сделать выводы о том, что эти ошибки реже допускались менее опытными специалистами (врачами со стажем работы у хирургов и других специалистов хирургического профиля не более 5 лет в 1 случае, со стажем от 5 до 10 лет в 2 случаях, со стажем более 10 лет в 3 случаях, при консервативной тактике ошибок у специалистов со стажем до 5 лет не было, со стажем от 5 до 10 лет в 4 случаях, со стажем свыше 10 лет в 3 случаях). Имелись объективные причины для возникновения неблагоприятых последствий в 21 случае, в том числе у хирургов в 14 случаях, у других специалистов в 7 случаях. Такими объективными причинами являлись тяжелые сопутствующие и фоновые заболевания, затрудняющие как диагностику, так и лечение; несвоевременное, позднее обращение за медицинской помощью, наличие алкогольного опьянения у пациента. Что касается субъективных причин ошибочных действий, то к ним в первую очередь можно и нужно отнести невнимательность и торопливость при выполнении диагностических манипуляций и при осуществлении лечебных мероприятий, например, оперативных вмешательств, Причинами возникновения дефектов медицинской помощи иногда являлись как бы объективные (т.е. не зависящие от медицинских работников) обстоятельства, затруднявшие диагностические и лечебные мероприятия, например, противоречивость данных инструментального исследования, технические сложности при оперативном доступе и некоторые другие. (Однако бесспорно, что часть их по существу субъективна, поскольку связана либо с особенностями анатомического строения или функционального состояния либо с поведением самого пациента - пострадавшего или заболевшего человека, например, поздним обращением за помощью, отказом от госпитализации или выполнения рекомендуемых исследований (обследований), нарушением предписанного режима или невыполнением рекомендаций медицинских работников). Впрочем, чаще ведущую роль в возникновении дефекта играл сам характер действий медицинских работников (невыполнение всего объема диагностических мероприятий, определяемых инструкциями или здравым смыслом), нарушение тактики или техники при осуществлении тех или иных лечебных мероприятий (например, недостаточная предоперационная подготовка перед сложным вмешательством или недостатки в ведении послеоперационного периода и контроля за пациентом) или даже самих основополагающих принципов оказания соответствующего вида помощи(сосредоточение внимания только на одной системе организма в ущерб другим, упорство в выставлении одного и того же диагноза при существенном изменении клинической картины). К сожалению, следует отметить, что случаи, когда при наступлении неблагоприятного или нежелательного исхода действия медицинских работников могли быть оценены как абсолютно правильные, на нашем материале относительно редки. Труднее оценить соответствие этих действий имеющимся инструкциям в силу того, что многие действия (как тактические, так и технические), либо вовсе не регламентированы какими либо инструкциями, либо эта регламентация не известна соответствующим специалистам. В некоторых случаях приходится признать действия медицинских работников грубо нарушающими основные правила и закономерности оказания медицинской помощи, т.е. вызывающими грубые дефекты медицинской помощи.