Анализ экспертиз по фактам некачественного оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Томской области по данным Томского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1999 по 2004 год : стендовый доклад

Пациент, переступая порог лечебного учреждения, вступает с ним во взаимоотношения и, говоря юридическим языком, составляет в той или иной форме договор на получение медицинской услуги, при этом он сразу же попадает в поле правовой защищенности, закрепленной законодательными актами Российской Федерации.

ПРАВА ПАЦИЕНТА:

ПАЦИЕНТ – потребитель медицинских услуг, имеет право:

1. На уважительное и гуманное отношение к себе;
2. На надлежащее качество и безопасность получаемой услуги;
3. На выбор врача и лечебно-профилактического учреждения;
4. На полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе;
5. На получение информации о своих правах и обязанностях;
6. На полную осведомленность о врачебной тактике;
7. На отказ от медицинских вмешательств;
8. На получение услуги в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями;
9. На облегчение болей, связанных с заболеванием или медицинскими вмешательствами;
10. На проведение консультаций и консилиумов;
11. На получение медицинской услуги в установленный срок;
12. На предоставление условий для отправления религиозных обрядов;
13. На безвозмездное устранение недостатков предоставленной медицинской услуги;
14. Имеет право на полное возмещение материальных убытков и морального ущерба:
    • - за ненадлежащее исполнение медицинской услуги;
    • - за ее просрочку по субъективным причинам;
    • - за причинение вреда здоровью.

Схема 1

Связь пациента с лечебно-профилактическими учреждениями, правоохранительными органами и судебно-медицинской экспертизой.

Общеизвестно, что после оказания медицинских услуг у пациента либо наступает полное выздоровление, либо изменений в его состоянии не происходит, либо даже его состояние ухудшается вплоть до летального исхода. В этой связи, пациент или его представитель предъявляет претензии, облекая их в жалобу или заявление. Жалобу-заявление пациент или его представитель имеет право подать в одну или сразу несколько инстанций одновременно:

1. Руководителю лечебно-профилактического учреждения;
2. В Управление здравоохранения города Томска;
3. В Департамент здравоохранения Томской области;
4. В медицинскую страховую компанию;
5. В прокуратуру;
6. Непосредственно в суд.

При подаче жалобы в одну из первых трех инстанций, проводится служебное расследование, как это должно быть в классическом варианте, а его результаты сообщаются заявителю.

При рассмотрении жалобы в медицинской страховой компании, проводится экспертиза качества предоставленных медицинских услуг и через лечебно-профилактическое учреждение проводится урегулирование имеющихся претензий или же подается иск в суд, который выносит свое решение и ставит в известность заявителя.

При обращении пациента в прокуратуру или в суд, последние, рассмотрев объективность поданной жалобы, руководствуясь статьями 195, 196, 199, 283 УПК РФ, выносят или постановление (прокуратура), или определение (суд) о проведении экспертизы и поручают ее производство Бюро судебно-медицинской экспертизы.

И только с этого момента наступает опосредованная связь судебно-медицинской экспертизы с пациентом.

Связь судебно-медицинской экспертизы с пациентом и лечебно-профилактическим учреждением заключается в изучении предоставляемых медицинских документов, при этом врач судебно-медицинский эксперт не дает правовой оценки действий медицинских работников – это прерогатива суда, а занимается констатацией наличия или отсутствия ошибок в диагностике заболевания и проведении лечения пациента.

По завершению экспертных исследований «Заключение эксперта» передается или в прокуратуру, или в суд.

Прокуратура, рассмотрев материалы дела по конкретной жалобе-заявлению, либо возбуждает уголовное дело и передает его на рассмотрение в суд, либо выносит постановление об отказе в возбуждении дела.

Суд же самостоятельно после получения «Заключения эксперта» проводит судебное разбирательство. При этом суд может принять, или не принять во внимание данные выводов экспертизы.

Итогом судебных разбирательств является решение, которое доводится до заявителя.

Если не вдаваться в подробности, взаимосвязь пациента с лечебными учреждениями, судебно-правоохранительными органами и судебно-медицинской экспертизой представлена на схеме № 1.

Диаграмма 1

Общее количество экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области

Количество выполненных экспертиз в целом по Бюро судебно-медицинской экспертизы постоянно возрастало до 2003 г., в 2004 году на- блюдался спад, что отображено на диаграмме № 1.

Томское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляя свою деятельность, проводит множество видов экспертиз медицинского характера, в том числе и экспертизы в отношении медицинских работников, по так называемым, «врачебным делам», которые проводятся в одном из подразделений Бюро – отделе сложных экспертиз.

По современным положениям о производстве экспертиз по «врачебным делам», эксперт не вправе единолично решать поставленные вопросы. Поскольку для производства таких экспертиз требуются специальные познания в отдельных узких областях медицины, создается экспертная комиссия, в которую входят судебно-медицинские эксперты и специалисты клинического профиля.

Основная задача врачей судебно-медицинских экспертов при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с нарушениями медицинских работников, заключается в профессиональной оценке деятельности медицинских работников. В связи с чем решается множество вопросов, которые ставятся перед экспертизой правоохранительными органами.

Как известно, для производства экспертиз в распоряжение эксперта предоставляются все материалы дела, в том числе и медицинские доку- менты, изъятые из лечебно-профилактических учреждений всех уровней.

Следует подчеркнуть, что эксперт не вправе самостоятельно собирать необходимые материалы, самостоятельно привлекать для производства экспертизы лиц, не работающих в данном экспертном учреждении, либо подвергать порче или уничтожению объекты и материалы без разрешения судебно-следственных органов.

На основании пункта 6 части 3 статьи 57, пунктов 2 и 5 статьи 199 УПК РФ, а также статьи 15 Федерального закона от 31 мая 2001 года №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», судебно-медицинский эксперт вправе отказаться от производства экспертизы.

Диаграмма 2

Процентное соотношение количества экспертиз по "врачебным ошибкам" к общему количеству сложных экспертиз.

Из диаграммы № 2 видно, что количество проведенных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников, в 1999–2002 годах находилось примерно на одном уровне.

Снижение количества экспертиз по «врачебным» делам с 2003 года по Томскому областному Бюро можно объяснить тем, что со второй половины 2003 года частично, а с 2004 года полностью прекращено производство экспертиз по гражданским делам, ввиду отсутствия лицензии на данный вид деятельности.

Однако, оно несколько выше средних показателей по Российской Федерации, которые составляют: 10,3 % (1490 экспертиз) в 1999 году и 11,2 % (1541 экспертиз) в 2000 году.
За 2001-2003 годы этих данных нет – это связано с тем, что в октябре 2001 года был издан приказ МЗ РФ № 385 «Об утверждении отраслевой статистической отчетности», согласно которому из формы № 42 была изъята графа о профессиональных нарушениях медицинских работников. В этой связи, в сводных отчетах по Российской Федерации такой статистики за последние четыре года не имеется.

Таблица 1

Количество проведенных экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с нарушениями медицинских работников

Для удобства и наглядности таблица № 1 разбита на две части: верхняя – экспертизы, связанные со смертью пациента и нижняя – экспертизы, не связанные со смертью пациента. Как видно из таблицы, количество экспертиз на протяжении этих пяти лет изменялось скачкообразно, объяснить это нам не представляется возможным.

Хотим обратить внимание на то, что медицинские документы, по которым за шесть лет проведено 178 экспертиз, поступили из 53 лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории Томской области.

Таблица 2

Профиль экспертиз по врачебным специальностям в 1999-2004 г.

Из таблицы № 2 видно, что распределение экспертиз по врачебным специальностям неравномерно. Самыми «претензионными» врачебными специальностями являются хирургия и травматология, акушерство и гине- кология, терапия, онкология. Именно эти врачебные специальности со- пряжены с повышенным риском, высокой летальностью, инвазивностью методов диагностики и лечения. Наибольшее количество жалоб и претензий к специалистам хирургического профиля, вероятнее всего, связано с тем, что пациенты, как правило, обращаются к данным специалистам в очень поздние сроки, предъявляя при этом требования на стопроцентное излечение.

Самое меньшее количество претензий предъявляется к врачам узких специальностей, хотя и они не являются исключением.

Нередко в рамках одной экспертизы ставится под сомнение правильность действий врачей разных специальностей.

Актуальной проблемой на сегодняшний день для правоохранительных и судебных органов, а также для судебных медиков остается качество ведения медицинской документации медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений. Все записи в историях болезни и амбулаторных картах, за редким исключением, пишутся таким неразбор- чивым почерком, что приходится тратить немало времени на расшифров- ку написанного. Когда же совсем невозможно что-либо прочитать, эксперт вынужден через следственные органы заставлять автора дешифровать сделанные им записи, что, соответственно, удлиняет сроки производства экспертизы. Дефекты ведения медицинской документации мы попытались обобщить в нижеприведенной таблице № 3.

Таблица 3

Влияние дефектов медицинской документации на качество и сроки производства экспертиз

Следует помнить, что медицинские документы заполняются не столь- ко для чтения специалистами-медиками, сколько для использования правоохранительными органами при решении тех или иных вопросов, связанных с претензиями пациента!

И в унисон с вышесказанным хочется отметить, что медицинские работники, как и все граждане Российской Федерации, могут преследоваться законом за противоправные деяния или профессиональные правонарушения и привлекаться к уголовной или административной ответственности.

Как и работники других профессий, медицинские работники не застрахованы от ошибок. Как показывает статистика ряда зарубежных стран (Великобритания, Германия, США), врачебные ошибки встречаются в 6-8% случаев оказания медицинской помощи пациентам.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует считать нормой 9% случаев врачебных ошибок.

Показатель врачебных ошибок в российском здравоохранении по данным отечественных ученых находится в пределах 25%.

Врачебной ошибкой считаются действия врача в случаях оказания медицинской услуги, при которых полностью исключен умысел или неосторожность, т.е. добросовестное заблуждение, зависящее от несовершенства современной медицинской науки и ее методов исследования, или от особого течения заболевания у определенного пациента, или от недостатка знаний и малого опыта врача, или от объективных трудностей в работе.

В связи с повысившейся правовой грамотностью населения увеличилось количество жалоб в судебно-следственные органы на те или иные действия медицинских работников, причем не только в нашей стране, но и в развитых странах Европы и Америки.

Так, например, в США каждый седьмой врач привлекался к уголовной и гражданской ответственности, в Калифорнии – каждый четвертый, а в Германии за последние десять лет количество исков к врачам увеличилось в пять раз.

Однако доля обоснованных претензий, связанных с плохим предоставлением медицинских услуг, в общем массиве оказания медицинской помощи не увеличивается. Не растет и пропорция подтвержденных врачебных ошибок.

Таблица 4

Обоснованность претензий, предъявляемых пациентами лечебно- профилактическим учреждениям, по результатам судебно-медицинских экспертиз.

Как видно из представленной таблицы № 4, из 178 экспертиз по «врачебным делам», проведенным в нашем Бюро за последние шесть лет, только в 21,3 % выявлены явно выраженные «врачебные ошибки», этот показатель значительно ниже в сравнении с общероссийскими данными, но несколько выше общемировых статистических данных. В остальных 78,7 % претензии и жалобы пациентов являлись необоснованными.

Запрошенная нами и любезно предоставленная из судов Томской области информация, наглядно свидетельствует о том, что не все иски, предъявленные лечебно-профилактическим учреждениям удовлетворены в полной мере.

Таблица 5

Результаты рассмотрения исков в судах Томской области в 1999–2003 годах

Как показано в таблице № 5, в 1999–2003 годах из 67 рассмотрен- ных исков в судах, только 18 исков (т.е. 26%) были удовлетворены, в 36 (30+6) случаях, что составляет 54%, иски к лечебно-профилактическим учреждениям либо отклонены, либо не рассматривались вообще. В 13 случаях (20%) между пациентом и лечебным учреждением произошло мировое соглашение. Данными за 2004 год мы, к сожалению, не располагаем.

Изучая предоставленные из судов копии документов, мы обратили внимание на следующее обстоятельство – часть исков были удовлетворены из-за правовой безграмотности представителей ответчика, либо по причине неявки представителей ответчика в суд для доказательства своей правоты, в связи с чем доля удовлетворенных исков могла бы быть значительно меньше.
Как вы обратили внимание, сумма предъявленных исков за пять лет была 4 миллиона 675 тысяч 247 рублей, а сумма удовлетворенных исков составила всего 9,36 %, т.е. 437 тысяч 695 рублей.

Разница между количеством проведенных экспертиз по «врачебным делам» за 1999–2003 год в нашем Бюро (157 экспертиз) и количеством рассмотренных исков в судах Томской области за этот же период (67 исков) объясняется просто. Как уже отмечалось выше, заявления рассматриваются разными уровнями прокуратуры Томской области, при этом ещё на досудебном этапе выясняется, что значительная часть из них является необоснованной и дела не возбуждаются.

Мы не владеем информацией о суммах, затраченных на лечение больных, подавших иски, но точно знаем, что средств из сметы Бюро судебно-медицинской экспертизы на проведение экспертиз по «врачебным делам» за пять лет израсходовано 211670 рублей, что составляет 17 % сметных денег, запланированных на работу отдела сложных экспертиз.

Если суммировать затраты нашего Бюро на производство экспертиз по «врачебным ошибкам» и те затраты, которые понесли лечебно- профилактические учреждения Томской области на выплату исковых сумм, (без учета финансовых затрат на лечение, о которых нам не известно) получается сумма в 649365 рублей (примерно по 129873 тыс. руб. в год).

Таковы убытки бюджета Томской области от «врачебных ошибок», а эти средства могли бы с успехом использоваться на лечебно- профилактические мероприятия для населения Томской области.

Таким образом, количество экспертиз, связанных с «врачебными ошибками» на фоне общего количества проведенных экспертиз по Бюро в целом и в отделе сложных экспертиз в частности, было не велико, однако это не является поводом для успокоения. Отмечается неуклонное возрастание количества жалоб и претензий к качеству медицинских услуг, что приводит к значительным финансовым затратам учреждений здравоохранения всех уровней, несмотря на незначительный процент удовлетворенных исков.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гражданский кодекс Российской Федерации: В 3 ч. – С изм. и доп. от 20 февраля, 12 августа 1996 г., 24 октября 1997 г., 8 июля, 17 декабря 1999 г., 16 апреля, 15 мая, 26 ноября 2001 г., 21 марта, 14, 26 ноября 2002 г., 10 января, 26 марта, 11 нояб- ря, 23 декабря 2003 г.// Справочная система Гарант = Russian law database garant: Зако- нодательство с комментариями, Система Гарант, фирма производитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
2. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ (ГПК РФ). - С изм. и доп. от 30 июня 2003 г.// Справочная система Гарант = Russian law database garant: Законодательство с комментариями, Система Гарант, фирма произ- водитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
3. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ (действующая редакция)// Справочная система Гарант = Russian law database garant: Законодательство с коммен- тариями, Система Гарант, фирма производитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
4. Уголовно-процессуальный кодекс РФ (УПК РФ) от 18 декабря 2001 г. N174-ФЗ (действующая редакция)// Справочная система Гарант = Russian law database garant: Законодательство с комментариями, Система Гарант, фирма производитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
5. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ) от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ (действующая редакция)// Справочная сис- тема Гарант = Russian law database garant: Законодательство с комментариями, Система Гарант, фирма производитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
6. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно- экспертной деятельности в Российской Федерации". - С изм. и доп. от 30 декабря 2001 г.// Справочная система Гарант = Russian law database garant: Законодательство с ком- ментариями, Система Гарант, фирма производитель. – Данные мультимедиа; – 2004. – 2 CD-ROM диска.
7. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики/ под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. – Новосибирск: «Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2004. – Выпуск 9. – С. 79 – 83.
8. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохране- ния: Ответственность, права, правовая защищенность. – Новосибирск: Наука, 2001. – С.137–146.
9. Адамян А.Т. Опыт работы по развитию стационарозамещающих технологий в Томской области// Здравоохранение. – 2003. - № 11. – С. 43 – 49.
10.  Васильева Е.Е. К вопросу об обязанностях пациента// Здравоохранение. – 2004. - № 7. – С. 163 – 168.
11. Жаров В.В., Фадеев С.П. Практика возбуждения гражданских и уголовных «врачебных» дел// Здравоохранение. – 2001. - № 10. – С. 161 – 166.
12. Капустин А.В., Исаев А.И. Некоторые актуальные вопросы организации и производства судебно-медицинских экспертиз//Судебно-медицинская экспертиза – 2004. –– С. 7-10.
13. Николаев К.В., Тишура А.А. Основные ошибки медицинских учреждений при рассмотрении споров с пациентами по вопросам назначения экспертизы// Здраво- охранение. – 2003. - № 5. – С. 55 – 58.
14. Пиголкин Ю.И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-медицинская оценка//Судебно-медицинская экспертиза – 2004.– С. 3-6.
15. Причины врачебных диагностических ошибок по результатам анализа «вра- чебных дел»/ Осипов А.И., Бунин Ю.Н., Кладов С.Ю. и др.// Бюллетень сибирской ме- дицины. – 2003. - № 2. – С. 56 – 60.