Методические указания по проведению СМ клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях

Министерство здравоохранения СССР

 

 

Методические указания по проведению СМ клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях.

 

 

Москва, 1975 год.

 

 

 

Утверждено зам.  начальника 

Главного управления лечебно-профилактической   помощи

Министерства   здравоохранения СССР

И. Тюльпиным

11  декабря  1974 г.

 

 

1. Общие положения

 

В условиях современной специализированной медицинской помощи большое значение приобретает интеграция деятельности врачей поликлиник и стационаров, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, на­правленная на улучшение диагностики, своевременное и правильное лечение заболеваний, повреждений и отравлений, а также на разрешение других лечебно-профилактических и организационных вопросов.

Одним из путей осуществления этой работы является систематическое проведение судебно-медицинских клинико-анатомических и поликлинико-анатомических кон­ференций.

Клинико-патологоанатомические и клинико (поликли­нико)-анатомические судебно-медицинские конференции имеют одинаковые общие задачи - объективный анализ клинических и секционных данных, изучение и устране­ние источников диагностических и лечебных ошибок, улучшение профилактики и лечения заболеваний, травм и отравлений, а также устранение организационных не­достатков в оказании медицинской помощи.

Судебно-медицинские конференции в лечебно-профи­лактических учреждениях должны проводиться в деловом содружестве патологоанатомов и судебных медиков. Конференции имеют воспитательное значение и повы­шают уровень квалификации врачей. От качества подго­товки, организации и проведения конференций зависит привлечение врачей, интерес и активность в обсуждении.

До настоящего времени эти конференции проводятся не везде регулярно, в большинстве касаются разбора случаев смерти в стационарах, затрагивают лишь узкие вопросы; это происходит от недооценки их значения как главными врачами лечебно-профилактических учрежде­ний и их заместителями по медицинской части, так и за­ведующими отделениями (отделами) и начальниками бюро судебно-медицинской экспертизы.

 

2. Формы конференций

 

В отличие от клинико-патологоанатомических конфе­ренций, на которых обычно обсуждаются лишь случаи смерти от заболеваний в стационарах, судебно-медицин­ские клинико- и поликлинико-анатомические конферен­ции могут иметь различные формы:

а) Больничные (обсуждение случаев смерти от травм и отравлений, наступившей в стационарах); в крупных больницах, кроме общебольничных конференций, могут быть организованы конференции в специализированных отделениях.

б) Поликлинические (обсуждение случаев смерти вне стационаров - скоропостижной, больных дома, постра­давших на добольничном этапе и др.). Имея в виду, что поликлиническое звено занимает ведущее место в оказа­нии медицинской помощи населению, а анализ материа­лов показывает, что у умерших вне стационаров каче­ство   обследования    хуже   и    процент    нераспознанных заболеваний, неправильно установленных и запоздалых диагнозов значительно выше, чем среди умерших в боль­ницах, следует уделять большое внимание поликлинико-анатомическим судебно-медицинским конференциям.

в) Межбольничные и смешанные (обсуждение случаев, когда   в   оказании   помощи    и   лечении    пострадавших (больных) принимали участие несколько лечебно-профилактических учреждений, например, скорая помощь, по­ликлиника, больница общего профиля, специализированное лечебное учреждение и т. п.).

г) Тематические     (обсуждение   случаев    смерти   при сходной патологии или одинаковых причинах, например, скоропостижной смерти при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, скоропостижной смерти детей, смерти от отрав­лений определенными ядами,   от травмы   определенных видов и т. и.).

Желательно, чтобы заведующий отделением (отделом) бюро судебно-медицинской экспертизы представлял обзор одного из таких вопросов, по данным работы за год.

д) Специальные  (обсуждение случаев смерти, связан­ных с правонарушениями медицинских работников).

 

3. Организация и подготовка конференций

 

Судебно-медицинские клинико-анатомические и поли­клинико-анатомические конференции проводятся в рег­ламентированное рабочее время; частота их зависит от количества случаев, подлежащих разбору (но не менее 2-4 раза в год по каждому учреждению).

Годовой план проведения конференций составляет за­ведующий районным (межрайонным, городским) отделением бюро судебно-медицинской экспертизы, в област­ных (краевых, республиканских) центрах - заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов бюро судебно-медицинской экспертизы, и представляет начальнику областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспертизы к 15 января теку­щего года.

Если по предлагаемым для обсуждения случаям смерти производилось или производится расследование, судебно-медицинский эксперт обязан получить согласие органов внутренних дел или прокуратуры на проведение обсуждения.

Методическое руководство по проведению конферен­ций осуществляет заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспер­тизы.

План проведения конференций согласовывается с главными врачами лечебно-профилактических учреждений или их заместителями по медицинской части и вклю­чается последними в годовой план проведения конферен­ций данного учреждения.

Заведующий отделением (отделом) или начальник областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспертизы не позже чем за 10-15 дней до проведения очередной плановой конференции представ­ляет главному врачу или его заместителю по медицин­ской части конкретные случаи, подлежащие обсуждению, для включения их в повестку очередного заседания. Администрация лечебно-профилактического учреждения неправомочна отменить обсуждение на конференции представленных конкретных случаев.

Подготовка и проведение конференций в соответствии с планом осуществляется главным врачом лечебно-про­филактического учреждения или его заместителем по медицинской части совместно с заведующим судебно-медицинским отделением (отделом).

Время и место очередной конференции, председателя и оппонентов назначает главный врач или его замести­тель по медицинской части. Председателем конференции и оппонентами, в зависимости от разбираемых случаев, назначаются высококвалифицированные специалисты.

Межбольничные, смешанные, тематические и специ­альные конференции проводятся в таком же порядке, по согласованию с руководителями министерства здраво­охранения республики, краевого (областного, городского) отдела здравоохранения или с главным врачом республиканской (краевой, областной, городской, цент­ральной районной) больницы.

Для участия в них рекомендуется приглашать главных специалистов министерства здравоохранения, научных работников кафедр медицинских институтов и научно-исследовательских учреждений.

Весьма плодотворны тематические клинико-анатомические судебно-медицинские конференции врачей отдель­ных специальностей, которые могут быть организованы по договоренности с правлениями специализированных медицинских научных обществ и главными специали­стами.

 

4. Выбор случаев для обсуждения на конференции

 

На конференциях подлежат обсуждению следующие наблюдения:

— отсутствие диагноза или расхождение прижизнен­ного и посмертного диагнозов (нераспознанные или не­обоснованные диагнозы травм, отравлений и заболева­ний, нераспознанные осложнения, явившиеся причиной смерти, нераспознанные тяжелые сопутствующие забо­левания);

—  профессиональные правонарушения   медицинских работников;

—  смерть на операционном столе или вследствие диаг­ностических и лечебных мероприятий;

—  неправильное лечение;

—  дефекты оказания медицинской помощи;

—  неосуществленная или запоздалая госпитализация больных, нуждающихся в экстренной помощи;

— лекарственная болезнь и лекарственный патоморфоз;

—  скоропостижная смерть детей в возрасте до 14 лет;

—  скоропостижная смерть взрослых, особенно в  молодом возрасте;

—  редкие травмы (отравления)   и заболевания;  ати­пично протекавшие травмы и заболевания;

—  острые    инфекционные   заболевания,   выявленные при судебно-медицинском исследовании;

—  ошибки в патологоанатомической и судебно-меди­цинской диагностике;

—  случаи, оставшиеся неясными после секции;

—  самоубийства, связанные с заболеванием;

—  криминальные аборты и смерть рожениц;

—  другие наблюдения, имевшие научно-практический интерес;

—  дефекты медицинской документации.

На конференциях следует обсуждать не только отрицательные стороны практической и организационной ра­боты, но и случаи трудной правильной диагностики, закончившиеся летально.

 

5. Проведение конференций

 

На обсуждение выносится не более двух случаев или одна тема. Рекомендуется следующий порядок обсуждения:

—  доклад лечащего врача (если в лечении пострадав­шего принимали участие несколько врачей или лечебно-профилактических учреждений, заслушиваются доклады по этапам);

—  доклад судебно-медицинского эксперта;

—  ответы   лечащего   врача   и   судебно-медицинского эксперта на вопросы;

—  выступление оппонента;

—  выступления участников конференции;

—  заключение председателя конференции.

Лечащий врач излагает результаты клинического на­блюдения, лабораторных и других дополнительных исследований, сообщает установленные клинические диагнозы, их обоснования и даты, а также клинический эпикриз, представляет мнение относительно особенно­стей клинического течения заболевания, этиологии, пато­генеза, причины и механизма смерти и пр.

Судебно-медицинский эксперт сообщает данные об обстоятельствах смерти (из материалов дела, медицинских документов, катамнеза, если умерший не был на стационарном лечении), данные наружного и внутрен­него исследования (при этом излагаются основные сведения и нет необходимости читать полностью прото­кольные записи исследования трупа), результаты допол­нительных исследований, развернутый судебно-медицин­ский (патологоанатомический) диагноз и клинико-анатомическое резюме. В последнем отмечает особенности данного случая, обосновывает патогенез болезни (трав­мы) и танатогенез, сопоставляя клинический и судебно-медицинский (патологоанатомический) диагнозы, отме­чает совпадение или расхождение диагнозов основного заболевания (травмы), осложнений и сопутствующих заболеваний и их значение для исхода заболевания (травмы). Он также обращает внимание на конкретные дефекты медицинской документации.

Доклады следует сопровождать демонстрацией высо­кокачественных макро- и микропрепаратов, фотографий, схем и т. п.

В обязанности оппонента входит тщательный анализ клинических данных, объективная оценка качества на­блюдений и обследований, своевременности диагностики, госпитализации, лечения и ведения больного, а также оценка качества медицинских документов (истории бо­лезни, амбулаторной карты и т. д.). На основании объек­тивных клинических данных и результатов вскрытия оппонент анализирует причины и источники имевшихся недостатков (расхождения диагнозов, поздней госпита­лизации, неполного обследования и др.), оценивает их значение для исхода.

После окончания выступлений председательствующий

подводит итоги обсуждения и делает соответствующие выводы.

Так же как и на клинико-патологоанатомической кон­ференции, при обсуждении смертельных исходов травм (отравлений, заболеваний) с неправильным клиническим диагнозом на судебно-медицинской конференции должна быть установлена категория расхождения диагноза (по основному заболеванию, причине смерти, осложнению или сопутствующему заболеванию), причина расхожде­ния диагнозов и других выявленных недочетов диагно­стики, оказания скорой и неотложной помощи, лечения, госпитализации и пр. и их значение для конкретного случая. Эти вопросы разрешаются в соответствии с об­щепринятыми принципами проведения клинико-патологоанатомических конференций.

Основным считается то повреждение (отравление, заболевание), которое непосредственно или через ослож­нения, тесно с ним связанные, повлекло за собой смерть пострадавшего. При сличении диагнозов учитывается только диагноз, записанный на лицевой стороне истории болезни (карты госпитализированного больного). Как в клиническом, так и в судебно-медицинском (патологоанатомическом) диагнозе должно быть четко выделено: основное заболевание (травма, отравление), осложнения и сопутствующие заболевания.

В качестве основного заболевания в клиническом и судебно-медицинском (патологоанатомическом) диагнозе должны фигурировать только нозологические еди­ницы в соответствии с действующей «Статистической классификацией болезней, травм и причин смерти» (М., 1969). Клинический диагноз нельзя подменять перечис­лением синдромов или симптомов травм (болезни), на­пример: шоковое состояние, общая интоксикация, бессо­знательное состояние и т. п. В судебно-медицинском (патологоанатомическом) диагнозе должна быть отра­жена анатомическая сущность повреждения (заболе­вания).

Если за время лечения повреждения (отравления) раз­нилось острое заболевание, патогенетически не связанное с ним и ставшее причиной смерти, то это новое забо­левание учитывается как основное, например: дизенте­рия, аппендицит с перитонитом, острая ишемическая болезнь и т. п.). Это особенно важно для решения существенного юридического вопроса о причинной связи смерти с полученным повреждением.

В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи множественных тяжелых первичных повреждений, полученных в разное время или от разных воздействий, сочетание повреждений с предшествующими заболеваниями или последствиями давних травм и интоксикаций; наблюдаются комбинации травм или отравлений с тяжелыми заболеваниями, а также комбинация травмы с отравлением и др. При судебно-медицинском исследовании трупов скоропостижно умерших, особенно в пожилом и старческом возрасте, часто обнаруживаются одновременно два и более заболеваний, существовавших независимо одно от другого или находившихся в сложных патогенетических взаимоотношениях. В подобных случаях бывает трудно или невозможно выделить основное повреждение или заболевание, а иногда даже решить вопрос, была ли смерть насильственной или ненасильственной (например, при комбинации сердечно-сосудистых заболеваний с сильной алкогольной интоксикацией).

Конкурирующими следует считать два или больше обнаруженных одновременно повреждений (или заболеваний), каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

Сочетанными повреждениями (заболеваниями) являются такие, которые каждое в отдельности несмертельно, но в совокупности привели к смерти.

Фоновыми заболеваниями называют такие, которые имели важное значение в патогенезе основного заболева­ния или обусловили особую его тяжесть и сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложне­ний. Фоновые заболевания нередко имеют важное значе­ние в наступлении смерти от травм (отравлений, заболе­ваний).

Если в диагнозе фигурируют конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания (травмы, отравления), при обсуждении на конференции применимо понятие «комбинированное основное заболевание» (Архив пато­логии, 1971, в. 8, с. 663). В статистических показателях обработки медицинских сведений указанные понятия не предусмотрены. Поэтому они излагаются в эпикризе, а для учета и отчетности при комбинированном основном заболевании (травме), по решению конференции, на первое место ставится одно из установленных основных заболеваний.

К осложнениям травм (болезней) относятся па­тологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным повреждением (например: гнойный перитонит при огнестрельном ранении живота; жировая эмболия при переломах трубчатых костей и т. п.).

«Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» (1969) предусматривает особые рубрики для учета смертельных осложнений от лечения (Е930-Е936), неблагоприятных реакций, связанных с введением медикаментозных средств (№960-№ 979), специфиче­ских осложнений, связанных с некоторыми хирургиче­скими вмешательствами (№997), других осложнений вследствие хирургических вмешательств (№998), других осложнений вследствие медицинских вмешательств (№999). Имеется в виду, что в этих случаях смерть на­ступает не от основного заболевания (травмы) и его осложнений, а от примененных лечебных или диагности­ческих мероприятий или манипуляций. Медицинское мероприятие, приведшее к смерти, в таких случаях ста­вится на место основного заболевания. Например, если смерть наступила от медицинского вмешательства, пред­принятого по ошибочному диагнозу: лапаротомии при непроникающем ранении живота с последующим разви­тием перитонита, то на место основного заболевания ставится лапаротомия (Е930-Е936); если смерть насту­пила от медицинского вмешательства, предпринятого по показаниям, но выполненного неправильно: переливания иногруппной или гемолизированной крови, ошибочного введения лекарств или химических веществ, передози­ровки лекарственных препаратов, грубой ошибки при операции и т. п., то место основного заболевания зани­мает медицинское мероприятие, приведшее к смерти.

Если же смерть наступила от медицинского вмеша­тельства, предпринятого по показаниям, выполненного правильно, неблагоприятный исход которого невозможно было предвидеть, например, от индивидуальной непере­носимости наркоза или лекарственного вещества, то это может быть оценено как осложнение основной болезни.

Сопутствующими считаются заболевания, по­вреждения или их последствия, которые не были связаны с основным заболеванием (травмой, отравлением) и не оказали существенного влияния на его развитие и течение.

Достижения современной медицины дают возможность предотвратить смерть, а нередко - вернуть пострадав­ших к жизни при состояниях, какие еще недавно счита­лись абсолютно смертельными. Это ставит перед судеб­ными медиками ряд новых задач по оценке и сопостав­лению обнаруженных повреждений или патологических изменений.

В случаях смерти от травм и отравлений время уста­новления правильного клинического диагноза обычно играет решающую роль, т. к. от этого зависит время начала правильного лечения. Большое значение имеет время оказания пострадавшему первой помощи, поступ­ления его в больницу, врачебного осмотра, производ­ства операций (начало и окончание), повторных осмот­ров врачом, консультаций и консилиумов, переливания крови и др. Все это тоже должно быть датировано, с указанием времени в часах. Необходимо, чтобы в отно­шении всех диагнозов, записанных на титульном листе и в эпикризе истории болезни, были указаны не только даты, но и часы их установления пострадавшему (боль­ному).

В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи формального совпадения окончательного клини­ческого и судебно-медицинского диагнозов, однако диаг­ноз был поставлен так поздно, что оказать необходимую помощь уже было невозможно. Такие случаи также мо­гут быть предметом обсуждения.

При разборе случаев неправильных диагнозов на кон­ференции определяется категория и причина расхождения диагнозов:

а)   по нозологическому принципу,  например, диагноз алкогольного опьянения вместо уремической   комы   при нефрите;

б)   по этиологии, например, диагноз травматического кровоизлияния в мозг вместо спонтанного при гиперто­нической болезни;

в)   по локализации, например, ранение желудка вме­сто ранения тонкой кишки.

Причины расхождений диагнозов могут быть объек­тивными, субъективными или комбинированными.

Среди объективных причин могут быть: тяжесть состояния пострадавшего (больного); атипичное или бес­симптомное течение повреждения (заболевания); недо­статочное рентгенологическое или лабораторное обсле­дование; недостаточная оценка (иногда ложного) анам­неза; кратковременность пребывания в больнице.

Весьма важно установить, на каком этапе не распоз­нано повреждение (заболевание) или его осложнение и какую роль это сыграло в наступлении смертельного исхода:

а)   неправильная  диагностика  в  больнице  не  имела решающего значения в наступлении смерти, т. к. постра­давший поступил в инкурабельном состоянии;

б)   неправильная диагностика повлекла за собой оши­бочную тактику врачей, что сыграло решающую роль в летальном исходе  (например: не распознано поврежде­ние сосуда - смерть наступила от острой кровопотери; не распознан разрыв кишечника - смерть наступила от перитонита и т. п.).

Если по случаям профессиональных правонарушений медицинских работников производится расследование, обсуждение их может быть осуществлено только с раз­решения прокуратуры.

Обсуждение случаев профессиональных правонаруше­ний медицинских работников и ошибок, повлекших за собой тяжелые последствия, требует тщательной подго­товки. Порядок обсуждения не отличается от обычного клинико-анатомического разбора; лицо, допустившее нарушение или ошибку, обязано лично дать свои объяс­нения на конференции. Должен быть исключен обвини­тельный или обидный тон, как в отношении коллеги, до­пустившего ошибку (как бы тяжела она ни была), так и других участников конференции. Критика ошибок и недочетов должна быть конкретной, научно-обоснован­ной и направленной на предотвращение упущений и улучшение медицинской помощи.

Случаи, когда в происхождении профессионального правонарушения или ошибки существенную роль имели действия средних медицинских работников, подлежат дополнительно отдельному обсуждению на конференции среднего медицинского персонала.

 

6. Документация и учет конференций

 

Каждая конференция протоколируется. Протоколы ведутся постоянным секретарем клинико-патологоанатомических конференций данного учреждения. При обсуж­дении профессиональных правонарушений и ошибок медицинских работников один экземпляр протокола на­правляется начальнику областного (краевого, республи­канского) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Заведующий отделением (отделом) бюро судебно-медицинской экспертизы регистрирует проведение конференций в журнале учета работы. К дубликату акта судебно-медицинского исследования трупа приобщается справка, в которой указываются дата и место проведе­ния конференции, количество участников и краткое изло­жение обсуждения (при необходимости прикладывается копия протокола конференции).

В объяснительной записке к годовому отчету заведую­щий отделением (отделом) бюро судебно-медицинской экспертизы указывает количество проведенных конфе­ренций, обсужденных случаев, краткую аннотацию; такие же сведения указывают в годовом отчете началь­ники областных (краевых, республиканских) бюро су­дебно-медицинской экспертизы.

Начальник областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспертизы контролирует вы­полнение плана проведения конференций и их качество, при необходимости дает сведения о конференциях соот­ветствующему отделу здравоохранения или министер­ству здравоохранения республики и представляет док­лады па лечебно-профилактическом совете.

Подготовлено главным судебно-медицинским экс­пертом Министерства здравоохранения Эстонской ССР А. А. Лукашом.

 

Главный судебно-медицинский эксперт
Министерства здравоохранения СССР,
заслуженный деятель науки РСФСР,
профессор
В. И. Прозоровский.