Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

(Секционный раздел работы)

МОСКВА, 1987

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УТВЕРЖДАЮ :

И.о. начальника Главного управления лечебно-nрофилактической помощи Минздрава СССР

20 февраля 1987 г.

В.И. ФИЛАТОВ

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

(Секционный раздел работы)

МОСКВА, 1987

ПРАВЛЕНИЕ ВСЕСОЮЗНОГО НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ИНСТИТУТА МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА АМН СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСГОРИСПОЛКОМА

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Методические рекомендации составили:

акад. АМН СССР, проф. Д. С. Саркисов, акад. АМН СССР, проф. А. В. Смольянников, член-корр. АМН СССР, проф. А.М. Вихерт, член корр. АМН СССР, проф. Н.К. Пермяков, чл. корр. АМН СССР, проф. В.В. Серов, докт. мед. наук И.А. Казанцева, канд. мед. наук Б. А. Кронрод, докт. мед. наук Р.Д. Штерн, докт. мед. наук П.Ф. Калитеевский, проф. Г.Г. Автандилов, проф. В.С. Пауков, докт. мед. наук Ю.Г. Пархоменко, проф. В.Л. Коваленко, проф. И.П. Соловьева, докт. мед. наук Н.Д. Скуба, докт. мед. наук Т.Н. Копьева, канд. мед. наук Ф.А. Айзенштейн, канд. мед. наук К.В. Одина, канд. мед. наук А.М. Лифшиц, К.В. Мошков.

ВВЕДЕНИЕ

Выполнение приказа Министерства здравоохранения СССР N 375 от 4.04.1983 г. «0 дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» требует существенного улучшения качества диагностики заболеваний, оформления медицинской документации и изучения причин смерти. Решение этих задач во многом зависит от единообра­ зия подходов к оформлению протоколов патологоанатомического исследования н патологоанатомических диагнозов.

Одновременно, в связи с успехами теоретической и практической медицины, произошло дальнейшее усложнение патологоанатомическйх исследований, трактовки обнаруженных на секции изменений, обусловленных патоморфозом болезней, влиянием реанимационных и других лечебных мероприятий.

Опыт показал, что так называемые «формальные недочеты» патологоанатомической документации в виде несоблюдения патогенетического принципа построения патологоанатомического диагноза, отсутствия унификации в терминологии, несоблюдения требований Меж дународной классификации болезней сушественным образом затрудняют трактовку причин смерти.

Вопросы составления патологоанатомического диагноза и клинико-анатомических сопоставлений в последние годы стали предметом оживленной дискуссий.

Повысились и требования клиницистов, вооруженных достаточно точными прижизненными инструментальными и другими видами обследования, к вопросам расшифровки этиологии, патогенеза и танатогенеза, а также к оценке патологоанатомами адекватности и своевременности проведеиного лечения.

В этот же период вышел в свет и внедрен в практику IX пересмотр Международной классификации болезней (МКС), по ряду разделов существенным образом отличающийся от VIII пересмотра.

В 1980 году Минздравом СССР утверждена новая форма протокола (карты) патологоанатомического исследования (013/у).

Поэтому представляется необходимым рассмотреть и уточнить с позиций сегодняшнего дня порядок регистрации патологических изменений в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, вопросы конструкции патологоанатомического диагноза, сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, а так же формы анализа качества клинической диагностики.

РАЗДЕЛ 1

ПРОТОКОЛ (КАРТА) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ВСКРЫТИЯ)

Медицинская часть патологоанатомической документации начинается составлением протокола патологоанатомического исследования (вскрытия). Исчерпываюшее определение по­ нятию «протокол вскрытия» или «протоколирование вскры­ тия» дано А. И. Абрикосовым в кн. «Техника патологоанато­ мических векрытий трупов»:«Под протоколированием вскры­ тия подразумевается письменное описание всего того, что вскрывающий обнаруживает при внешнем осмотре трупа, вскрытии, осмотре полостей» и т. д.Таким образом, протокол патологоанатомического иссле­ дования с фотографической точностью и строгой объективно­ стью должен отразить все, что было обнаружено в процессе вскрытия. Описание должно быть всегда предельно ясным и полным в той степени, в которой это необходимо для созда­ ния у читающего достоверной картины патологоанатомиче­ ских изменений.Анализ большого числа протоколов патологоанатомиче- ского исследования показывает, что в последние годы имеется тенденция неоправданного отказа от классических форм из­ ложения, врачи-патологоанатомы злоупотребляют подменой строгой фактографии, употреблением уже готовых общепри­ нятых терминов, определяющих отношение вскрывающего (возможно, ощибочное) к оценке патологического процесса.Напри мер, термин «атеросклеротический нефросклероз» нередко применяется ошибочно при описании вторично смор­ щенной почки; термин «аденома печени» - вместо описания макроскопической картины рака печени; изменения, обозна­ ченные как «локальный сетчатый пневмосклероз», микроско­ пически могут оказаться раковым лимфангиозом и т. д.Это относится и к описанию патологического содержимо­ го в полостях тела и просвете полых органов: во всех случаях следует описать количество, консистенцию, цвет экссудата или транссудата, т. е. признаки, которые позволяют любому специалисту составить объективное представление о его ха­ рактере (гной, геморрагический выпот, фибрин и т. д.).

При указании размеров органов и патологических образо­ ваний не следует сравнивать их величину с какимн-либо пред­ метами (например, указывать:.опухолевый узел величиной с грецкий орех или кулак взрослого человека, головку ново­ рожденного и т. д.). Нельзя также ограничиваться и простым указанием на то, что орган «увеличен» или «уменьшен». Раз­ меры органов и образований следует приводить согласно принятой метрической системы (в мм или см), а объемных - в трехмерном измерении.

Необходимо помнить, что протокол патологоанатомического исследования является не только научно-практическим, но и юридическим документом, поэтому изменения, которые патологоанатому кажутся незначительными и не заслужива- ющими описания, могут приобрести первостепенную важ- ность. Врач не вправе ограничиваться описанием только встретивщихся ему патологических изменений, он должен в достаточном объеме привести сведения и о тех органах и сис­ темах, которые на секции ему показапись неизмененными. Это возможно только при строгой систематизации написания протокола патологоанатомического исследования. Этот путь, помимо практической значимости, полезен еще и тем, что дис­ циплинирует мышление врача, приучает к определенному порядку, в котором нет места небрежности и пропускам. Полезно помнить, что промахи патологоанатома в описании дан­ ных вскрытия невосполнимы.

Основное требование, предъявляемое к текстуальной ча­ сти протокола - достаточная полнота и ясность, сочетаю­ щиеся, по возможности, с краткостью изложения.В патологоанатомической практике наиболее широкое рас­ пространение получили две формы регистрации патологоана­ томических изменений в описательной части протокола:по анатомическим системам организма;по ходу .выполнения вскрытия, план которого на­ мечается заранее в соответствии с особенностями случая.В любом случае описательная часть должна начинаться с внешнего осмотра трупа. В этом разделе должна быть отме­ чена конституция умершего, степень упитанности и характер распределения подкожного жира, состояние кожных покро­ вов, их цвет, степень влажности, состояние ногтей, распреде­ ление волос на теле, наличие ил и отсутствие отеков, состоя­ ние видимых слизистых оболочек. Некоторые авторы реко­ мендуют фиксировать цвет глаз и волос, а также форму и размер зрачков.Классическая форма написания протокола вскрытия пре- дусматривает следующий порядок регистрации:нервная система: головной мозг и его оболочки (по показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система);органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы; наружное, среднее, внутреннее ухо (по показани­ ям);положение внутренних органов и состояние сероз­ ных полостей: описываются данные осмотра, в том числе высота стояния диафрагмы, наличие патоло­ гических изменений (выпота, спаек, присутствие глаза и т. п.) с их подробной характеристикой;органы дыхания: состояние и патологические из­менения гортани, трахеи, бронхов, легких;органы кровобращения: сердце, магистральные ипериферические сосуды;органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, при показаниях - слюнные железы; мочевые органы: почки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, при показаниях - мочеиспускательный канал;половые органы:у мужчин - предстательная железа, яички по показаин­ям - семенные пузырьки, семявыносящие протоки;у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники; при необходимости - наружные половые органы;кровь и костный мозг: состояние крови и костного мозга;селезенка;лимфатическая система: подкожные и висцераль­ ные лимфатические узлы, при необходимости грудной лимфатический проток;железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, в случае необходимости - щищковидная железа, параганглии;опорно-двигательный аппарат: состояние костей и суставов.мыщц,Система регистрации патологических изменений в прото­ коле по ходу производимого вскрытия отличается значительно больщей вариабельностью, но в ряде случаев она может быть более удобна и информативна.Запись протокола лучще всего производить с использова­нием диктофонного метода непосредственно в секционной.Регистрация данных патологоанатомического вскрытия производится в специальной карте « Протокол (карта) пато­ логоанатомического исследования» (форма NО 3/у), утверж­ денной Прика зом Мин здрава СССР N 30 от 4.10.80 г.Лицевая сторона бланка содержит: Nпротокола; дату его написания; адрес учреждения; паспортные данные умерщего; сведения о количестве койко-дней, проведеиных в стационаре; дату смерти и дату вскрытия; сведения о врачах, присутствовавщих на вскрытии; клинические диагнозы и даты их установления, заключительный диагноз и дату его установления, патологоанатомический диагноз.

На второй странице предусмотрены графы для внесения сведений об ошибках клинической диагностики и причинах расхождения диагнозов; порядке регистрации причин смерти во врачебном свидетельстве, графа для клинико-патологоанатомического эпикриза, также для подписей патологоанатома и заведующего отделением.

На третьей странице имеется отпечатанная типографским способом таблица для вписания веса органов и место для начала описательной части протокола, продолжение которого следует на четвертой странице и вкладных листах.

На четвертой странице имеется графа для внесения результатов гистологического исследования, а также графы, указывающие на количество листов в приложении, количество приведеиных таблиц, фото, рисунков, даты обсуждения на клинико-патологоанатомической конференции, фамилии и подписи патологоанатомов.

Апробированная уже на протяжении нескольких лет, эта форма протокола (карты) патологоанатомического исследо­ вания имеет два преимущества: в ней предусмотрена регист­ рация ошибок клинической диагностики и заполнение граф, идентичных свидетельству о смерти; предусматривается так­ же кодирование причин смерти в соответствии с М К Б , что существенно облегчает дальнейшую машинную обработку материала.

Иллюстрирование патологоанатомических протоколов фотографиями наиболее демонстративных изменений, схемами и рисунками значительно повышает информативность патологоанатомической документации.

Вслед за описательной частью протокола следует его за- ключительный раздел - патологоанатомический диагноз. Вопросы его конструкции изложены в следующем разделе.

РАЗДЕЛ II

ОФОРМЛЕНИЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Патологоанатомический диагноз представляет собой медицинское заключение о сушиости заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления, выраженные в терминах, предусмотренных Международной классификацией болезней.

Правильно построенный патологоанатомический диагноз служит:

• объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению их взаимосвязи, давности и последовательности возникновения, выраженности и особенностей течения;
• определению причины и механизма смерти больного;
• контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;
• уточнению статистики смертности населения;
• своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;
• обучению врачей и соверщенствованию их клинического мыщления;
• научному анал и зу и обобщению вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, морфоза заболеваний.

Диагноз может быть либо «формальным», когда он включает в себя только понятие о нозологии процесса, либо так называемым «диагнозом больного», отражающим всю совокупность болезненных изменений.

Построение диагноза производится по патогенетическому принципу с учетом этиологии болезни и анатомической локализации патологических процессов при правильном использовании рубрик Международной классификации болезней, а также тех из принятых в настоящее время классификаций, которые соответствуют ее основным положениям и применяются для внутринозологической характеристики заболевания и уточнения «диагноза больного».

В патологоанатомическом диагнозе могут фигурировать только нозологические формы, травмы или патологические процессы, имеющие морфологическое выражение, а при отсутствии последнего условия - состояния, полностью документированные прижизненными наблюдениями и лабораторными данными (например, сахарный диабет). При этом подразумевается обязательная расшифровка патологического процесса с использованием данных анатомических, гистологических, бактериологических и других лабораторных исследований.