Редкий случай базального субарахноидального кровоизлияния

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают подпаутинные кровоизлияния на нижней поверхности полушарий и в желудочки мозга при анатомической  целостности  костей черепа. В судебно-медицинской практике они носят название базальных субарахноидальных кровоизлияний (БСК). В МКБ-10 данная нозология отсутствует. Судебно-медицинское значение  этих кровоизлияний состоит в необходимости определения причинной роли травмы в возникновении кровоизлияния, которое развивается в момент или вскоре после причинения побоев как с образованием повреждений на лице, голове, так и при их отсутствии. Решение вопроса о причинной связи побоев, травмы и кровоизлияния вызывает, как правило большие трудности. Теме БСК посвящено много научных работ, но, к сожалению, многие из них в настоящее время являются библиографической редкостью и недоступны экспертам молодого поколения. Наиболее глубоко и полно тема БСК изложена в монографии В.Г.Науменко, И.Е.Панова «Базальные субарахноидальные кровоизлияния: судебно-медицинское исследование» (Москва, «Медицина», 1990). По предложенной ими классификации БСК делятся на три группы:

В первую группу входят БСК, обусловленные патологией сосудов; механические повреждения  головы и шеи незначительны, морфологические признаки церебральной травмы отсутствуют; выражены признаки врожденной или приобретенной патологией сосудов головного мозга. Прямой связи с травмой нет, роль травмы оценивается в совокупности с другими факторами происшествия.

Во вторую группу входят БСК, обусловленные травмой,- имеются, могут как отмечаться, так и отсутствовать признаки церебральной травм; отсутствуют признаки врожденной или приобретенной патологии сосудов, головного мозга. Имеется прямая связь с травмой.

В третью группу входят БСК этиология и патогенез которых неясны,-  механические  повреждения, патология сосудов отсутствует или слабо выражена; признаки  церебральной травмы отсутствуют. Установить причинную связь с травмой не представляется возможным.

В нашей многолетней практике (более 20 лет) впервые встретился  случай травматического БСК с источником кровоизлияния вне полости черепа и спинномозгового канала. О  редкости подобной травмы свидетельствует и тот факт, что в работе В.Г.Науменко и И.Е.Панова имеется ссылка  всего лишь на несколько подобных случаев из практики. Думается, что приведение нашего случая в качестве примера принесет определенную пользу коллегам. Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы было известно, что гражданин М., будучи в состоянии алкогольного опьянения в ходе ссоры, переросшей в драку, получил удар по голове деревянным предметом, упал и сразу умер. При наружном исследовании в левой височной области  на фоне голубовато-красного кровоподтеки имелась ушибленная рана в виде трехлучевой звезды с длиной лучей около 1-1,5 см. На левой половине лица обширный кровоподтек, отек мягких тканей. Имелись признаки кровотечения изо рта и носа. При внутреннем исследовании трупа обнаружено обширное  кровоизлияние под апоневрозом на своде черепа справа, в мягких тканях левой  половины лица и шеи до ключицы. Кости свода и основания черепа повреждений не имели. Под мягкими мозговыми оболочками  почти сплошное субарахноидальное кровоизлияние. На базальной поверхности мозга толщина кровоизлияния превышала 1 см. В желудочках головного мозга сплошной сверток крови объемом около 50 мл. В задней черепной ямке плащевидная субдуральная гематома объемом 4-5 мл. Между твердой и мягкими оболочками спинного мозга в просвете спинномозгового канала  кровоизлияние толщиной до 3-4 мм. Повреждений сосудов основания мозга, очагов ушибов в коре мозга и мозжечка  не обнаружено.

Далее вскрытие продолжено по методу Медведева И.И. Разрез с волосистой части головы продлен на боковые поверхности шеи до яремной вырезки грудины, отсепарованы мягкие ткани лица и шеи с обнажением костей лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. При этом обнаружен двусторонний перелом нижней челюсти. Слева перелом  суставного отростка у его основания. Перелом прямой, контактный: на наружной костной пластинке признаки сжатия (долом). На внутренней костной пластинке признаки растяжения (разрыв). Справа перелом проходил через лунку 4-го зуба. Перелом конструкционный: на наружной костной пластинке края с признаками растяжения (разрыв), начала перелома; на внутренней, – с признаками сжатия (долом). В полости рта обнаружен 4-й зуб с металлической коронкой и мостом-протезом 5-6 зубов. После удаления нижней челюсти при дальнейшем исследовании шейного отдела позвоночника  обнаружен оскольчатый перелом поперечного отростка первого шейного позвонка слева с повреждением позвоночной артерии внутри костного канала. Поврежденный первый шейный позвонок выделен для дальнейшего  исследования с целью установления механизма образования перелома. Были обнаружены конструкционные переломы щитовидного и перстневидного хрящей, подъязычной кости справа. Таким образом, установлено, что в данном случае имелась сочетанная травма шеи и головы. Закрытая черепно-мозговая травма в виде массивного базального субарахноидального кровоизлияния с прорывом в желудочки мозга, двустороннего перелома нижней челюсти ( S06.5). Закрытая тупая травма шеи  включает в себя переломы хрящей гортани, подъязычной кости, поперечного отростка первого шейного позвонка слева  с разрывом левой позвоночной артерии(S15.1). Источником кровотечения в полость черепа является разорванная позвоночная артерия вне полости черепа. Местом  приложения травмирующей силы является область суставного отростка нижней челюсти, поперечный отросток первого шейного позвонка слева.

По нашему мнению в подобных случаях  необходимо использовать метод Медведева для вскрытия мягких тканей головы и шеи. Это дает  очень хорошую обзорность, доступ к поврежденным органам шеи, обеспечивает хороший косметический эффект, так как анатомический разрез на коже располагается на боковых поверхностях шеи. Вскрывать позвоночный канал по рекомендованным методикам путем распила дужек нельзя, так как это приведет к возникновению артефактов, затруднит или сделает невозможным установление механизма травмы. Необходимо выделение шейного отдела позвоночника целиком или отдельных его частей. В случае повреждения верхних позвонков  целесообразно удалять нижнюю челюсть, так как это обеспечивает хороший доступ к основанию черепа, облегчает разделение атланто-окципитального сочленения,  дает возможность выделять поврежденные позвонки   шеи после отделения головы по одному. При этом рассекаются межпозвоночные диски между телами, капсулы суставов,  корешки нервных сплетений и сосуды. После проведения этих манипуляций позвонки легко выделяются по одному без грубых дополнительных повреждений. Кроме того легко выделяется и спинной мозг с его оболочками. После вскрытия в просвет спинномозгового канала вводится деревянный, пластмассовый или металлический стержень соответствующего сечения. На него надевается голова, нижняя  челюсть укрепляется через межзубные промежутки с верхней челюстью. Кожа ушивается. Полость шеи и рта тампонируется ветошью для придания соответствующей конфигурации. При использовании метода Медведева  с целью достижения максимального косметического эффекта нельзя отсекать кожно-мышечный лоскут от хрящевой части носа, и, если нет крайней необходимости - извлекать глазные яблоки.