Характеристика повреждений печени, возникающих при ударах твердыми тупыми предметами с ограниченной травмирующей поверхностью

При проведении экспертиз в случаях закрытой тупой травмы живота, сопровождающейся повреждениями печени, зачастую возникают сложности о установлением механизма травматизации и условий внешнего воздействия. Если при действии тупого массивного широкого предмета со значительной силой (автомобильная травма, падение с высоты), в большинстве случаев ложно определить зону травматизации и направление внешнего воздействия но повреждениям мягких тканей, других органов в костей скелета, то в случаях повреждения печени от ударов тупыми твердыми предметами о ограниченной травмирующей поверхностно эксперт, как правило, такой возможности лишен. Это связано о тем, что закрытые повреждения печени часто не сопровождаются повреждениями кожного покрова и мягких тканей живота и грудной клетки (Б.И.Кузанов, 1962; Л.В. Левченко, 1969).

В судебно-медицинской литературе критерии для установления механизма травматизации по повреждениям печени при локальном ударном воздействии отсутствуют.

В связи с вышеизложенным, вами проведен анализ 33 случаев тупой травмы живота и грудной клетки с повреждениями печени, образовавшимися от воздействия тупых предметов с ограниченной ударяющей поверх­ностью и материал 18 экспериментов на биоманекенах.

В 22 случаях экспертных наблюдений травма была причинена другим лицом (ноги, кулаки), в 7 случаях тело травмировалось тупым предметом (производственная травма, удар бревном, копытом лошади, быком), в 4-х случаях имело место падение с относительно небольшой высоты (с высоты центра тяжести тела, с крыльца, на лестничном марше) с ударом животом о выступающие предметы. В большинстве случаев (20) пострадавшие погиб-ли на месте происшествия, II потерпевших скончались в лечебных учреж­дениях на 1-30 сутки после травмы, в 2 случаях травматизация закончилась выздоровлением потерпевших (экспертиза по материалам медицинской документации).

Лишь в 4 случаях имела место изолированная травма печени, в остальных наблюдениях повреждения печени сочетались с травмой грудной клетки (24 случая), черепно-мозговой травмой (7 случаев) и травмой других органов живота и забрюшинного пространства (15 случаев). При травме грудной клетки правые и левые ребра повреждались почти с одинаковой частотой: в 5 случаях только справа, в 4 случаях только слева и в 15 с обеих сторон. Переломы ребер наиболее часто располагались по перед-неподмышечным, среднеподмышечным, среднеключичным и окологрудинным линиям. Лишь в 3 случаях обнаружены переломы ребер справа по задне-подмышечным линиям. У 6 пострадавших обнаружен перелом грудины. Из органов живота чаще всего с повреждениями печени сочетались повреждения селезенки (6 наблюдений), в 8 случаях имелись повреждения стенки и брыжейки тонкой, и в 6 случаях толстой кишки. В 2 случаях отмечены повреждения желудка и поджелудочной железы. Повреждения органов забрю-щинного пространства встретились у 4 пострадавших. 7 2 из них имелись разрывы правой почки, у одного потерпевшего — разрыв левой почки, в 1 случае наблюдалось кровоизлияние в правый надпочечник. Повреждение передней брюшной стенки обнаружены у 11 пострадавших.

Из них у 8 имелись кровоподтеки и ссадины кожного покрова верхних отделов живота, у 2 — кровоизлияния в мягкие ткани живота в у 1 — разрыв мышц передней брюшной стенки справа. У 12 потерпевших ссадина и кровоподтеки располагались в нижних отделах грудной клетки. В 10 случаях каких-либо повреждений мягких тканей передней брюшной стенки и грудной клетки не выявлено.

Повреждения печени чаще располагались в области правой доли (15 случаев), в 8 случаях страдала левая доля, в 4 наблюдениях повреждения локализовались в области правой и левой доли и в 4 случаях между долями. Почти во всех наблюдениях были повреждены передние сегменты печени (III, IV, V и VI). Висцеральная поверхность органа была повреждена в 14 случаях, повреждения диафрагмальной поверхности встречены в 12 случаях, а у 7 пострадавших имело место повреждение обеих поверхностей печени. Это совпадает с данными А.Е. Романенко (1985), который считал, что повреждения печени от удара чаще располагаются на нижней поверхности печени.

Наиболее частым морфологическим проявлением травмы печени были от­мечены в 14 случаях звездчатые, Х-образные или веерообразные разрывы » ткани и капсулы печени с очагом размозжения печеночной ткани в центре. Они преимущественно локализовались на диафрагмальной поверхности печени, имели неровные извилистые края с частичным размозжением их и отслойкой капсулы. Наиболее протяженные и глубокие лучи таких разрывов совпадали с направлением действия травмирующей силы. Подобные разрывы при ударном воздействии в область печени были описаны рядом авторов (В.В. Гориневская, 1936; А.М. Муханов, В.С. Яцюк, 1973; К.Н.Калмыков, 1973, 1982). Однако считалось, что такие повреждения звездчатой и веерообразной формы образуются вследствие резкого толчкообразного сжатия и последующего растрескивания паренхимы печени в результате непосредственного прямого удара тупым широким массивным предметом со значительной силой (К.Н. Калмыков, 1973, 1982). В наших наблюдениях имело место ударное воздействие тупым твердым предметом о ограниченной травмирующей поверхностью (ноги человека, копыто лошади и т.п.). Разрывы печени линейной формы обнаружено в 11 наблюдениях. В основном они были множественные (9 случаев) и располагались на висцеральной или обеих поверхностях печени. Края их были неровные, с отслойкой капсулы и кровоизлияниями в окружности. Глубина разрывов варьировала от поверхностных (2-3 мм) до половины органа. Какой-либо закономерности направления распространения разрывов в зависимости от направления действия травмирующей силы не выявлено. У 2 пострадавших имели место центральные разрывы печеночной ткани в области ворот, не сообщающиеся с поверхностью печени. Хотя большинство авторов (А.Крогиус, 1919; А.П.Истомина, 1929; А.А.Королев, 1945; К.Н.Калмыков, 1982) полагают, что центральные разрывы печени образуются при компрессионном воздействии. У 4 пострадавших были обнаружены повреждения желчного пузыря. В 2 случаях имел место разрыв стенки желчного пузыря при ударах ногами в область правого подреберья, в 1 случае изолированный отрыв желчного пузыря от ложа в результате удара ногой, в 1 случае отрыв пузыря от ложа сопровождался размозжением переднего края печени. У одного пострадавшего (падение на лестничном марше с травматизацией верхнего отдела живота) был обнару­жен разрыв собственной печеночной артерии.

Для проверки полученных данных были проведены эксперименты на биоманекенах путем нанесения дозированной ударной нагрузки в область правого подреберья и эпигастрия. В II случаях из них повреждения распола­гались на висцеральной поверхности печени в области передних сегментов правой доли печени, в области ворот печени, борозды круглой связки печени и ложа желчного пузыря. На нижней поверхности печени разрывы имели линейную, извилистую форму, неровные края. Большинство из них располагались перпендикулярно большому размеру печени (совладали с направ­лением действия травмирующей силы). Звездчатые и веерообразные разрывы о размозжением ткани печени в центральной части сформировались в 4 случаях, располагались они на диафрагмальной поверхности печени, в зоне воздействия травмирующего предмета. В 2 случаях они сочетались с линейными разрывами на висцеральной поверхности печени. В 3 случаях были получены линейные и дугообразные разрывы на висцеральной и диафрагмальной поверхности печени, располагавшиеся как в продольном, так и в поперечном направлении. В I случае наряду с линейными разрывами висцеральной поверхности печени в области правого края ложа желчного пузыря был обнаружен не связанный с ними центральный разрыв ткани печени в области ворот. Плоскость этого разрыва располагалась параллельно нижней поверхности печени.

Таким образом, в результате анализа полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. При воздействии тупых твердых предметов с ограниченной травми­рующей поверхностью в область живота повреждения чаще формируются на висцеральной поверхности печени;
2. Повреждения печени в виде звездчатых, Х-образных и веерообразных разрывов, сочетающихся с локальным размозжением печеночной ткани, образуются не только при ударном воздействии массивным твердым широким предметом в область живота и передней грудной стенки, но и при ударах в указанные области твердым тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью.
3. При отсутствии повреждений мягких тканей груди и передней брюш­ной стенки такие разрывы могут служить индикаторами зоны приложения травмирующей силы.
4. Центральные разрывы печеночной ткани не могут являться катего­рическим признаком компрессионного воздействия на область печени.