К вопросу об амнезии после странгуляционной асфиксии

В клинической и судебномедицинской практике иногда приходится решать ряд вопросов, связанных с оценкой состояния здоровья и показаниями лиц, извлеченных из петли и возвращенных к жизни. Впервые обстоятельным изучением постстрангуляционных явлений занялся венский психиатр Ю. Вагнер, который собрал в литературе 17 случаев и обобщил эти наблюдения. Затем появились сообщения ряда других авторов (И. А. Бутаков, 1890; П. Мебиус, 1893; Вагнер, 1893; Зейдель, 1894; Э. Ф. Беллин, 1896: Р. Волленберг, 1898: Макс Пауль, 1899; Гесс, 1903, и др.).

Постстрангуляционные явления, в частности амнезию, Вагнер объяснял расстройством кровообращения в центральной нервной системе и ее анемией вследствие сдавления сосудов шеи. Не отрицая этого, Мебиус, однако, утверждал, что .амнезия после суицидальных попыток нередко бывает истерического характера. Впоследствии работами отечественных авторов (А. С. Йгиатовский, Л. М. Орлеанский, И. Г. Стадницкий) было показано, что при неполном сдавлении сонных артерий и отсутствии сдавления позвоночных артерий приток крови к голове в той или иной степени сохраняется, а отток вследствие легкости сдавления вен прекращается. Это приводит к резкому венозному застою в полости черепа, значительному повышению внутричерепного давления (с 4—8 мм перед стран- гуляцией до 100 мм и более к концу 1-й минуты), сдавлению вещества мозга и анемии коры. Развивающаяся на этом фоне аноксия вызывает деструктивные изменения в нервных клетках, которые были обнаружены .при гистологических исследованиях (И. Р. Петров, Г. Якоб и В. Пиркош, Т. С. Матвеева, М. И. Федоров). Анализируя постстрангуляционные явления, Э. Ф. Беллин указывал, что наблюдающаяся ретроградная амнезия лишает показания пострадавшего юридической достоверности. Такая амнезия, по мнению П. М. Вроблевского, может отсутствовать только в случаях кратковременого пребывания в петле (до 2 минут), когда еще сознание сохранено; при больших сроках (до 10 минут) она наблюдается постоянно. На основании клинической картины постстрангуляционного периода А. Г. Иванов-Смоленский разделил процесс оживления повешенных на пять стадий: ареспираторно-коматозную, децеребральной ригидности, затемнения сознания, амнестическую и аффективного последействия.

Не имея возможности в одном сообщении остановиться на всех вышеуказанных стадиях, мы рассмотрим здесь только отдельные стороны амнестической стадии.

Прежде считалось твердо установленным, что после оживления извлеченных из петли у них наблюдается выраженная ретроградная амнезия, которая в отдельных случаях сопровождается конфабуляциями, ослаблением памяти и другими расстройствами. Если эти явления отсутствовали, то к показаниям таких лиц относились с недоверием, их не принимали во внимание, а в случаях настоятельных утверждений ставился под сомнение сам факт странгуляции. Так, например, в случае, описанном П. М. Вроблевским, обвиняемый был осужден на основании косвенных улик и утверждения автора как судебномедицинского эксперта о сомнительности странгуляции, которое основывалось на том, что обвиняемый «отчетливо помнил не только обстоятельства, сопровождавшие нападение на него, но и то, что в кармане у него были деньги».

При более тщательном изучении этого вопроса на основании проверенных данных стали появляться сообщения об отсутствии амнезии или кратковременности ее даже в случаях с резко выраженными явлениями асфиксии (Ковалев, Л. Б. Лейтман). Подобные указания, но без соответствующей оценки, были и ранее (Ю. Вагнер).

Занимаясь изучением постстрангуляционных явлений, мы собрали соответствующий материал за несколько лет по Казани и Москве. Нами учитывались: показания самих пострадавших, показания свидетелей, данные органов расследования, длительность странгуляции, пол, возраст, опьянение и пр.

Среди лиц, покушавшихся на самоубийство, преобладали мужчины. Почти все мужчины находились в состоянии алкогольного опьянения. У большинства из них степень опьянения была умеренной. Определение проводилось нами на основании показаний лиц, видевших пострадавшего перед странгуляцией (походка, речь и другие внешние признаки опьянения), а также показаний самого больного о времени и количестве выпитого.

Исследованиями К. М. Леонтьева и В. П. Неболюбова было установлено, что алкоголь, угнетая центральную нервную систему, вызывает замедление асфиктического процесса. В то же время, как показывают наблюдения, алкогольная интоксикация может сопровождаться ретроградной амнезией. Поэтому в тех случаях, когда суицидальная попытка совершена в состоянии резкого алкогольного опьянения, решить вопрос о том, обусловлена ли амнезия странгуляцией или алкогольной интоксикацией, практически весьма трудно.

Степень выраженности асфиксии и постасфиктических явлений находится в прямой зависимости от длительности странгуляции. В случаях с «запороговой» продолжительностью, когда в клетках центральной нервной системы уже наступили необратимые изменения, попытки оживления лиц, извлеченных из петли еще с признаками жизни, оказываются безуспешными.

Наблюдавшиеся больные, которые находились в бессознательном состоянии, прожили от 1 ¹/₂ до 17 суток.

Следовательно, определение продолжительности странгуляции имеет первостепенное значение как при решении вопроса о возможности оживления, так и для прогноза. Кроме того, зная закономерности и выраженность постасфиктических явлений в зависимости от длительности странгуляции, можно по клинической картине ретроспективно судить о длительности насилия, что имеет большое клиническое и судебномедицинское значение. К сожалению, точное определение продолжительности странгуляции в силу специфических особенностей ее осуществления — задача чрезвычайно трудная, поэтому наши данные в некоторых случаях являются приблизительными. Они получены на основании показаний родственников или знакомых покушавшегося на самоубийство, случайных свидетелей, работников милиции и т. д.

В группе больных с выраженной амнезией продолжительность странгуляции была от 1 до 7 минут. У ряда больных отмечались конфабуля- ции, в большинстве случаев при выраженной амнезии. В части случаев наблюдались нервно-психические расстройства, выражавшиеся главным образом в расстройстве памяти на настоящие и прошлые события. Некоторые из наблюдавшихся оказались психически больными (эпилепсия, шизофрения).

Отсутствие амнезии после странгуляции отмечалось примерно в половине наблюдений.

При сравнении интересующих нас явлений у лиц с выраженной амнезией (1-я группа) и у лиц, у которых амнезия отсутствовала (2-я группа), мы обратили внимание на следующие особенности: во 2-й группе процент женщин оказался в 2 раза больше, чем в 1-й. Кроме того, в ней значительно меньше процент случаев, когда суицидальные попытки были совершены в состоянии опьянения, причем число случаев резкого опьянения незначительно. В группе больных с выраженной амнезией, наоборот, наличие опьянения было весьма частым, причем почти в половине случаев опьянение было резко выраженным.

При длительности странгуляции в пределах от 3—4 до 5—7 минут в постстрангуляционном периоде отмечается период бессознательного состояния, продолжающийся часами, а иногда и сутками. Однако даже у больных в очень тяжелом состоянии наличие амнезии не является обязательным.

Приводимые ниже примеры являются наглядной иллюстрацией этого положения.

Гр-н С, 27 лет, совершил суицидальную попытку в состоянии резкого алкогольного опьянения. При поступлении в Институт имени Склифосовского состояние его было очень тяжелым. Кожные покровы лица цианотичны. Дыхание было глубоким клокочущим, наблюдалась одышка (частота дыхания до 28 в минуту). Пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный, 88 ударов в минуту. Артериальное давление 80/60 мм. Тоны сердца глухие. В легких много звонких хрипов. На шее имеется странгуляционная борозда.

После ряда мероприятий: кровопускания (300 мл), вдыхания кислорода, введения средств, улучшающих сердечную деятельность, состояние больного улучшилось. Через 6—7 часов он пришел в сознание. В клинике находился 2 суток. О случившемся хорошо помнил и знал причину совершенного поступка (семейные неприятности).

Гр-к а Н., 40 лет, на 7-м месяце беременности, доставлена в Институт имени Склифосовского после извлечения из петли в крайне тяжелом состоянии. Дыхание хрипящее, наблюдаются клонические судороги всего тела. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 78 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. В легких много хрипов. Зрачки широкие, на свет не реагируют.

Сознание восстановилось через 9—10 часов. Через 3 суток сознание ясное, критична. Ретроградной амнезии не отмечено: больная хорошо помнила свои переживания перед повешением, а также свое поведение.

Подобные примеры не единичны.

По нашим наблюдениям (3 случая), амнезия отсутствует у лиц, подвергшихся удавлению петлей или руками. Наглядным примером является следующий случай.

17-летня я девушк а при нападении на нее с целью изнасилования подверглась удавлению руками. Когда она пришла в сознание, возле нее никого не оказалось. Дома, рассказывая о случившемся, она подробно обрисовала картину происшествия и описала внешность нападавшего на нее мужчины. При обследовании .ее через несколько часов после происшествия обнаружены выраженные признаки асфиксии: обильные точечные кровоизлияния в конъюктивах век и белочных оболочках глазных яблок, кровоподтеки на передней поверхности шеи.

При обследовании лиц, перенесших странгуляционную асфиксию, врачи уделяют недостаточное внимание амнестическому синдрому. Находясь под влиянием широко распространенного мнения, что у таких лиц имеется ретроградная амнезия, врачи часто не вникают в сущность этого вопроса; имеет значение также нежелание некоторых больных «открыться» врачу и кратковременность врачебного наблюдения. Отсюда случаи, когда сообщение больного о странгуляции и непосредственно предшествующей ей обстановке воспринимается с недоверием или даже расценивается как конфабулятивное, рассказам же родственников и заинтересованных лиц оказывается ничем не оправданное предпочтение.

Примером этого может служить следующий случай.

Гр-н И., 39 лет, после попытки покончить жизнь самоубийством через повешение доставлен в Институт имени Склифосовского в коматозном состоянии. В течение 2 суток у него отмечалась полная оглушенность. Полное восстановление психической деятельности наступило через 8 суток. Через 4 суток впервые сообщил об обстановке, предшествовавшей суицидальной попытке и ее осуществлению. Впоследствии больной лишь детализировал свои показания. Жена же его, поведение которой и явилось причиной поступка больного, давала противоположные показания, оговаривала мужа и полностью себя выгораживала. Это повело к тому, что рассказ больного без всяких на то оснований был воспринят как конфабулятивный. Истина выяснилась только перед выпиской больного из клиники, когда органы расследования подтвердили правильность его показаний. Жена же его, как оказалось, умышленно извращала все факты.

Наши данные об амнезии получены главным образом на основании сведений из историй болезни, которые не всегда могут быть достаточно объективными в силу указанных выше причин. Поэтому мы считаем целесообразным для окончательного решения вопроса подвергать больных тщательному повторному обследованию.

Выводы

1. Наличие амнезии у лиц, оживленных после странгуляционной асфиксии, не является обязательным симптомом перенесенной странгуляции. Наоборот, отсутствие ее констатируется, по нашим наблюдениям, примерно в половине случаев.
2. Возникновение амнезии находится в прямой зависимости от длительности странгуляции. При длительности странгуляции до 3—3 ¹/₂ минут почти у ⁴/₅ части больных амнезия отсутствует, у остальных же наличие ее весьма сомнительно и не оправдывается ни клиническими, ни морфологическими данными. Отсутствие амнезии после странгуляции,
   длившейся 5—6 минут, дает повод к пересмотру распространенного мнения, что амнезия является постоянным спутником странгуляционной асфиксии.
3. В случаях суицидальных попыток, совершенных в состоянии резкого алкогольного опьянения, ретроградная амнезия, по-видимому, обусловливается главным образом не странгуляцией, а алкоголной интоксикацией.