Посмертные изменения легких и трахеобронхиального дерева при асфиксии (Рентгено-анатомическое исследование)

Патологоанатомическая картина, характеризующая асфиксию, возникшую вследствие нарушения проходимости верхнего отдела дыхательных путей, хорошо изучена. Так, при смерти от утопления и удушения наблюдается острая везикулярная эмфизема или острое вздутие легких как результат сильных глубоких инспираций перед смертью. Острое вздутие часто распространяется на оба легких; иногда острая везикулярная эмфизема касается только некоторой части легкого. Однако эта анатомическая картина не является стойкой. Осторожное давление на вздутые части, как указывает А. И. Абрикосов, ведет к быстрому спадению легочной ткани.

Проводя рентгенологические исследования трупов детей в морге Бюро судебномедицинской экспертизы Мособлздравотдела, мы убедились, что посмертное рентгенологическое исследование грудной клетки трупа и в особенности изолированных легких, изъятых из трупа, согласно правилам, вместе со всем комплексом грудных и шейных органов, может помочь в выявлении ряда особенностей, которые иногда остаются нераспознанными при патологоанатомическом исследовании.

Следующий пример показывает значение этих исследований в определении изменений, характерных для асфиксии.

При судебномедицинской экспертизе трупа неизвестного ребенка женского пола 10 лунных месяцев на шее, слева от мочки уха, на участке 2 X 4 см были обнаружены ссадины полулунной формы, характерные для сдавления руками. На коже живота, слева от средней линии, на расстоянии 2 см ниже реберной дуги, имелись две царапины багрово-красного цвета длиной 3,5—3 см, направленные сверху вниз, несколько снаружи внутрь. При внутреннем исследовании в мягких покровах шеи, слева от груди- ноключичного сочленения, обнаружено кровоизлияние размером 1X 1 см. Легочная гидростатическая проба оказалась положительной для комплекса органов грудной клетки, долей легких и кусочков. Легкие в объеме не увеличены, бледно-розового цвета, воздушны на ощупь, на поверхности их точечные кровоизлияния (пятна Тардье). На разрезе легкое розоватого цвета; из перерезанных бронхов ничего не выделяется. В полостях сердца незначительное количество жидкой крови. Желудочная гидростатическая проба оказалась положительной для желудка и верхней трети тонкой кишки. Мягкие покровы головы сочные, розового цвета, соответственно теменным буграм обнаружены участки кровоизлияния: слева — 4X 4 см, справа — 3X3,5 см. Размер "малого родничка 0,3 X 0,5 см. Теменные кости справа и слева разделены глубокими трещинами на крупные осколки: справа — 4, слева — 5 осколков. Мозжечковый намет цел, под ним — большое количество жидкой крови. В веществе мозга кровоизлияния нет.

На основании судебномедицинского исследования трупа эксперт пришел к заключению, что ребенок являлся новорожденным, доношенным, жизнеспособным и живорожденным и что смерть его последовала от множества переломов костей свода черепа с кровоизлиянием под оболочку мозга.

При микроскопическом исследовании легких обнаружено, что ткань легкого полнокровна; в периваскулярной ткани — крупные газовые пузыри. В отдельных участках срезов ткань легкого ателектатична. Отмечена десквамация эпителия бронхов.

Рентгенологическое исследование дало следующие важные дополнительные данные. На снимке, сделанном при боковом положении трупа, определяется яркая картина эмфиземы средостения и левостороннего пневмоторакса (рис. 1). В переднем средостении — газ, на фоне которого отчетливо выступает вилочковая железа. Газ виден также в заднем френо-костальном синусе. Кроме того, газовые включения имеются в мягких тканях шеи, в надключичных и передних ее областях, т.е. обнаруживается подкожная эмфизема.

Ответ на вопрос, каким образом образовалась эмфизема средостения и подкожная эмфизема, дает снимок изолированных легких (рис. 2), на котором отчетливо видны множественные буллезные вздутия в верхней доле левого легкого с разрывом висцеральной плевры.

Сопоставляя данные рентгенологического и гистологического исследования (в периваскулярной ткани крупные газовые пузыри), можно сделать заключение, что в данном случае в легких, кроме буллезной эмфиземы, имеется еще и межуточная, интерстициальная эмфизема. Известно, что при интерстициальной эмфиземе пузырьки воздуха продвигаются по тканевым щелям и лимфатическим путям, достигая средостения и проникая отсюда в соединительную ткань шеи.

Таким образом, рентгенологическое исследование в данном случае обогатило экспертизу новыми признаками, имеющими важное значение для распознавания причины смерти. По совокупности данных можно было считать, что смерть младенца последовала не только от множественных переломов костей свода черепа с кровоизлиянием под оболочку мозга, но что, несомненно, имело место и насильственное задушение ребенка, причем сдавление его шеи руками было произведено вначале, а затем, вероятно, при наступлении атональных судорожных сокращений мышц, были нанесены удары по голове, чтобы ускорить наступление смерти.

При экспертизе детских трупов мы наблюдали, что при смерти вследствие утопления, отравления угарным газом и от других причин иногда возникает вздутие легочной ткани. При этом на рентгенограммах изолированных легких определялось просветление легочной ткани различной степени и характера — от диффузного повышения прозрачности с ячеистым легочным рисунком до полного исчезновения теневой основы легких и резкого «обнажения» сосудов, которые становятся видимыми до самой периферии настолько отчетливо, как будто они заполнены контрастным веществом.

Рис. 1. Рентгенограмма трупа в боковой проекции. Эмфизема средостения. На фоне газа хорошо видна вилочковая железа.

Рис. 2. Рентгенограмма изолированных легких в дорсо-вентральной проекции. Тот же случай. В верхней доле левого легкого имеются множественные буллезные вздутия. Отчетливо видна трахея и главные бронхи.

Рис. 3. Рентгенограммы, относящиеся к первому опыту. Слева зафиксирована прижизненная пневматизация легких, справа — посмертная. Прозрачность легочных полей на последнем снимке значительно повысилась.

Рис. 4. Рентгенограммы изолированных легких кошек (опыты первый, второй и третий). В первом и во втором опытах определяется резкое вздутие легочной ткани (а, б) , которое особенно демонстративно выступает при сравнении со снимками в контрольном опыте (в). Трахео-бронхиальное дерево хорошо контурируются,

Рис. 5. Рентгенограммы изолированных легких щенков (опыты четвертый, пятый и шестой). В четвертом опыте (а) произведен двухсторонний искусственный гидроторакс. Легочная ткань на снимке представляется на большом протяжении ателектатичной, что подтверждается гистологическим исследованием. В пятом опыте (б) произведено удушение животного путем закрытия дыхательных отверстий мягким предметом (тряпкой), Смерть наступила через 18 минут. На снимке определяется резкое вздутие легочной ткани. При гистологическом исследовании установлена почти диффузная эмфизема. В шестом опыте (е) смерть животного наступила от утопления, через 3 минуты после полного погружения щенка в воду. На снимке — резкое диффузное уменьшение воздушности легочной ткани.

Просвет трахеи контурируется только в верхней части.

В целях подтверждения полученных нами данных при рентгенологическом исследовании легких трупов детей мы провели соответствующие опыты на кошках и щенках с воспроизведением у данных животных различных форм асфиксии. Опыты первый, второй и третий проводились на взрослых кошках. В первом опыте было вызвано удушение животного путем закрытия дыхательных отверстий хлопчатобумажной тканью, сложенной в 5 слоев. Опыт асфиксии продолжался 12 минут и закончился смертью животного. Во втором опыте удушение было произведено путем постепенного сдавления предварительно отпрепарованной трахеи металлическим винтовым зажимом, позволявшим учитывать ширину просвета трахеи. В этом случае асфиктическая смерть наступила через 10 минут с момента наложения зажима на трахею. Третий опыт служил контролем. Животное было убито электротоком напряжением 120 V, пропущенным через центральную нервную систему. Полное расслабление мышц у животного наступило через 20 секунд.

До начала опыта и после смерти животных производились рентгенологические исследования грудных клеток. В обоих случаях смерти кошек от асфиксии было обнаружено значительное повышение прозрачности легких (рис. 3).

Кроме этого, мы производили рентгенографическое исследование изолированных легких этих животных и установили при этом много дополнительных подробностей. Как в первом, так и во втором опытах мы обнаружили резкое вздутие легких, которое особенно демонстративно выступает при сравнении с рентгенограммами в контрольном опыте {рис. 4) .

Следующие три опыта были проведены на щенках. Данные экспериментов подтвердили и частично дополнили полученные ранее. При сравнении рентгенограмм изолированных легких щенков (рис. 5) можно видеть, что резкое вздутие .легочной ткани, наступившее при смерти от закрытия верхних дыхательных путей (пятый опыт), хорошо определяется на снимке и имеет отличную от других видов асфиксии рентгенологическую картину.

При изучении рентгенограмм в наших экспериментах мы обнаружили, что при смерти от механической асфиксии, кроме вздутия легких, возникает еще одно характерное изменение в дыхательных органах животных; это изменение касается уже не легочной ткани и не периферических бронхов, а всего трахеобронхиального дерева. Мы могли наблюдать на снимках изолированных легких животных, сделанных через 1—4 часа после их смерти, равномерное расширение просвета всего бронхиального дерева. Эта посмертная диффузная бронхоэктазия лучше всего определяется в центральных отделах дерева, где существует хорошая естественная контрастность. Но и в периферических его отделах нередко удается ясно отметить расширение бронхов, например на фоне ателектаза.

При помощи циркуля, миллиметровой линейки и лупы (для точного определения границ) мы измерили на снимках, сделанных при одинаковых условиях в отношении фокусного расстояния и проекции, диаметр трахеи и главных бронхов. При этом мы пользовались схемой И. Г. Лагуновой, предложенной для измерения трахео-бронхиаль- ного дерева человека.

До И. Г. Лагуновой измерениями трахео-бронхиального дерева у человека занимались В. А. Гедговд, Д.С . Линденбратен и М. А. Топоркова.

Указанные авторы, независимо друг от друга, пришли к заключению, что, во-первых, ширина главных бронхов неодинаковая — правый бронх шире левого и соотношение между ними колеблется от 1:1,1 до 1:1, (по И. Г. Лагуновой — до 1,2); во-вторых, поперечник трахеи меньше суммы поперечников бронхов и соотношение между ними составляет от 1 : 1,4 до 1 : 1,7.

Наши дополнительные контрольные посмертные рентгенологические исследования трахео-бронхиального дерева, произведенные на кошках, кроликах, щенках и взрослых собаках, смерть которых наступила не ог механической асфиксии, показывают, что соотношение между поперечником трахеи и суммой поперечников главных бронхов ничем не отличается от того, которое имеется у человека.

Иные соотношения эти при механической асфиксии. Так, в опытах на кошках оказалось, что в обоих случаях смерти от механической асфиксии просвет главных бронхов настолько увеличился, что соотношение между поперечником трахеи и суммой поперечника бронхов стало равным 1 : 1,7 (в контроле оно составляло 1 : 1,2). Такие же данные мы получили ив опытах на щенках; здесь также в обоих случаях асфиксии обнаружено увеличение просвета бронхов до 1 : 1,7 и 1 : 1,85. В контроле (смерть от гексонала) это отношение равнялось 1 : 1,3.

Хотя число наших наблюдений невелико, они позволяют считать, что расширение просвета крупных бронхов наряду со вздутием легочной ткани является характерным симптомом, указывающим на острую высокую непроходимость дыхательных путей.

Изменения в трахео-бронхиальном дереве и в легких, возникающие при асфиксии, обнаруживаются после смерти в виде определенной рентгено-анатомической картины. При обычном патологоанатомическом исследовании эти изменения не всегда могут быть выявлены. Документированные рентгенограммами, они могут иметь несомненное значение для судебномедицинской экспертизы.