Морфология смертельной черепно-мозговой трав­мы у детей в возрасте от 1 года до 16 лет

В настоящее время патологоанатомическая характеристика черепно-мозговой травмы у детей отражена в литературе недостаточно.

Мы обобщили архивные материалы судебно-медицинских моргов Москвы за ряд лет в отношении смертельной черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от 1 года до 16 лет. При этом определяли полноценность документации для разработки вопроса о механизме травмы, пользуясь специальной картой, включавшей более 100 показателей.

У детей в возрасте 1 —16 лет тупая черепно-мозговая травма составила 41,8% всех случаев насильственной смерти, что значительно выше данных (13,8—29%) клинической литературы (М. Е. Рошаль, 1951; Ю. Н. Орестенко, 1957; В. П. Киселев и В. А. Козырев, 1971, и др.) и близки к данным (30,4—35,3%) судебно-медицинской литературы (Е. М. Сагайдак, 1969, и др.). Среди погибших было 68% детей мужского пола. По данным Е. М. Сагайдак и В. Б. Извековой (1964), В. П. Киселева и В. А. Козырева (1971) и др., 66,6—78% черепно-мозговых повреждений приходится на весенне-летнее время. В нашем ма­териале показатели травмы в это время года были меньше, что следует объяснить хорошей организацией отдыха детей.

В 78,6% травма возникла в результате транспортных происшествий, в 97о—при падении с высоты. При транспортных происшествиях чаще страдали старшие дети (8—12 лет — 41,0%, 13—16 лет — 28%). Преобладание этих видов травмы определяло тяжесть повреждений и в большинстве случаев смертельный исход на месте происшествия.

Следует отметить значительную частоту открытой черепно-мозговой травмы с наличием ушибленных ран мягких покровов головы (50,6%), что, по-видимому, является одной из особенностей современной смертельной черепно-мозговой травмы у детей. Ушибленные и рвано-ушибленные раны, чаще единичные, отмечались в 50,4%. Преимущественная локализация ран была в теменно-височной и теменно-височно-затылочной области.

Важно подчеркнуть, что, как правило, грубые повреждения мягких покровов совпадали с повреждениями костей. Это указывало на место воздействия травмирующего предмета.

Повреждения костей черепа отмечены в 89,8%. В 24,2% случаев они располагались на своде, в 16,6% — на основании, в 59,3% — на своде и основании. На своде чаще повреждались теменные кости, на основании — кости средней или средней и задней черепных ям. Частота повреждений черепа была больше у детей 7 и 16 лет.

В 41,4% всех повреждений имелись множественные оскольчатые переломы черепа, в том числе в 15,6% — ограниченные оскольчатые и вдавленные. Расхождение швов было в 10,2%. Повреждения костей характера «зеленой ветки» и «целлулоидного мяча» не отмечены. Какой- либо зависимости между характером повреждений черепа и полом не было. В 10,2% кости черепа были целы. Полученные данные не позволили сделать какого-либо вывода о зависимости между возрастом и характером или топографией повреждений.

Повреждение твердой мозговой оболочки отмечено в 30,6%, причем чаще на основании, чем на своде черепа.

Внутричерепные кровоизлияния при тяжелой черепно-мозговой травме у детей, по данным клинической литературы, встречаются в 7,6— 44,2% наблюдений (А. А. Русанова, 1961; У. С. Русадзе, 1965, и др.). На судебно-медицинском материале Е. М. Сагайдак (1969) нашла 75,9% оболочечных кровоизлияний. Представляет интерес вопрос о зависимости оболочечных кровоизлияний от возраста. По данным Muller (1963), оболочечные кровоизлияния чаще встречаются в возрасте 3— 5 лет. Jungmichel (1936) из 529 случаев черепно-мозговой травмы в возрасте 1—20 лет отметил лишь 4 субдуральных, 2 внутримозговых кровоизлияния и ни одного наблюдения с эпидуральным кровоизлиянием в возрасте до 16 лет.

В нашем материале эпидуральные кровоизлияния были в 5,4% наблюдений, из них в 2% в сочетании с субдуральными. Судить о количестве излившейся крови было трудно, так как этот показатель часто не был отражен. Субдуральные кровоизлияния отмечены в 27%, субарахноидальные — в 67%, их сочетание — в 23%. Установить более точную локализацию оболочечных кровоизлияний не представилось возможным, так как эти показатели отсутствовали.

Желудочковые кровоизлияния отмечены в 36,7%. Морфология их была описана скудно, в основном они определялись как «кровянистая жидкость» или «свертки крови», без указания локализации последних.

По клиническим данным повреждение мозга у детей имеет место в 10,1—29,5% (М. А. Кулешова, 1947; М. С. Безух, 1960, и др.), причем чаще в старшем возрасте. Е. М. Сагайдак (1969) на судебно-медицинском материале отметила эти повреждения в 67,6%. 3. Ф. Семушина (1967) считает, что очаги ушиба и некроза базальной коры мозга у детей старше 6—9 лет наблюдаются отчетливее, а в месте противоудара — по мере нарастания возраста и тяжести травмы.

Мы отметили ушиб лобных долей в 15,6%, теменных — в 8,8%, височных — в 16%, затылочных — в 3,4% случаев. Множественные ушибы были в 13,6% случаев. Описание очагов ушиба соответственно противоудару нашли лишь в 0,7%. Чаще документировались грубые размозжения мозговой ткани — 24,5%, из них изолированные очаги на конвексе полушарий — в 10,2%, размозжения в области мозжечка — в 4,7% случаев. Более подробно выявить морфологию и количественную характеристику ушибов мозга не представилось возможным. Оценивая материал в целом, можно отметить, что в возрасте 8—16 лет очаги ушиба мозга встречались чаще, чем в возрасте 1—7 лет, но это нуждается в уточнении.

Внутримозговые кровоизлияния в больших полушариях обнаружены в 4,7%, в стриарной зоне — в 5%, диэнцефальные кровоизлияния — в 5% случаев. Характер этих кровоизлияний и их локализация описаны недостаточно полно. Мелко- и крупноточечные кровоизлияния в области варолиева моста встретились в 5%, в продолговатом мозге — в 2,7% случаев.

72% случаев повреждения головы сочетались с разной тяжести повреждениями внутренних органов и костей скелета.

Следует подчеркнуть, что, изучая архивные материалы, наиболее полные данные о черепно-мозговой травме в детском возрасте можно получить только в отношении ее основных статистических показателей. Что же касается патологоанатомической характеристики, то о ней мы получили значительно меньше сведений. Изучение материала дало только общее представление о характере и частоте повреждений головного мозга и не позволило их классифицировать. По этой причине невозможно судить о существовании каких-либо особенностей черепно-мозговой травмы у детей различных возрастных групп, а также сделать определенные выводы о закономерности патологоанатомических проявлений этого вида травмы в зависимости от механизма ее возникновения.

Поражение разных структур головного мозга неравнозначно в танатогенезе травмы, важным условием их оценки является сопоставление топографии, степени выраженности и времени возникновения кровоизлияний.

Поэтому мы по специальной методике исследовали свыше 100 трупов детей, погибших от черепно-мозговой травмы в остром периоде. Результаты этого исследования явятся темой специального сообщения.