Оболочечные кровоизлияния при черепно-мозговой травме в детском возрасте

В судебно-медицинской литературе придается большое значение морфологии и топографии эпидуральных, субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний при установлении механизма че­репно-мозговой травмы [Г, 2].

Цель настоящей работы — анализ морфоло­гии оболочечных кровоизлияний у детей разного возраста и уточнение их топографии относитель­но места приложения силы к голове, т. е. в зонах удара, противоудара и промежуточной (по направ­лению силового воздействия).

Исследовали трупы детей в возрасте 1 —16 лет, умерших в остром периоде (до 10х суток) вслед­ствие закрытой (60), открытой непроникаю­щей (25) и открытой проникающей (39) черепно­мозговой травмы, полученной при транспортных происшествиях (73,5 %), падении с различной высоты (23,4%) и от других причин (3,1%).

Эпидуральные кровоизлияния были обнаружены в 25 (20,3 %) случаях. Частота встречаемости их с возрастом детей незначительно уменьшалась, составляя в группе 1—3 года 20 %, 4—7 лет 18,7 %, 8—12 лет 25 %, 13—16 лет 15,6 %. Эти кровоизлияния обнаруживались, как правило, при закрытой черепно-мозговой травме (38,3 %), а при открытой (непроникающей и проникающей) трав­ме частота их не превышала 3 %. Морфологи­чески они имели вид гематом, состоявших из спаянных с поверхностями костей и твердой моз­говой оболочки свертков крови (объемом 50— 170 мл). Гематомы толщиной до 1 см имели плоскую дисковидную форму, толщиной 1,5—3 см — форму двояковыпуклой линзы. После удаления последней на подлежащей поверхности мозга обнаруживалось отчетливое уплощение рельефа извилин и борозд. В случаях смерти на месте происшествия темно-красные рыхлые свертки крови легко удалялись водой, но и тогда все же оставались не полностью отмытые остатки кровяных масс. Спустя 2—3 сут отмечались при­знаки резорбции гематом, а в более поздние сроки преобладали явления их организации. К 10м суткам гематомы имели шероховатую губ­чатую структуру, были плотно спаяны с костью и твердой мозговой оболочкой.

Источниками этих кровоизлияний являлись в основном вены диплоэ в местах переломов костей и разрывов швов черепа либо поврежденные сосуды твердой мозговой оболочки.

В 20 случаях эпидуральные кровоизлияния локализовались на выпуклой поверхности височной, теменной или лобной долей мозга, что всегда соответствовало месту приложения силы, т. е. топографической зоне удара. В 4 случаях эпидуральные кровоизлияния располагались в промежуточной зоне в области ската Блюменбаха вследствие передачи силы непосредственно на основании черепа при ударах подбородком (3) или нижней частью затылочной области (1), что и обусловило эту нетипичную локализацию кровоизлияний. В зоне противоудара эпидуральное кровоизлияние обнаружено только в 1 случае.

Субдуральные кровоизлияния на нашем материале встретились в 55 (44,7 %) случаях, в том числе в возрастной группе 1—3 года в 20 %, 4—7 лет в 40,6 %, 8—12 лет в 44,2 %, 13—16 лет в 59,4 %. Как и эпидуральные гематомы, они чаще (56,6 %) возникали при закрытых черепномозговых травмах, чем при открытых непроникающих и проникающих (32,8 %). Однако в отличие от эпидуральных частота субдуральных кровоизлияний отчетливо увеличивалась в старших возрастных группах, а в случаях открытых травм головы значительно превышала частоту эпидуральных кровоизлияний.

Морфологически субдуральные кровоизлияния варьировали от тонкопластинчатых до имеющих вид массивной гематомы. Тонкопластинчатые кровоизлияния (14 случаев) имели характер очаговых скоплений жидкой или свернувшейся крови (объемом до 35 мл), располагались на поверхности одной доли мозга и слабо просвечивали через его твердую оболочку. Кровоизлияния объемом 35—50 мл (20 случаев) имели анало­гичный внешний вид, но распространялись на одну—две смежные доли выпуклой поверхности полушария. Кровоизлияния объемом 60—90 мл и массивные гематомы более 100 мл (21 случай) имели толщину от 0,5 до 1 см и нередко рас­пространялись на базальную поверхность головного мозга, Чаще В область средней черепной ямки, где толщина их достигала 2—3 см. Та­кие гематомы, как правило, вызывали сдавление подлежащих отделов головного мозга.

Источниками субдуральных кровоизлияний обычно являлись впадающие в сагиттальный синус поврежденные сосуды и контузионные очаги с разрывом мягких оболочек мозга, а также пахионовы грануляции. Недостаточное развитие последних, по-видимому, обусловливает меньшую частоту возникновения субдуральных кровоизлияний у де­тей младшего возраста (до 7 лет).

Субдуральные кровоизлияния почти одинаково часто возникали в зонах противоудара (21) и уда­ра (17), в промежуточной зоне (17). Однако в зоне противоудара они имели больший объем. В 10 случаях субдуральные кровоизлияния соче­тались с эпидуральными.

Субарахноидальные кровоизлияния встречались наиболее часто — 104 (84 %) случая: в возраст­ной группе 1—3 года в 86,6 %, 4—5 лет в 81,2 %, 8—12 лет в 81,8 %, 13—16 лет в 87,6 %. Такие кровоизлияния отсутствовали лишь в случаях с на­личием объемной эпи или субдуральной гематомы.

Морфологически Субарахноидальные кровоиз­лияния были представлены очаговыми (более 2) тонкопластинчатыми скоплениями крови под пау­тинной оболочкой конвекситальной, базальной и саггитальной поверхностей больших полушарий головного мозга, верхней и нижней поверхностей мозжечка. Более крупные кровоизлияния, дости­гавшие половины выпуклой поверхности одного или двух полушарий, встретились в 20,3 % слу­чаев и, как правило, при большей давности трав­мы. На вентральной поверхности больших полу­шарий их не обнаруживали ни в одном случае. Здесь наряду с очаговыми отмечались кровоиз­лияния в межножковую (32 %) и мозжечково-продолговато-мозговую (16,5%) цистерны.

В топографии очаговых субарахноидальных кровоизлияний отчетливо проявлялась зонность поражения головного мозга, характерная для травм, связанных с ускорением. Эти кровоизлия­ния закономерно возникали в зонах удара и про­тивоудара, непостоянно встречались в промежу­точной зоне. Их локализация совпадала, как пра­вило, с топографией контузионных очагов. Сле­дует подчеркнуть, что у детей младшего возраста (до 7 лет) наблюдалось более равномерное распределение субарахноидальных кровоизлияний по топографическим зонам, тогда как в старшем возрасте (особенно после 13 лет; частота и число их в зоне противоудара почти в 2 раза превы­шали аналогичные показатели в зоне удара.

Таким образом, выявленные закономерности морфологии и топографии оболочечных кровоиз­лияний у детей различных возрастных групп мо­гут иметь экспертное значение при оценке механизма смертельной черепно-мозговой травмы в детском возрасте.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исаев А. И. Судебномедицинское значение топографи­ческого и морфометрического исследования травмы голов­ного мозга при падении навзничь: Дис. канд. мед. наук.— М., 1979.
2. Науменко В. Г. Повреждения черепа и головного мозга при воздействии тупыми орудиями: (Обоснование судебно-медицинских критериев) : Дис. дра мед. наук.— М., 1969.