Особенности повреждений головного мозга у детей при черепно-мозговой травме

Повреждения головного мозга и его оболочек при смертельной черепно-мозговой травме у взрослых широко освещены в литературе (В. Г. Науменко, 1969; В. Г. Науменко и В. В. Грехов, 1975; Sellier и Unterharnscheidt, 1963, и др.). У детей они изучены недостаточно.

Задачей настоящей работы было изучение патологоанатомических проявлений травм головного мозга у детей различных возрастных групп и оценка повреждений в зависимости от возраста потерпевших.

Исследовали головной мозг от 109 трупов детей в возрасте от 1 го­да до 16 лет, умерших в остром периоде закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Причиной травмы являлись транспортные происшест­вия (67,0%), падение с высоты (22,9%), повреждения тупыми предметами (10,1%). Проводили серийные фронтальные разрезы мозга в собственной модификации (1976). Для сравнения использовали архивные материалы о морфологии черепно-мозговой травмы у взрослых.

Материал подразделили на 4 группы: 1—3 года (18), 4—7 лет (25), 8—12 лет (37), 13—16 лет (29).

Наиболее постоянными проявлениями травмы были повреждения черепа (87,2%), контузионные очаги (79,8%) и оболочечные кровоизлияния (64,2%).

Контузионные очаги мозга чаще были множественными (86,2%), в 77,4% случаев они сочетались с переломами костей. По возрастным группам очаги ушиба встретились соответственно в 72,2, 76,0, 78,4 и 89,6% наблюдений, при среднем их количестве 13, 6,2, 9,8, 6,2. Эти данные указывают на возрастание частоты встречаемости контузионных очагов и тенденцию к снижению среднего их количества с увеличением возраста.

Морфология очагов ушиба достаточно характерна. Обычно они представляли собой слияние пятнистых и точечных кровоизлияний в коре, над которыми сохранялась синюшная или красно-синюшная мягкая мозговая оболочка. Часть тонких полосчатых и точечных кровоизлияний располагалась в глубоких слоях коры, как правило, в пределах 1—2 извилин или участка ее поверхности и выявлялась только на се­рийных разрезах мозга. Такие очаги составили 57,4% от общего их числа. Реже наблюдались очаговые ушибы мозга с разрывом мягких оболочек и геморрагическим размягчением верхних слоев коры. Нередко они распространялись на 2—3 извилины и захватывали подлежащее белое вещество. В некоторых случаях в зоне ушиба наблюдалось затекание крови в субарахноидальное пространство, нередко с образованием свертков. В 6,7% наблюдений такие очаги ушиба занимали всю поверхность доли.

В отличие от взрослых у детей распространение контузионных очагов в глубь мозга существенно зависело от возраста. В 1-й группе они, как правило, занимали только часть коры, а в следующих отмечена тенденция распространения на всю толщу коры и подлежащее белое вещество. По локализации контузионные очаги, как и у взрослых, преобладали в лобных (35,4%) и височных (38,8%) долях и редко обнаруживались в затылочных (15,3%) и теменных (10,5%).

В 32,1% наблюдений при грубой травме костей черепа у погибших на месте происшествия обнаружили ранения мозговой ткани костными осколками, более обширные на вентральной поверхности больших полушарий мозга и мозжечка.

Кровоизлияния в стволовом отделе головного мозга принято раз­граничивать на первичные травматические и вторичные — последовательные или поздние (В. Г. Науменко и В. В. Грехов, 1975; Krauland, 1963 и др.). Такие кровоизлияния мы выявили в 78,3%, из них в межуточном мозге 32,1%, в среднем мозге и варолиевом мосту 36,8% и в продолговатом мозге 9,4%. Однако первичные травматические кровоизлияния обнаружили только в 36,8% случаев (по возрастным группам — 10,3, 29,3, 39,7 и 20,7%). Частота их встречаемости в стволовом отделе головного мозга была следующая: межуточный мозг—14,9%, средний мозг и варолиев мост—18,6%, продолговатый мозг — 3,3%. Макроскопически это были мелко- и крупноточечные кровоизлияния, полиморфноочаговые или мелкие гематомы, нередко сливающиеся. В области среднего мозга, варолиева моста и продолговатого мозга они, как пра­вило, отмечались в передних, переднебоковых и боковых участках и нередко сопровождались кровоизлиянием в мягкие оболочки.

У взрослых травматические кровоизлияния в стволовом отделе встречаются реже (15,9%), однако у них чаще повреждается межуточный и средний мозг, а также варолиев мост (В.Г. Науменко, 1969).

У детей встречались все виды оболочечных кровоизлияний. Чаще это были субарахноидальные (81,7%). Морфологически они не отличались от таковых у взрослых и в большинстве наблюдений были множественными очаговыми (более 3). Только в 28,1% случаев они имели сливной характер, с образованием более обширного кровоизлияния, достигающего половины и более выпуклой поверхности большого полушария. Анализ по возрастным группам показал, что более постоянны эти кровоизлияния у детей младшего возраста (соответственно 88,8, 88,0, 81,0 и 79,0%). У взрослых кровоизлияния встречаются в 84,0%, диффузный характер имеют в 8,8% случаев (В. Г. Науменко, 1969).

В. П. Киселев и В. А. Козырев (1971) указывают, что субдуральные кровоизлияния чаще отмечаются на 1-м году жизни. Мы обнаружили их у 43 погибших, или в 39,4% случаев (по возрастным группам 27,7, 32,0, 45,9 и 44,8%). Это был либо тонкий слой жидкой или свертываю­щейся крови, массой 30—40 г, либо гематомы массой до 180 г размером от 6X5 до 14X9 см с толщиной от 0,5 до 2 см. Типичной локализацией была выпуклая поверхность теменно-височной и теменно-затылочной долей на стороне удара.

Наиболее редко отмечали эпидуральные гематомы, которые, как правило, локализовались в области перелома свода черепа в месте удара (выпуклая поверхность височной или височной и лобной долей, изредка— поверхность теменной или затылочной долей). Площадь варьи­ровала от 9X8 до 17Х10 см, а толщина от 0,6 до 5 см (объем излившейся крови 75—140 г, иногда до 190 г). Только в 6 наблюдениях (5,5%) гематома располагалась в отдалении от места удара: в 2 из них выявлены отдаленные трещины черепа и разрывы шва, в 4 наблюдениях кости не были повреждены, но имелись повреждения связок атланто­окципитального сочленения с наличием изолированного свертка крови, массой 5—6 г на блюменбаховом скате.

У взрослых эпи- и субдуральные кровоизлияния бывают приблизи­тельно в 2 раза чаще (В. Г. Науменко, 1969 и др.).

Интрацеребральные кровоизлияния мы встретили в 55,8% случаев. Частота их возрастала с увеличением возраста и составила соответственно 8,5, 12,3, 18,0 и 17,0%. Наблюдали в основном мелко- и крупно­точечные кровоизлияния или мелкие гематомы диаметром 0,2—0,6 см. Более крупные гематомы (до 5X2,5 см) с имбибированием перифокальной зоны кровяным пигментом отмечены в единичных наблюдениях у детей старшего возраста. Внутримозговые кровоизлияния обнаруживали преимущественно в семиовальном центре — 61,5%; из них в лобных долях 39,7%, височных 10,4%, затылочных 7,6% и в теменных 3,8%. В других структурах мозга они отмечены в 38,5% наблюдений: в мозолистом теле—14,0%, в чечевичном ядре—13,2%, во внутренней капсуле—7,5% и в миндалевидном ядре —3,8%. Внутримозжечковые кровоизлияния наблюдали в 6,6% преимущественно в зоне ядерных образований.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у взрослых отмечаются в 72,5—88,5% случаев (В.Г. Науменко и В.В. Грехов, 1975 и др.). В нашем материале эти кровоизлияния встретились в 66,0% случаев. В разных возрастных группах их частота была (соответственно 55,5, 76,0, 64,9 и 66,0%). В 75,7% наблюдений в желудочках содержалась жидкая кровь или кровянистый ликвор, в 2,9% — только свертки крови. В 21,4% наблюдений вентрикулярное кровоизлияние имело смешанный характер. Кровяные свертки чаще отмечали в передних и задних рогах боковых желудочков, реже — в III и IV желудочках. При смерти на месте происшествия эпендима желудочков и сосудистые сплетения были бледно-розовые, а с увеличением давности травмы окрашивались кровяным пигментом. Расширение полости желудочков встречалось редко.

Таким образом, повреждение головного мозга у детей характеризуется как и у взрослых, очаговыми ушибами мозга, всеми видами оболочечных, внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Особенностью контузионных очагов у детей являются мелкоочаговость их, локализация в пределах коры и распространенность по поверхности больших полушарий мозга. Эта особенность тем больше выражена, чем меньше возраст ребенка.

Оболочечные кровоизлияния по морфологии не отличаются от таковых у взрослых, однако среди эпидуральных и субдуральных кровоизлияний по частоте преобладают гематомы большего, чем у взрослых, объема.

Кровоизлияния в семиовальном центре, мозолистом теле и подкорковых образованиях у детей, как правило, являются мелкоочаговыми и не имеют склонности к слиянию. При этом в отличие от взрослых отмечена большая ранимость стволового отдела головного мозга, особенно верхнего его уровня.

Вышеуказанные особенности надо учитывать при проведении судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы.