Случай смертельного поражения электрическим током при физиотерапевтической процедуре

Несчастные случаи при проведении процедуры диатермии встречаются крайне редко. Они связаны или с нарушением «Правил по технике безопасности при работах в физиотерапевтических кабинетах», утвержденных Президиумом ЦК профсоюза медицинских работников 26/VIII 1952 г., или с неправильными действиями больного. Известно, например, что при неплотном прилегании электродов к коже больного создаются условия для возникновения ожогов различной степени (Н. М. Ливенцев, А. Д. Каплан, Е. Я. Гинзбург и др.).

Описаний смертельных исходов при использовании высокочастотных токов нам не встретилось. Поэтому мы считаем, что приводимое ниже наблюдение представляет интерес для судебномедицинских экспертов и для физиотерапевтов.

Мальчик у Л., 13 лет, в ноябре 1954 г. была произведена аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако спустя 2—3 месяца Л. стал жаловаться на боли в области живота справа. В связи с этим по поводу спаечных сращений брюшины был назначен курс диатермии. Шесть сеансов были проведены медицинской сестрой в физиотерапевтическом кабинете детской поликлиники; 14/Ш 1955 г. и 16/III в связи с болезнью сестры процедуры производила врач Б. По ее словам, она 16/Ш перед тем, как проводить процедуру, убедилась, что клеммы аппарата были в порядке, а стрелка потенциометра находилась в нулевом положении. После этого она, изолировав клеммы клеенкой, наложила электроды Л. — один на спину, другой — на живот, затем проверила плотность прилегания электродов к телу больного и для сохранения плотности прилегания под спину, в месте расположения электрода, подложила подушечки, а на живот —мешочки с песком и, проверив правильность укладки, включила ток. После срабатывания реле Б. плавным вращением рукоятки потенциометра, доведя силу тока до 0,4 А, спросила Л., как он себя чувствует. Ответа не последовало. Б. продолжала плавное вращение рукоятки потенциометра и, доведя силу тока до 0,8 А (доза, обычно легко переносимая Л.) , взглянула на Л. и увидела, что он «посинел». Тогда она вернула ручку потенциометра в нулевое положение, выключила ток высокого напряжения и отключила аппарат от электросети, а затем и от больного. Врач увидела, что «голова Л. сдвинута набок, мешочки были также сдвинуты». Дыхание и пульс отсутствовали. По снятии электродов Б. обнаружила ожоги на теле Л. Были приняты меры по оживлению, которые не дали эффекта.

В процессе расследования из показаний врача Б. и медицинской сестры Д. выяснилось, что обычно диатермические процедуры Л. длились не свыше 30 минут. 16/Ш между началом процедуры и тем моментом, когда врач обратила внимание на «посинение» Л., прошло несколько секунд (по показаниям других свидетелей, — от 3 до 15 минут). Никто из свидетелей, находившихся в физиотерапевтическом кабинете, не отметил со стороны Л. двигательной или словесной реакции.

Медицинская сестра в своих объяснениях указала, что в физиотерапевтическом кабинете при диатермических процедурах в аналогичных случаях под спину больного подкладывался один мешочек с песком, на котором лежал электрод. Зажим, соединяющий электрод, положенный на больного, с проводом, изолировался от тела прокладкой клеенки. При последующем наложении на живот больного электрода зажим его изолировался таким же образом, а поверх электрода помещался мешочек с песком — для плотного прилегания электрода к телу. Электроды, помимо мешочков с песком, фиксировались бинтом на теле больного только в случае, когда процедура производилась не на туловище, а на конечностях или у маленьких детей. Во всех остальных случаях закрепление электродов на теле бинтом не практиковалось.

После смерти Л. аппарат «Диатермия-универсальный» (УДЛ-350 М № 382) выпуска 1954 г. подвергли тщательной технической проверке и установили его полную исправность. Технические эксперты признавали возможность смертельной электротравмы в момент процедуры лишь при попадании в цепь, в которую включен пациент, тока низкой частоты. Это могло произойти только при грубом повреждении деталей аппарата. Технические эксперты не смогли указать причин электротравмы у Л. По их мнению, вероятной причиной ожогов тела Л. явилось неплотное прилегание электродов. Однако отсутствие реакций со стороны Л. при значительной болезненности- ожогов заставило сделать предположение о посмертном происхождении ожогов. Технические эксперты указывали, что характер ожога на животе и спине различается: ожог на спине больше соответствует таковому при плохом прилегании электрода, ожог на животе — при прохождении через хорошо прилегающий к коже электрод значительного по силе тока. Ожог живота, вероятно, образовался посмертно вследствие увеличения силы тока в цепи, наступившего в связи с уменьшением сопротивления кожи под спинным электродом, эпидермис которой был пробит искрами (частично обуглен) и потерял свои электроизолирующие свойства.

Рис. 1. Участок поражения кожи в области живота.

Изучение возможных условий нарушения нормального режима использования аппарата при проведении процедуры диатермии показало, что при неплотном прилегании электрода и возникновении под ним значительных искр в контуре, состоящем из объекта (нагрузки), искрового промежутка и электрода, могут появиться импульсы тока низкой частоты.

При судебномедицинском исследовании трупа 17/Ш на коже лица, ушных раковин, на слизистых, а также на белочных оболочках глазных яблок обнаружено много- мелко- и крупноточечных ярко-красных и темно-фиолетовых кровоизлияний. Кожа; средней трети живота изменена на отдельных участках. Все эти изменения располагаются так, что образуют три стороны прямоугольника: верхняя из них расположена поперечно, книзу на 9,5 см от мечевидного отростка грудины; нижняя сторона параллельна верхней и находится выше лонного сочленения на 7,5 см; эти стороны слева соединены между собой вертикальной полосой; нижний левый угол образовавшейся- фигуры прямоугольника расположен на 3,5 см выше левой передней верхней ост и подвздошной кости. Описываемые участки возвышаются над поверхностью неизмененной кожи, имеют буро-красный цвет, местами с коричневатым оттенком, уплотнены. На поверхности и по периферии эпидермис их местами отслоен, смещен в виде лоскутов серовато-бурого цвета. Эти полосы кожи окаймлены тонким (до 0,5 см) розовато- красным венчиком. Ширина полос неравномерна: наибольшая — в углах образовавшегося прямоугольника, до 3,5 см, а на остальном протяжении — от 1,5 до 2,2 см. В области неизмененной кожи справа — два округлых выступающих валика с втянутыми центральными участками; последние покрыты буровато-коричневой корочкой. Нижний валик размером 1X1 см; кверху на 3,5 см от него по переднеподмышечной линии — аналогичный валик размером 0,8X0,6 см — электрометки (рис. 1).

На спине (рис. 2), в поясничной области, по средней линии, имеется продольное- буро-коричневато-красное повреждение поверхностного слоя кожи длиной в 13 см. Вдоль нижней границы наиболее широкой части повреждения, у перехода его в неизмененную кожу, — отслойка поверхностного слоя кожи шириной в 2,3 см серо-бупого цвета.

Прямые мышцы живота и мышцы спины в более поверхностных слоях — ясно выраженного сероватого оттенка (цвета «вареного мяса»). При внутреннем осмотре обнаружены данные, свидетельствующие о наступлении смерти при явлениях резко выраженной асфиксии.

Результаты гистологического исследования подтвердили заключение, что смерть последовала от действия электрического тока. Картина быстро наступившей, «острой», смерти гистологически была подтверждена наличием полнокровия внутренних органов, очаговых кровоизлияний в головном и спинном мозгу, эпикарде легких и распространенного отека перикапиллярных пространств печени. В коже живота и спины а также в обоих подвздошно-поясничных мышцах и в прямых мышцах живота обнаружены изменения, характерные для действия высокой температуры. В участке кожи живота в месте «знаков тока» — изменения, характерные для действия электрического тока (рис. 3). Эпидермис местами отсутствовал, а в сохранившихся участках его ядра были вытянуты и расположены параллельно друг другу Дерма почти на всем протяжении препарата резко набухшая и базофильная. Отмечена значительная вытянутость ядер клеток базального слоя (так называемые фигуры «щеток»). В отдельных участках эпидермис образовывал древовидные фигуры, выступавшие над поверхностью кожи. В измененной части кожи живота, соответствующей местам расположения электродов, было обнаружено большое количество свинца. В аналогичных участках кожи спины и в неизмененной коже живота и спины отложений металла не найдено.

Рис. 2. Участок поражения кожи в области спины.

Рис. 3. Характерные для поражения электротоком изменения кожи живота в местах «знаков тока».

Экспертная комиссия, включавшая судебномедицинских и технических экспертов, патогистолога и электропатолога, указала, что смерть последовала от поражения электрическим током, и исключила какие-либо другие причины, которые могли бы вызвать скоропостижную смерть Л.

Заслуживают внимания результаты опыта на животном, произведенного технической экспертизой. Этот опыт показал, что при искусственно созданных условиях, в которых часть электрода плохо прилегала к телу и под ней происходило интенсивное искрообразование, существует принципиальная возможность возникновения импульсов постоянного тока в высокочастотном контуре, состоящем из электродов и ткани больного. Технические эксперты затруднились перенести полученные результаты на случай смерти Л. Однако экспертная комиссия предположила, что у Л. во время проведения процедуры могли возникнуть аналогичные условия вследствие неплотного прилегания электродов, что могло быть результатом случайных движений больного.

Морфологическая картина ожогов свидетельствовала о прижизненном их происхождении, хотя экспертная комиссия не исключила возможности появления их тотчас по наступлении клинической смерти.

По нашему мнению, в данном случае имеются все основания считать, что в физиотерапевтическом кабинете, где лечился Л., были нарушены правила эксплуатации аппаратуры. Вопреки указаниям этих правил и рекомендациям учебных руководств, электроды, наложенные на туловище мальчика, не прибинтовывались, а фиксировались лишь мешочком с песком.