Судебно-медицинская диагностика острой и хронической интоксикации наркотическими средствами

Одной из сложных задач, стоящих перед экспертом-танатологом в случаях экспертизы (исследования) трупов лиц, погибших (умерших) вследствие, либо на фоне потребления психотропных веществ, является установление факта наркотической зависимости. Наркологами признается необходимость привлечения широкого круга специалистов в целях диагностики наркоманий (Пятницкая И.Н., 1996г.). Вместе с тем, прерогатива постановки диагноза "наркомания" до сих пор принадлежит исключительно врачу-наркологу. Диагноз основывается на выявлении трех основных синдромов: физической и психической зависимости, измененной реактивности. На сегодняшний день посмертная диагностика этих состояний (наркоманий) невозможна. Вместе с тем, по мере накопления фактических данных, специалистами - наркологами формулируется понятийная база специфического синдрома - синдрома последствий потребления психотропных веществ (Пятницкая И.Н., 1994). В данном случае роль и значение эксперта-танатолога, гистолога, химика невозможно недооценить. Насколько заинтересованно и глубоко будут проводиться судебно-медицинские исследования трупов наркоманов, настолько быстро будут сформулированы и внедрены в практику основные принципы посмертной диагностики синдрома последствий потребления психотропных веществ.

В настояще е врем я наиболее полная система анализа смертности наркоманов, ее учет применяется Институтом судебной медицины Гамбурга (Puschel К., 1991), где выделяют:

• 1) смерть в связи с преднамеренной или случайной передозировкой;
• 2) смерть в связи с длительным употреблением наркотиков;
• 3) самоубийства, соединенные с зависимостью от наркотиков;
• 4) несчастные случаи со смертельным исходом под действием наркотиков.

На наш взгляд незаслуженно "забыты" случаи убийства лиц, находящихся в наркотическом опьянении, хотя многим из экспертов такие случаи известны как далеко не единичные. Считаем обоснованным вынесение в качестве фонового заболевания (состояния) в судебно-медицински й диагноз всех макро-, микроскопических, судебно-химических признаков острой или хронической интоксикации наркотическим и средствами, за исключением п.1 классификации, где, естественно, эти признаки становятся основным заболеванием (состоянием). Подобный подход помогает улучшать статистический анализ смертности наркоманов, резко несовпадающий в различных ведомствах.

К сожалению, в силу недостаточности наших познаний, возможности эксперта-танатолога в диагностике наркотической интоксикации резко ограничены и основываются, во многих случаях, исключительно на результатах судебно-химического анализа трупного материала, хотя известно, что в 50,3% случаев токсические вещества не обнаруживаются (Горбачева Н.А., Козлова И.А., Николаева Э.Г., 1993). Поиск морфологических эквивалентов острой и хронической интоксикации наркотическими средствами становится в этих условиях чрезвычайно важной задачей.

Наиболее достоверны м признаком следует считать постинъекционные поражения кожи, подкожной клетчатки, сосудов, нервных элементов. Эти повреждения могут локализоваться в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее, под языком, в подмышечных впадинах, на бедрах и голенях, паховой области, по ходу поверхностных вен живота, на коже мошонки, полового члена. Вены могут прощупываться в виде плотных жгутов, по их ходу наблюдаются пигментированные "дорожки", рубцы. Гистологическими исследованиями кожи и подкожных вен, как правило , удается подтвердить факт предшествующих микротравм, кровоизлияний, изменений клетчатки, носящих достаточно специфический характер (Шерстюк Б.В. и соавт., 1998). Фактом, подтверждающим наркотическую зависимость могут быть и татуировки специфического значения (шприц, головка мака и т.д.). При внутреннем исследовании основное внимание должно быть направлено на поиск интеркуррентной соматической патологии. Чаще всего (100% по данным Trubner К. et al., 1989) встречаются гепатиты, преимущественно вирусной этиологии, неспецифические реактивные гепатиты. В наших наблюдениях относительно редко встречалась острая дистрофия печени и цирроз. Заподозрить наркоманию можно и в случаях смерти молодых людей от затяжных, абсцедирующих пневмоний, под маской которых, как правило, протекает бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана - наиболее частая форма инфекционных поражений сердца у наркоманов. Серьезные подозрения на интоксикацию психостимуляторами должны вызывать случаи острых нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда у лиц молодого возраста.

Значимость грамотной посмертной диагностики состояний, связанных с потреблениями наркотических средств обусловлена реальной угрозой вспышки ВИЧ-инфекции среди наркоманов на Дальнем Востоке. Это предопределяет необходимость строгого соблюдения мер личной безопасности при вскрыти и трупо в наркоманов, посмертной серодиагностики вирусных и нозокомиальных инфекций.