Рецензия на сборник научных работ Института усовершенствования врачей имени С. М. Кирова под ред. А.Д. Адрианова. Ленинград, 1958.

Сборник содержит 49 работ, посвященных различным вопросам судебной медицины. В 6 из них речь идет об утоплении, а именно о механизме его, о судебномедицинской диагностике, о возможности установления длительности пребывания трупа в воде и о давности утопления. В 3 работах Н.И. Репетуна убедительно показана зависимость выраженности признаков утопления от температуры воды, предшествующего утоплению состояния утомления, опьянения и степени его, а также возможности свободного сопротивления утоплению или же лишения этой возможности, например при связывании.

Н.И. Репетун строит свои выводы на основании экспериментов и экспертных наблюдений. Большое количество экспериментов позволило автору установить определенные закономерности зависимости макро- и макроскопической картины легких от особенностей жидкости, в которой произошло утопление и состояния организма. К сожалению, автор «е говорит, в какой мере удается при судебномедицинском исследовании трупов людей, извлеченных из воды, устанавливать по особенностям легких состояние потерпевшего в момент утопления. А ведь в этом существо вопроса. Опыт показывает, что это, как правило, не удается, и результаты большого количества очень интересных экспериментов на мышах, крысах и кошках не могут служить руководством к действию при оценке экспертных наблюдений.

В работе У.Я. Берзиньш о значении обнаружения элементов планктона в крови и внутренних органах показано, насколько тщательно и осторожно должно производиться такое исследование, чтобы не впасть в ошибку вследствие обнаружения планктона, случайно занесенного самим исследователем или находящегося в используемой воде и кислотах. В судебномедицинской практике об этом нередко забывают. Совершенно правильно указывается, что основанием для суждений может явиться только положительный результат исследования.

В работах о влиянии воды на волосы (М.3. Гельштейн), а также на внешний вид и органы трупа (А.Д. Адрианов) делается попытка дать основание для решения вопроса о длительности пребывания трупа в воде по степени развития процессов по- смертного разложения. Чрезвычайным разнообразием качеств волы, окружающего воздуха и индивидуальных особенностей тканей трупа объясняется, почему данные этих работ, выполненных в узком круге конкретных условий, так же как и большое количество работ, выполненных ранее, не подвинули нас вперед в разрешении этого исключительно важного вопроса.

В работе Э.Г. Шварца о гистологических изменениях легких мышей при удавлении петлей приводится перечень большого количества серьезных исследований других авторов по этому вопросу, а затем сообщается, что весь собственный материал автора составляет 10 опытов на мышах. Невольно возникает вопрос: какие же выводы позволяют сделать такой материал? Этот же вопрос вызывает работа А.Г. Горелика и Э. Г. Шварца о посмертном проникновении желудочного содержимого в дыхательные пути. На основании опытов на 3 кошках и 4 трупах людей делается вывод, что «при прижизненном попадании взвесь бария доходила лишь до бронхов среднего калибра, при посмертном же она обнаруживалась в мельчайших бронхах я альвеолах». Сами авторы говорят, что их выводы противоречат данным весьма серьезных опубликованных исследований. Они не соответствуют также многочисленным наблюдениям из экспертной практики. Для чего же выступать со столь незначительным материалом, который может только дезориентировать практических работников?

Пять работ посвящено экспертизе автомобильных травм, 4 из них принадлежат П.П. Щеголеву и одна В.А. Сафронову. Нарастающая значимость этой главы судебной медицины не вызывает сомнений. Вызывает сожаление, что П.П. Щеголев, давая статистическую характеристику травматизма, связанного с городским транспортом, только говорит об активном участии экспертов в работе по снижению травматизма, не останавливаясь на конкретных формах этого участия. Между тем ознакомление с опытом ленинградских экспертов безусловно принесло бы пользу читателю. Классификации автотранспортных травм по механизму возникновения повреждения (П.П. Щеголев) и по характеру транспортного происшествия (В.А. Сафронов) облегчают их анализ и оценку. В работе П.П. Щеголева о повреждениях головы при переезде автомашиной говорится о механизме и особенностях повреждений костей черепа. Эта часть работы была бы значительно доходчивее, если бы автор построил ее на данных А.С. Игнатовского о механизме повреждения костей черепа.

В работе П.П. Щеголева об экспертизе повреждений, возникающих в результате удара автомашиной, последующего падения и сотрясения тела пострадавшего, приводятся характерные для этой категории травм признаки. Возможность дифференциации их представляется еще более отчетливой после ознакомления с работой этого же автора о повреждениях, возникающих при падении на плоскости.

Исследование Э. Г. Шварца о повреждениях костей черепа у детей грудного возраста при падении с небольшой высоты, дает известные предпосылки для решения вопросов, которые ставятся при экспертизах.

Интересны два наблюдения А. Д. Адрианова о смертельных исходах после боксерских ударов в нижнюю челюсть.

В работе Е.Т. Боковой о морфологических особенностях повреждений мягких покровов головы и костей черепа рубящим оружием обращает на себя внимание указание автора, что во всех опытах, независимо от вида топора и остроты лезвия, наблюдалось осаднение краев ран. Нужно полагать, что это постоянство может быть нарушено при ранениях, проникающих на незначительную глубину. Практический интерес представляют также указания, что при повреждениях топором в 75,7% случаев наблюдаются переломы не только свода, но и основания черепа и что характерным для травмы, нанесенной рубящим оружием, является отщепление внутренней пластинке кости.

Новые данные о механизме возникновения огнестрельных повреждений и их диагностике представлены в работах И. Ф. Огаркова и Н. А. Михеева. Применяя сверхскоростную съемку, И. Ф. Огарков уточнил механизм образования входных и выходных раневых отверстий при выстрелах в сфере разрывного действия газов. Оказалось, что при этом деформация в зоне простреливания сохраняется значительно больше времени непосредственного воздействия пули. Последняя пролетает сквозь объем поражения в 40 раз быстрее, чем образуются входное и выходное отверстия. В области огнестрельных отверстий разрывы кожи возникают не сразу, как это представлялось раньше, а постепенно, но мере нарастания напряжения газов в ране. Новый метод исследования позволяет утверждать, что отклонение краев огнестрельных ран внутрь или наружу не может служить основанием для суждения о направлении полета снаряда. Освещая вопрос о рентгенодиагностике пулевого канала при повреждениях трубчатых костей, Н. А. Михеев на основании 100 опытов и изучения 1465 историй болезни приводит устанавливаемые на рентгенограммах признаки, позволяющие судить о направлении полета снаряда. Он подчеркивает важность рентгенографии в боковой и косой проекциях, а также рекомендует применять стереоскопическую рентгенографию, которая «открывает широкие возможности для правильного установления огнестрельного канала».

Из работы Н.В. Ворожцовой о посттравматических пневмониях выявляется значимость этого серьезного осложнения и необходимость его учета при оценке тяжести повреждений. По данным автора, в период от 12 часов до 7 суток после тяжелой правды посттравматическая пневмония наблюдается почти в пятой части случаев. Обоснованным является указание о необходимости использования при этом гистологического исследования легких.

Различные вопросы, связанные с криминальным абортом, освещены в четырех работах А. Д. Адрианова. Автор отмечает, что в 78,5% случаев устанавливался способ производства аборта. По его данным, аборты вызываются преимущественно механическими и чисто механическими внутриматочными вмешательствами, главным образом инъекциями растворов марганцовокислого калия и мыла, а также введением различных предметов, разрушающих плодное яйцо. В работе о прободении матки при криминальном аборте указывается, что повреждения половых органов наблюдались в 28% случаев. На первом месте стояли эрозии на втором — гематомы, на третьем—рваные раны, на четвертом — прободения. Последние были установлены в 10,5% случаев. Разбирая вопрос об основных причинах смерти при криминальном аборте, А. Д. Адрианов ставит на первое место септические осложнения (61%), затем следует воздушная эмболия (26%). Значительно реже имеются другие причины. Смертельный исход может наступить сразу и спустя длительное время после аборта. Автор подчеркивает обязательность дополнения судебномедицинского исследования трупа бактериологическим, судебнохимическим, гистологическим и другими исследованиями.

В работе о некоторых особенностях диагностики воздушной эмболии на трупе А.Д. Адрианов касается трех возможностей установления диагноза: специально выполненного исследования трупа, гистологического изучения внутренних органов и рентгенографии трупа или органов. Своей собственной точки зрения о возможностях гистологической диагностики автор не высказывает, а это следовало бы сделать. Сейчас уже накопилось достаточно данных, чтобы отвергнуть такую возможность. А. Д. Адрианов признает перспективность рентгенографической диагностики воздушной эмболии, подробно излагает возможности обнаружения воздушной эмболии при специальном исследовании трупа. Помимо используемой для этого сердечной пробы, он рекомендует исследовать на наличие воздушных эмболов сосуды таза, периферические сосуды, и сосудистые сплетения головного мозга.

Особенное внимание уделяется исследованию матки. Поверхность ее может представляться пестрой вследствие чередования темно-красных участков с бледными. В зоне последних через серозный покров часто заметен воздух в сосудах. Рекомендуются измерение, взвешивание я рентгенография матки, а также погружение невскрытой матки в сосуд с водой, проколы, а иногда и вскрытие ее под водой. Размеры матки при воздушной эмболии больше, чем при соответственном сроке беременности. Все это безусловно расширяет возможности установления воздушной эмболии при исследовании трупов в случаях криминального аборта.

Об использовании рентгенографии для диагностики воздушной эмболии на трупе пишут также М.В. Лисакович и Ф.И. Рытенков. М.В. Лисакович на основании экспериментов, выполненных на животных, дает высокую оценку рентгенографической диагностике воздушной эмболии. Он рекомендует производить ее до вскрытия трупа и подчеркивает, что она дает значительно больше, чем рентгенография извлеченного сердца, которую рекомендует С.Д. Бляхман. Следует отметить, что предложение последнего основывается не только на изучении трупов мелких животных, как это было сделано М.В. Лисаковичем, но и на опыте рентгенографии трупов людей. Оказывается, что воздушные эмболы, имеющиеся в сердце и крупных сосудах, могут не выявляться при рентгенографии трупа. При рентгенографии же извлеченного сердца они всегда отчетливо выражены на рентгенограммах.

Ф.И. Рытенков в опытах на кошках выявлял наличие воздуха в сердечно-сосудистой системе путем рентгенографии извлеченных из трупа сердца, легких, печени и почек.

Вопросу об установлении живорожденности посвящены две работы. В.А. Шакуль гистологически исследовал пупочное кольцо и пупочные сосуды на 60 трупах новорожденных, умерших до родов, в период и после родов. Автор делает практически важные выводы. Он указывает, что заключение о внеутробной жизни должно базироваться на наличии на границе кожи и пуповины демаркационной лейкоцитарной зоны, очаговых некрозов наружного слоя мышечной стенки в начальных отрезках пупочных артерий, пролиферации в них соединительнотканных клеток в субэндотелиальном слое. Вся сумма этих показателей появляется через 15—20 часов после рождения. Следовательно, широко распространенное представление о возможности решения вопроса о живорожденности на основании выявления в ткани пупочного кольца покраснения, полнокровия сосудов, стазов и лейкоцитарных инфильтратов требует пересмотра, так как эти признаки могут наблюдаться и у мертворожденных.

Э.П . Александров оценивает чувствительность рентгенологической пробы при установлении живорожденности выше плавательной. Свои выводы он основывает на исследовании 99 трупов новорожденных. Следовало бы привести данные других авторов, которые, располагая большим числом наблюдений (Л.Я. Трахтенберг провела сравнительное изучение проб на 1000 трупов) и отдавая должное положительным сторонам рентгенографии, не приходят к такому выводу.

Две работы затрагивают вопрос о скоропостижной смерти. В одной («Об острых очаговых изменениях поджелудочной железы») Ю.Г. Бойко подчеркивает необходимость осторожной критической оценки морфологических изменений в поджелудочной железе как причины скоропостижной смерти. Он приходит к выводу, что нет оснований считать причиной скоропостижной смерти некрозы и кровоизлияния в поджелудочной железе, если смерти не предшествовали клинические проявления ее поражения. Л. В. Пайкова в работе об изменениях миокарда у скоропостижно умерших, страдавших коронарным склерозом, базирует свои выводы на результатах исследования сердца 44 трупов людей, скоропостижно умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Она указывает, что у лиц, длительно (больше 5 лет) страдавших клинически выраженным кардиосклерозом, часто встречаются 'рубцовые изменения миокарда и что нельзя отрицать значения их в генезе скоропостижной смерти. Что касается дистрофических изменений миокарда, то наиболее вероятной причиной их возникновения является нарушение питания миокарда вследствие органических и функциональных расстройств коронарного кровообращения. Последнее и является, как правило, причиной скоропостижной смерти.

Процессам посмертного разложения тканей и органов трупа посвящены четыре работы. Работы С. С. Быстрова о методе определения динамики образующейся при трупном разложении углекислоты и А. В. Вальтера о помутнении роговицы у трупа имеют некоторый теоретический интерес. Серьезное практическое значение имеют исследования А. В. Вальтера о микроскопической диагностике заболеваний сердца при гнилостном разложении трупа к М. 3. Гельштейна о диагностике заболеваний легких при гнилостном разложении. Даж е при далеко зашедшем гниении могут выявляться под микроскопом морфологические признаки, позволяющие судить о патологических и возрастных особенностях органов. Данные этих работ должны получить широкое распространение среди судебных медиков и патологоанатомов, которые нередко отказываются от микроскопического исследования при сколько-нибудь выраженном загнивании трупа.

А.Р. Деньковский и Г.Е. Козлова-Лавриненко, освещая вопрос об установлении алкогольного опьянения, дают ряд практических указаний о порядке и методах проведения этой категории экспертиз.

Вопросы определения степени утраты трудоспособности и квалификации телесных повреждений затрагиваются в четырех работах. А.Г. Горелик сообщает об основных принципах определения процента утраты трудоспособности по опыту Ленинградской городской судебномедицинской экспертизы. Л. В. Черненко проводит «некоторые замечания к правилам для составления заключения о тяжести повреждения»; в другой работе он говорит о стойком понижении трудоспособности как критерии тяжести несмертельных телесных повреждений. В перечисленных работах делаются попытки устранить разнобой в экспертных суждениях по данным вопросам.

Вызывает удивление работа Р.. Ф. Дыниной «К вопросу оценки степени тяжести проникающих ранений грудной клетки, причиненных острым оружием». На основе изученных 50 историй болезни, автор рекомендует проникающие ранения грудной клетки с пневмо- и гемотораксом относить к легким повреждениям с расстройством здоровья. Непонятно, как может врач считать не опасными для жизни подобного рода ранения, хотя бы и с «малым непрогрессирующим гемотораксом и небольшим закрытым гемопневмотораксом». Странно, что здесь отсутствует примечание редактора, которое должно было бы предупредить распространение ошибочных суждений автора среди широкого круга судебных медиков.

В работах Е.Т. Боковой об экспертизе «врачебных дел» и А.Д. Адрианова и П.В. Григорьевой из практики экспертиз по «врачебным делам» даются основные положения о подобного рода экспертизах, которые подкрепляются рядом наблюдений из практики. Представляет интерес работа 3. В. Васильевой «К методике определения резус-антигена органов и тканей в судебномедицинской практике».

Вопросы токсикологии нашли отражение в 6 работах. Три из них: «Об отравле- лении парами ртути», «Острые отравления тетраэтилсвинцом» и «Случай острого отравления кристаллическим марганцем» принадлежит Е.Т. Боковой, Э.Г. Шварц сообщает о случае смертельного отравления медным купоросом, Л.В. Пайкова — об отравлении изоамиловым спиртом и Г.Е. Козлова-Лавриненко — о некоторых патологоанатомических особенностях отравления метиловым спиртом. Все эти работы, базирующиеся на экспертных наблюдениях представляют интерес.

Наконец, в работе Л.В. Черненко «Кавернозная ангиома головного мозга как причина внутримозгового кровоизлияния» описано наблюдение из экспертной практики. Обращается внимание на возможность возникновения массивных кровоизлияний в мозг при небольших ангиомах, протекающих бессимптомно до самого инсульта. При смертельных кровоизлияниях в мозг с неясной этиологией автор рекомендует исследовать мозг после уплотнения в формалине и обязательно производить гистологическое исследование, так как небольшие ангиомы могут иметь вид обыкновенных точечных кровоизлияний.

Рецензируемый сборник освещает ряд актуальных вопросов судебной медицины, представляющих интерес как для научных, так и для практических работников. Можно только пожелать, чтобы в следующих выпусках в большей мере выявлялась позиция редактора и чтобы к работам давались литературные указатели.