Вопросы судебнопсихиатрической оценки ремиссий при шизофрении

Шизофрения, как известно, является распространенным заболеванием и обнаруживает склонность к хроническому течению. Среди психически больных, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, больные шизофренией занимают наибольший процент.

Шизофрения многообразна по психопатологическим проявлениям, вариантам течения и исхода. В связи с этим нередко возникают трудности в отграничении шизофрении от других невро-психических заболеваний, дающих сходную с ней симптоматику. Трудности дифференциальной диагностики и клинического анализа особенно остро возникают при оценке больных с вялотекущей формой шизофрении и больных с ремиссиями, обнаруживающих часто слабо выраженные нарушения психики.

При судебнопсихиатрической экспертизе больных шизофренией, как и в отношении других психически больных, решаются вопросы клинической диагностики и судебнопсихиатрической оценки их вменяемости, возможности отбывать наказание и дееспособности.

Мы хотели бы остановиться на отдельных вариантах ремиссий при шизофрении и их возможной судебнопсихиатрической оценке.

Благоприятный исход при шизофрении, согласно литературным данным, встречается в значительном проценте. И.В. Лазарев и Т.И. Юдин провели катамнестическое обследование 163 больных шизофренией, поступивших в Харьковскую психиатрическую больницу в 1907 г, причем выздоровление имело место у 29,5±5,1% больных и относительное выздоровление — у 12,8±3,8%.

М. Блейлер на основе клинического изучения 316 больных шизофренией обнаружил почти у половины больных, приблизительно в равных соотношениях, выздоровление и легкий дефект. Сходные данные о благоприятных результатах исхода шизофрении сообщает Г.В. Зеневич. Приведенные показатели частоты ремиссий при шизофрении бесспорно должны отражаться на составе больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу. Косвенным подтверждением этому служат данные, приводимые Ц.М. Фейнберг о больных шизофренией, признанных вменяемыми: в 1935 г. больных шизофренией, признанных вменяемыми, было 2,4%, в 1933, 1939, 1940, 1942 и 1947 гг. —соответственно 4,9; 5; 4,9; 2,7 и 1,1%. Мы не думаем, что процент больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, должен пропорционально отражать общее количество больных, находящихся в ремиссии, но он, конечно, значительно больше, чем процент больных шизофренией, признанных вменяемыми. Значительное сокращение количества больных шизофренией, признанных вменяемыми, объясняется катамнестичеокими данными, показавшими нестойкость компенсации их дефекта. Отмечается, что такие больные, будучи изъяты из привычных условий или находясь вне медицинского наблюдения, легко декомиенсируются и у них происходит обострение болезни. Эти обстоятельства рекомендует учитывать при судебнопсихиатрической экспертизе и А. М. Халецкий.. По-видимому, в соответствии с такой установкой в отдельных судебно- психиатрических учреждениях больные шизофренией в 100% случаев признаются невменяемыми. Трудно допустить, чтобы среди большого числа больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, не было больных с ремиссией. Такого рода практика исключает использование юридического критерия ст. 11 УК РСФСР при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией. Установление диагноза (медицинский критерий) полностью предопределяет и судебнопсихиатрическую оценку больного. Вряд ли такого рода принцип судебно-психиатрической экспертизы больных шизофренией в состоянии ремиссии можно считать правильным, не говоря уже об условности диагностики отдельных состояний и позиций тех или иных психиатров в оценке границ шизофрении. В основе этого принципа лежат, по-видимому, два момента: один — молчаливая установка на теорию целесообразности, другой — тенденция распространять так называемые кардинальные симптомы шизофрении и на клинику ремиссий.

Не останавливаясь на концепции целесообразности, несостоятельность которой очевидна, мы хотели бы более подробно описать отдельные клинические особенности ремиссий при шизофрении. В литературе по шизофрении ремиссиям уделено мало внимания. Вместе с этим клиническое изучение ремиссий при шизофрении проводилось с определенной направленностью — выявление так называемой специфической шизофренической симптоматики, установление специфического шизофренического дефекта.

Во всех работах в основном обращалось внимание на наличие основных шизофренических симптомов и на степень выраженности дефекта. Известное исключение в этом отношении представляют некоторые последние работы, в которых выделяются специальные формы шизофренических ремиссий: гиперстеническая и астеническая (В. М. Морозов, Ю. К. Тарасов, А. В. Какабадзе, Г. Я. Авруцкий и Г. В. Зеневич). Кроме этого, при психопатологической характеристике ремиссий недостаточно учитывалась длительность процесса и возраст больных.

Нами наблюдалась большая группа больных шизофренией с ремиссиями в отдаленном периоде заболевания. Характерные особенности психопатологической картины больных мы устанавливали не в связи со специальным выявлением шизофренической симптоматики, а в зависимости от основных ведущих психических нарушений: в мышлении большинства больных мы не встречали тех типичных нарушений, которые принято считать характерными для шизофрении. У этих больных мышление носило конкретно-описательный характер. Излагая историю жизни, заболевания или отвечая на специально заданный вопрос, они испытывали затруднение в выделении главного. В высказываниях уделяли много внимания деталям событий, нередко в такой мере, что создавалось впечатление вязкости и патологической обстоятельности. В других же более редких случаях отмечалась бедность и односложность высказываний, хотя и по существу задаваемого вопроса. Высказывания больных не имели тех качеств (оторванность от реальности, паралогичность и особые соскальзывания), которые принято считать свойственными шизофрении.

Эмоциональные проявления у большинства больных характеризовались аффективной неустойчивостью. Почти у 1/2 больных проявлялось слабодушие: рассказывая о себе, больные часто плакали, волновались, проявляли заботу о близких. Заметной особенностью в эмоциональных проявлениях у данной группы больных была их ограниченность, сужение диапазона эмоционального реагирования. Эмоциональные реакции, и часто достаточно сильные, вызывали у больных лишь события и обстоятельства, имеющие непосредственное значение для их жизни и здоровья.

У многих больных обнаруживались повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Эти симптомы обычно сочетались с ипохондрическими проявлениями. К повышенной утомляемости больных приводила и большая эффектная неустойчивость, неуверенность в себе, что часто требовало усиленного самоконтроля.

Описанные психопатологические особенности наиболее типичны дл я больных с ремиссиями при длительном течении заболевания. Их симптоматика имеет много общего с сиптоматикой легких органических поражений центральной нервной системы диффузного характера. Это сопоставление касается лишь общей структуры изменения мышления, эмоциональных проявлений и поведения, наблюдаемых у наших больных сравнительно с больными, страдающими органическим заболеванием центральной нервной системы. Такая общность в симптоматике заболевания может быть обусловлена сходством компенсаторных механизмов, обеспечивающих деятельность прежде всего менее сложных структурно-функциональных систем. В поведении и образе жизни больных часто вырабатываются привычки, особый режим, улучшающие их самочувствие и работоспособность. Таким образом, степень и характер изменения личности наблюдаемых нами больных в состоянии ремиссии имели определенные особенности, которые не могли быть выведены из так называемых основных симптомов шизофрении.

Структура мышления, аффективные и волевые проявления отличались от таковых у больных шизофренией в процессуальной стадии или в стадии выраженного дефекта. В связи с этим значение волевого и интеллектуального признаков (юридический критерий) не может использоваться шаблонно при судебнопсихиатрической оценке больных шизофренией в состоянии ремиссий, а установление диагноза шизофрении не должно практически служить основанием для вывода о невменяемости во всех случаях. Высказываемые нами соображения касаются тех больных с ремиссиями, у которых нет психотических симптомов.

Результаты катамнестического наблюдения больных за длительный период указывают на сохранения у них работоспособности: 3 больных не имели инвалидности, они выполняли квалифицированную работу; многие в состоянии ремиссии учились и успешно заканчивали высшие учебные заведения, повышали свою квалификацию на производстве. В производственной характеристике отмечалось их добросовестное отношение к работе и участие в общественной жизни. Со слов родственников и соседей, у подавляющего большинства этих больных поведение было правильным я в домашней обстановке, если не считать свойственной многим из них повышенной раздражительности и возбудимости.

Все изложенное указывает на большие возможности приспособления больных к сложным условиям и к преодолению трудностей. Вряд ли к больным, привлекаемым в таком состоянии к судебной ответственности, можно применять во всех случаях юридический критерий, говорящий о невозможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. Признание больных шизофренией в состоянии ремиссии невменяемыми только в связи с предполагаемым возможным ухудшением их психического состояния ведет к утверждению в судебнопсихиатрической

практике концепции целесообразности. Необходимо также отметить, что эти, если так можно сказать, соображения «о профилактике» обострения заболевания не основываются на специальном изучении. Нахождение больных вне привычных условий или отсутствие соответствующего медицинского наблюдения (обстоятельства, по Ц. М. Фейнберг и A.M. Xa- лецкому, легко приводящие больных шизофренией к декомпенсации) могут в равной мере способствовать обострению не только шизофрении, но и других невро-психических заболеваний.

Иногда обострение заболевания, а также и реактивные наслоения могут возникнуть у больных шизофренией в условиях судебнопсихиатри- ческого стационара, хотя до этого они были в состоянии ремиссии. В таких случаях судебнопсихиатрическая оценка этих больных должна проводиться с применением второй части ст. 11 УК РСФСР, т. е. они должны в отношении преступления признаваться вменяемыми, но ввиду обострения болезни либо особой склонности к затяжным реактивным состояниям предстать перед судом и отбывать наказания не могут.

Как уже отмечалось, наши клинические наблюдения касаются больных с длительным сроком заболевания. По возрастным показателям это были главным образом больные старше 40 лет. Эта возрастная группа больных шизофренией сравнительно часто проходит судебнопсихиатриче- скую экспертизу в связи с различными судебными гражданскими делами. В советском гражданском законодательстве основные критерии недееспособности и показания к назначению опеки определены достаточно четко.

В этом же плане разработаны общие принципы судебнопсихиатри- ческой оценки основных невро-психических заболеваний. Но необходима еще большая работа по тщательному клиническому изучению больных, уточнению критериев дееспособности и недееспособности, показаний к назначению или снятию опеки. Необходимо, чтобы судебнопсихиатриче- ские заключения были связаны по возможности с конкретным клиническим содержанием.

Рассматривая в этом направлении результаты катамнестического изучения больных с ремиссиями, следует подчеркнуть отмеченное выше отсутствие в их психопатологической картине так называемых специфических симптомов шизофрении. Характер симптоматики этих больных не дает основания рассматривать их поведение и действия по аналогии с больными, у которых имеется грубый дефект или текущая форма шизофрении. Наблюдаемые нами психопатологические особенности были типичны для больных со стойкими ремиссиями. Положительное прогностическое значение в оценке ремиссий имело активное стремление больных к упорядочению своего режима, выработки собственных мер по укреплению своего здоровья. Наши наблюдения также подтверждают выводы Е. М. Холодковской о возможности признания дееспособными больных шизофренией в состоянии ремиссии, где ведущими являются астенические проявления.

Значительно большие трудности возникают в решении вопроса о дееспособности больных с неполными ремиссиями, обнаруживающими бредовые идеи. Бредовая трактовка у наших больных касалась обычно житейских вопросов (ревность, бредовые идеи в отношении соседей) и проявлялась в определенных ограниченных пределах. Эти больные работали на производстве, некоторые женщины вели домашнее хозяйство, воспитывали детей и прочее. Бредовые идеи, колеблющиеся по интенсивности, продолжались длительное время.

В таких случаях при возникновении судебного спора признание больных недееспособными не всегда должно вести к учреждению опеки. Такое решение сохраняет за больным право на труд и посильное участие в жизни коллектива, которое практически им осуществляется.