К вопросу о судебномедицинской оценке тактики хирурга при колото-резаных ранениях

При оказании хирургической помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями области живота, грудной клетки или головы важно решить вопрос, проникает ли раневой канал в соответствующую полость или нет. От этого зависит дальнейшая тактика хирурга и характер оперативного вмешательства, а также судебномедицинская квалификация тяжести телесного повреждения¹.

Решить данный вопрос на основании клинических признаков, особенно в первые часы после ранения, зачастую весьма трудно. Лишь в процессе первичной обработки раны можно с достаточной степенью вероятности установить, проникает ранение в полость или нет. Однако в ряде случаев клинические особенности ранения не требуют рассечения или иссечения раны, а локализация повреждения не дает основания заподозрить проникание раневого канала в полость тела.

При оказании медицинской помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями наиболее часто встречаются следующие варианты: а) при осмотре раны устанавливается, что она не требует хирургической обработки или же требует лишь наложения швов или скобок; б) рана требует хирургической обработки и тщательной ревизии по ходу раневого канала с рассечением и иссечением краев ее; в) имеются клинические признаки явного проникания раневого канала в полость, в связи с чем производится вскрытие полости с лечебной целью; г) характер ранения при ревизии раневого канала остается неясным и требуется диагностическое вскрытие полости, последнее особенно относится к брюшной полости.

Диагностическо-лечебное значение вышеизложенных вариантов общеизвестно. Характер ранения должен быть исчерпывающе точно установлен в ближайшие часы после поступления в лечебное учреждение. А для этого хирург должен производить тщательную ревизию раневого канала с рассечением и иссечением его, не останавливаясь в необходимых случаях перед диагностическим вскрытием полости.

Однако расширенное хирургическое вмешательство связано с дополнительной травмой; оно может увеличить длительность сроков лечения и привести к изменению судебномедицинскими экспертами квалификации тяжести повреждения.

Опасаясь такой перспективы, хирурги в некоторых случаях, даже сомнительных в смысле проникновения ранения в полость, особенно в полость живота, не производят диагностической лапаротомии при кажущихся непроникающих ранениях, и в результате больной погибает. Особая сложность возникает при хирургической обработке колото-резаных ран, раневой канал которых достигает костной преграды, например, подвздошной кости или ребра.

Наглядной иллюстрацией изложенного может служить следующее наблюдение.

Гр-н В., находясь в состоянии алкогольною опьянения, в 1 час ночи получил удар перочинным ножом в левый бок, ранению не придал значения и только в 6 часов

30 минут в связи с затруднением дыхания и кровотечением из раны обратился в лечебное учреждение. При поступлении было установлено: состояние средней тяжести, больной станет, дыхание неглубокое, 30—32 в минуту. Видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 100 ударов ,в минуту, удовлетворительного напряжения. Артериальное давление 120/70 мм. Границы сердца не увеличены, тоны чистые. В легких легочный звук, слегка ослабленное везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена, притуплений в отлогих местах нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. На боковой поверхности груди слева по ходу VII ребра резаная рана длиной 12 см. Большая грудная мышца и глубокая мышца спины, а также надкостница VII ребра рассечены. Проникающее отверстие в грудную и брюшную полость не определяется. Диагноз: непроникающая резаная рана. Произведена первичная обработка; рана рассечена на 4 см. Надкостница ребра, мышцы и кожа послойно сшиты.

Состояние раненого оставалось средней тяжести. Появились боли в левой половине груди и живота. На следующий день диагностирован левосторонний гемопневмоторакс. Рентгеноскопически слева с уровня III ребра отмечался горизонтальный уровень жидкости. Плевральной пункцией эвакуировано 20 мл жидкой крови. Через сутки после поступления состояние В. значительно ухудшилось: резкие боли в животе, рвота после приема пищи и воды, затрудненное дыхание. Повторной плевральной пункцией эвакуировано 400 мл крови. Повторной рентгеноскопией грудной клетки установлено наличие двух уровней жидкости: соответственно III и VII ребрам по левой средне- ключичной линии. Через 2 суток после ранения состояние крайне тяжелое: дыхание поверхностное, 40—45 в минуту, пульс прерывистый, 130—140 ударов в минуту, слабого наполнения; артериальное давление 70 (минимальное не определяется). Заподозрено проникающее ранение грудной клетки с наличием гемопневмоторакса. Произведена плевральная пункция по левой подмышечной линии на уровне VII ребра, при которой под давлением выделилось 250 мл мутной жидкости без запаха. Лабораторным анализом жидкости установлено: свободной НС1—0, общая кислотность—56, белок не обнаружен, дрожжевые клетки в большом количестве, при посеве единичные грам- положительные палочки. Ко времени получения анализа при явлениях падения сердечной деятельности наступила смерть.

Судебно-медицинским исследованием трупа установлено: «...По ходу VII ребра, слева соответственно боковой поверхности груди надкостница отслоена. Посредине ребра обнаружена продольная щель длиной 8 см, проходящая параллельно краю ребра сквозь всю его толщу и проникающая через пристеночную плевру в плевральную полость. В левой плевральной полости находится желудок, значительно раздутый и содержащий около 2 л грязно-серого содержимого. В фундальной части желудка обнаружен прокол иглой. В левой плевральной полости находилось 950 мл крови. В диа-' фрагме щелевидное пропускающее 3 пальца отверстие длиной 6 см с ровными темно- красными краями. Вместе с желудком в грудную полость проникает петля поперечно- ободочной кишки. В правам участке нижней доли левого легкого имеется рана линейной формы, длиной 3 см, глубиной 0,2 ом».

В нашей практике встретился еще один характерный для разбираемого вопроса случай.

Гр-н Д. получил удар малым лезвием перочинного ножа в область левой подвздошной кости. Через 2 часа доставлен в больницу.

При поступлении установлено: кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Сердце без особенностей; артериальное давление 115/75 мм. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует слегка напряженно, болезненный при пальпации. По средней подмышечной линии в области левой подвздошной кости имеется рана размером 2 X 1 см. Раневой канал идет спереди назад, снизу вверх через кожу, подкожную клетчатку и гребень подвздошной кости. На поверхности кости рана в виде борозды. Произведена первичная обработка. На кожу наложены узловатые швы.

К утру следующего дня у раненого стали нарастать перитонеальные явления. Рентгеноскопия брюшной полости установила наличие «чаш Клойбера» и свободный глаз под куполом диафрагмы, в связи с чем было заподозрено проникающее ранение брюшной полости с повреждением кишечника. Через 15 часов после ранения была начата операция. Установлено, что в среднем отделе нисходящей кишки снаружи имеется отверстие до 1,5 см в диаметре. Из него выделяется жидкий кал. На этом же уровне на переднемедиальной поверхности кишки видно линейное повреждение серозной оболочки длиной около 3,5 ом без патологического отделяемого. В ходе, операции состояние больного резко ухудшилось, смерть наступила на операционном столе.

При исследовании трупа было установлено, что на наружной поверхности левой подвздошной кости у передневерхней ости ее имелась щель, идущая от края кости к центру крыла, длиной до 1 см, щелевидная рана проходила через всю толщу кости и, нарушая целость париетальной брюшины, проникала в брюшную полость с повреждением «исходящего отдела кишки. Обнаружен также разлитой фибринозный перитонит.

Особенностью обоих приведенных случаев явилось то обстоятельство, что лечащие врачи, производя первичную обработку колото-резаных ранений, проследили раневой канал до костной преграды и не распознали, что он проникает в полость. Своевременно произведенная диагностическая лапаротомия могла бы спасти жизнь обоим раненым, но кажущаяся легкость ранений не давала достаточных оснований к расширенному оперативному вмешательству.

По нашему мнению, при колото-резаных ранениях, когда раневой канал упирается в костную преграду, характер повреждения, которой неясен, следует предпринимать расширенное оперативное вмешательство с целью установить истинный характер ранения. Само собой разумеется, что в каждом отдельном случае требуется индивидуальный подход и тщательная оценка показаний к операции.

В свою очередь удлинение сроков лечения раненого, в случае, если оперативное вмешательство покажет, что ранение было непроникающим и не представляло непосредственной опасности для жизни, не должно учитываться при судебно-медицинcкой оценке тяжести причиненного повреждения. Определение степени тяжести повреждения и опасности его для жизни в момент причинения должно производиться в таких случаях с учетом данных, полученных при клиническом обследовании и оперативном вмешательстве.

Диагностическое вскрытие полости, в частности пробная лапаротомия, в таких случаях должна расцениваться как один из видов клинического обследования и не может оказывать влияния на заключение о степени тяжести причиненного повреждения.

¹ Редакция считает, что даваемая авторами рекомендация, касающаяся квалификации тяжести повреждения, в связи с которым была предпринята полостная операция, не может быть применима во всех случаях. Экспертиза должна подходить к каждому такому случаю индивидуально, в частности, следует учитывать, в какой мере наблюдавшаяся клиническая картина оправдывала серьезность предпринятого оперативного вмешательства. — Ред.