Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с высоты

А. А. СОЛОХИН

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ

ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ

ПРИ ПАДЕНИИ С ВЫСОТЫ

(лекция)

Москва — 1983

Общие данные

Падение с высоты - в судебно-медицинском отношении один из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травмы. Обусловлено это большим разнообразием видов падений, механизмов и обстоятельств их происхождения, приводящих к образованию многочисленных и полиморфных повреждений с весьма многообразными локализациями.

В недавнем прошлом падение с высоты были редкостью и в общем объеме судебно-медицинской работы не превышали 4,6-6,4% смертельных повреждений от механических факторов воздействия (Л.Н. Наместникова, 1968; Е.Я. Соколов, 1967 и др.). В последние 20 лет   в связи с бурным ростом городов и увеличением этажности зданий в них количество травма от падения с высоты возросло. В Москве, например, 39,9% смертельной травмы от механических факторов воздействия приходится на травму от падения с высоты (Л.С. Велишева, И.М. Серебренников, 1981). Данные, близкие к указанным, приводит А.А. Матышев по Ленинграду. В зарубежных странах в результате паданий с высоты также погибает значительное количество людей. В Соединенных Штатах Америки от этой травмы ежегодно гибнет 19000 человек (W... L....., 1965, цит. по Р.А. Балаяну).

В судебно-медицинском аспекте травма от падения с высоты, по сравнению с другими видами травмы, изучена недостаточно. Причиной этого является то, что на протяжении многих лет судебные медики не проявляли к этой проблеме должного внимания. В результате имеется крайне малое число публикаций. За последние 80 лет у нас в отраве по данной теме защищено всего две кандидатские диссертации (В.П. Кушелев, 1954; Р.А. Балаян, 1976) и опубликовано в периодической печати около о© статей. Сведенщ,. приводимые в диссертациях, статьях, учебниках и руководствах по судебной медицине в отношении этого вида травмы зачастую изложены поверхностно, непоследовательно, не всегда на должном научно-методическом уровне. Все это определяет необходимость дальнейшего изучения судебно-медицинских аспектов травмы от падения с высоты как с точки зрения экспертной практики, так и с позиции теории судебной медицины.

Цель настоящего исследования - рассмотреть некоторые терминологические вопросы, касающиеся травмы от падения с высоты, попытаться дать определение этому понятию, предложить классификацию падений и способов приземления тела, разработать фазы и механизмы травмирования при различных способах приземления, а также выяеить комплексы повреждений при конкретных вариантах приземления.

Определение и классификация падений с высоты

Под травмой от падения с высоты следует понимать процесс последовательного воздействия на находящееся в движении тело человека поверхностей предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления, приводящий к образованию повреждений в месте соударения и в областях тела, находящихся в отдалении от него. Понимание процесса падения с высоты, объяснение механизма травмирования и возникновения морфологических изменений тканей и органов невозможно без единообразной терминологии, четкой классификации падений, научного обоснования механизма травм, рассматриваемого в зависимости от конкретного варианта падения и способа приземления. В этом отношении в литературе отсутствуют унифицированные терминологические понятия и четкие классификации. Употребление таких терминов, как "прямое падение", "последовательное (ступенчатое) падение", "свободное" и "не свободное падение" и др. (А.А. Матышев, 1980; В.И. Чарный, 1964; Г.А. Савостин, 1974, 1977 и др.) без точного определения содержания этих понятий и раскрытия сути происходящих при этом процессов невозможно. Что же касается классификаций видов падений, способов приземления и последовательности травмирования при них, то и здесь нет четкости и сколько-нибудь полного единообразия. Поэтому, прежде всего, следует остановиться на классификации падений с высоты и их определениях.

В зависимости от особенностей падения с высоты целесообразно условно подразделять на падение свободное и падение ступенчатое. Под свободным падением следует подразумевать такое, при котором тело человека в процессе своего полета - движения от места отрыва до момента приземления, не встречает каких-либо препятствий и получает повреждения только в момент соударения с поверхностью приземления. Когда же на пути движения падавшего с высоты тела имеются какие-либо препятствия, о которые оно ударяется до приземления, то такое падение следует называть ступенчатым. В зависимости от того, было ли придано человеку перед падением ускорение или нет, все случаи падения целесообразно подразделять еще на две группы: падения с высоты с предварительным сообщением телу ускорения (активное падение) и падение с высоты без предварительного сообщения телу ускорения (пассивное падение). Ускорение чаще всего сообщается телу посторонней силой (человеком, каким-либо предметом и др.). Однако ускорение может себе придать и сам пострадавший, например, путем совершения прыжка,  отталкивая от подоконника и т.д. Траектория полета падающего человека, длина пройденного пути и место приземления зависят от множества условий: места нахождения человека к его положению до падения, способа отрыва от предмета, на котором он находился, вида падения, положения тела в момент полета и приземления, степени сообщения телу ускорения и места приложения силы, массы отдельных частей тела, действия аэродинамической силы и др.

Механогенез падения с высоты

Процесс отрыва и полета тела при падении с высоты исключительно сложное явление, происходящее в несколько этапов. При пассивном падении первоначально происходит поворот тела относительно точки опоры без проскальзывания, далее вращение тела и одновременное проскальзывание, затем отрыв тела от опоры и падение его с вращением или без него. Если на пути полета тела препятствий нет, то окончательным этапом падения является соударение тела с поверхностью, на которую оно упало. Когда же на пути полета падающего с высоты тела имеются выступающие части зданий или сооружений (балкон,' карниз, балка), оно соударяется с ними. В результате изменяются траектория полета и место окончательного приземления. В случаях активного падения, этапность его может измениться. Зависит это от направления и величины силы толчка, места ее приложения к телу (на уровне центра тяжести или на удалении от него), а также от способа придания телу ускорения.

При любом виде падения человек, начавший свое движение в одном положении, в процессе полета может изменить его положение за счет взаимного перемещения отдельных его частей, имеющих разную массу и объем, а также вследствие вращения тела в различных плоскостях вокруг центра тяжести или точки соударения с препятствиями.

С момента отрыва тела от предмета, на котором оно находится, и до самого приземления человек условно может принять вертикальное положение, горизонтальное или положения, близкие к ним. При вертикальном положении тела в момент полета человек приземляется на стопы, коленные сустава, ягодичную область или голову; при горизонтальном - на переднюю, заднюю или боковую поверхности тела своей плоскостью или какими-либо двумя областями, например приземляется на руки и колени одновременно.

Интенсивность повреждений, возникающих, от падения с высоты, т.е. количество тканей и органов, целостность которых нарушена и подвергнута травматизации, определяется: кинетической энергией, развиваемой в  момент соударения тела с поверхностями предметов на пути движения и яри приземлении; площадью тела, приходящей в соударение с предметами; характером поверхностей предметов, с которыми контактирует тело в процессе движения и при приземлении; углом соударения; особенностями поражаемых тканей и их сопротивляемостью. Сила удара, развивающаяся в момент соударения падающего человека с поверхностью приземления, обусловлена массой тела и скоростью его движения. Если до падения тело человека находится в покое, то скорость его движения будет зависеть от высоты падения и ускорения свободного падения. Так как суммарная величина ускорения свободного падения зависит от пройденного телом пути, то практически скорость полета тела определяется высотой. Чем больше высота, тем, следовательно, выше скорость движения падающего тела и значительнее сила удара.

Кинетическая энергия падающего тела, от которой зависит соударение, прямо-пропорциональна кассе тела и высоте паденья.

Экспериментально установлено, что человек, падающий с большой высоты, приобретает скорость движения, равную в начальной фаге полета 9,61 м/с. На 12-й секунде падения (А.Г.Караванов и Г.Р.Грзйфер, IS46), находящееся в полете тело приобретает практически постоянную скорость, равную 65 м/с или 216 км/ч. По более точным измерениям самая высокая скорость падения в немеханизированных видах спорта достигается парашютистами при свободном падении с задержкой раскрытия парашюта. Спорт»-смен в низших слоях атмосферы достигает скорости 298 км/с {82,7 м/с), а в более высоких и, следовательно, разреженных и того больше - приборами зафиксирована скорость 988 км/ч (274 м/с) - 0.Володин, I960. Процесс формирования повреждений при падении не в полной мере подчиняется законам физики, так как ткани человеческого организма эластичны, имеют разную упругость, сопротивляемость, а некоторые части тела обладают способностью перемещаться, что значительно уменьшает силу удара. .Уменьшение силы удара может быть достигнуто и за счет упругого сгибания в суставах вследствие группирования тела, а также при одновременном приземлении на дав и более области тела. При приземлении человека в вертикальном положении дальнейшее продвижение тела после соударения с поверхностью прекращается. Однако отдельные части тела (например, внутренние органы) ввиду их подвижности и полученного инерционного движения продолжают еще некоторое время перемещаться. Одновременно с этим тело начинает вращаться вокруг точки опоры, переходя из вертикального положения в горизонтальное. В зависимости от способа приземления и угла соударения тело после первичного соударения с поверхностью может перемещаться вперед, назад ели в сторону. В процессе перехода тела из вертикального положения в горизонтальное происходит вторичное соударение различных его областей с поверхностью приземления. Это существенно отражается на локализации и характере образующихся повреждений и должно использоваться судебно-медицинским экспертом для аргументированного доказательства травмы от падения с высоты и дифференциации видов падения между собой.

При падении с высоты, независимо от его вида и способа приземления тела, возникают две группы повреждений - местные и отдаленные. Местные повреждения (или контактные) образуются в месте непосредственного приложения травмирующей силы в момент соударения тела с поверхностью, на которую оно удало. Отдаленные повреждения возникают последовательно на том или ином отдалении от места первичного воздействия силы.

Определяющая роль в происхождении местных повреждений принадлежит ударному травматическому воздействию. Возникновение отдаленных повреждений обусловлено общим сотрясением тела, его сгибанием, разгибанием, вращением или сжатием, которые являются несамостоятельными видами травматического воздействия, а результатом удара, непосредственно с ним связаны, наступают одновременно, в определенной последовательности, в направлении действия силы, но в отдалении от места ее приложения.

Местные повреждения, в зависимости от того, на каком этапе падения они образуются, целесообразно подразделять на первичные и вторичные. Первичные возникают в момент первичного соударения тела с поверхностью приземления, когда оно находится в вертикальном или горизонтальном положении, вторые - при последующих соударениях, когда тело перешло из вертикального положения в горизонтальное. Местным первичным повреждениям всегда сопутствуют отдаленные повреждения. При местных вторичных воздействиях отдаленные повреждения возникают редко. Происходит это потому, что достаточной энергий для их образования не остается, ибо большая ее часть гасятся в момент первичного соударения тела с поверхностью приземления. Локализация местных первичных и вторичных повреждений зависит от вида падения, способа приземления и направления последующего перемещения тела. Поэтому изучать эти повреждения необходимо в строгой зависимости от указанных условий.

При падении с высота в вертикальном положении и приземлении на голову в области ее соударения с поверхностью возникают местные первичные повреждения. Голова в момент контактирования монет находиться в разных положениях, а следовательно, ссуд зрится с поверхностью приземления различными своими отдела: лицом, лобной областью, теменной, затылочной, лобно-теменной, теменно-затылочной или теменно-височной. Одновременно с головой о поверхность приземления нередко соударяются руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Голова и руки после соударения с поверхностью приземления прекращают свое движение, в то время как туловище и нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки опоры. В результате тело переходит из вертикального положения в горизонтальное. Этот переход завершается вторичным соударением тела о поверхностью) приземления, причем той его стороной, которая к этой поверхности обращена. Если после первичного соударения головой с поверхностью приземления тело падает вперед, местные вторичные повреждения возникают на передней его поверхности: груда, гавоте, коленях,  тыльной поверхности стоп. В случаях приземления на голову и последующего перемещения тела назад повреждения локализуются на задних поверхностях тела: спине, задних поверхностях локтевых суставов, ягодичных областях, задних поверхностях бедер, голеней, стоп. При перемещении тела в сторону после приземления на голову местные вторичные повреждения располагаются на одной из боковых его поверхностей верхней конечности, боковой поверхности туловища, таза и нижней конечности.

При падении с высоты и приземлении на стопы, местные первичные повреждения, возникают в области стоп. Локализация местных вторичных повреждений, как и в предыдущем варианте приземления, зависит от направления перемещения тела после первичного соударения стопами. Если тело перемещается вперед, то местные вторичные повреждения последовательно возникают и располагаются в области коленей, груди, кистей и лица. Когда же тело после первичного соударения стопами перемещается назад, местные вторичные повреждения располагаются в области ягодиц, на спине, задних поверхностях локтевых суставов и в затылочной области. Перемещение тела в сторону ведет к образованию односторонних повреждений на наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса, боковой стороне грудной клетки и теменно-височиой области.

При падении с высоты и приземлении на коленные суставы местные первичные повреждения локализуются на коленях, а местные вторичные - на передней, либо боковой поверхности тела. В первом случае повреждения располагаются на кистях, груди, животе и лице; во втором - на одной из боковых поверхностей туловища и головы.

При падений с высоты на ягодицы в месте их соударения с поверхностью приземления образуются местные первичные повреждения. В случаях дальнейшего перемещения тела могут возникнуть местные вторичные повреждения на задней поверхности тела (спине, локтевых суставах, затылочной области), когда оно после соударения перемещается назад, либо на боковой его стороне (плечевом поясе, наружной поверхности верхней конечности, туловище, голове), если тело перемещается в сторону.

Падение с высоты в горизонтальном положении на всю плоскость тела приводит, как правило, к образованию только местных первичных повреждений, расположенных одновременно в нескольких смежных анатомических областях на той его поверхности, которая соударялась с поверхностью приземления. Это может быть передняя, задняя или боковая поверхности. Возможность возникновения местных вторичных повреждений яри этом способе приземления крайне-ограничена. Лишь в отдельных случаях наблюдается образование местных вторичных повреждений головы.

Морфологические особенности повреждений

Повреждения, возникающие при падении с высоты, весьма
многочисленны   и крайне многообразны. Особенно обращает внимание количественное и качественное несоответствие наружных повреждений внутренним. В то же время изучение морфологических особенностей повреждений выявляет достаточно четкие комплексы местных первичных и вторичных повреждений для каждого отдельного зада падения и способа приземления, отличающиеся между собой своей локализацией, морфологическими признаками, сочетанием и последовательностью образования. Знание этих комплексов и использование их в практической работе позволит аргументировано доказывать падение с высоты, его вид, способ приземления тела, а также обоснованно дифференцировать виды падения между собой и от травм другого происхождения.

Каковы же основные комплексы повреждений при разных видах падений и способах приземления?

Падение на голову

При приземлении на голову и ее соударении с поверхностью в результате непосредственного действия силы возникают местные первичные повреждения мягких покровов головы, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества головного мозга.

Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушибленно-рваных ран и реже ссадин. Кровоизлияния овальные или круглые, располагаются на площади чуть больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы - в этом случае они единичные, ушбленно-рваные, древовидной или лучистой формы, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей - при этом раны множественные, рваные, линейной, волнистой, дугообразной или углообразной форда. Раны,  образованные действием костных отломков, располагаются, как правило, на участке в виде овала или круга, что соответствует внешней границе участка соударения. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коне головы, так как не все они достигают наружной ее поверхности. Наряду с повреждениями мягких покровов возникают переломы костей свода и основания черепа, как в месте непосредственного приложения силы, так и в отдалении от него.

Переломы костей черепа происходят от деформации изгиба пли сочетания деформаций изгиба и растяжения. В месте воздействия силы вследствие прогибания черепа образуется несколько линейных переломов, радиально исходящих из одной точки. По мере дальнейшего прогибания кости между радиальными линиями возникают концентрические переломы, соединяющие дистальные отделы радиальных линий либо по всей окружности, либо частично, причем больше на той стороне, где кость глубже прогибается. Как правило, образуется два-три (иногда больше)   концентрических перелома, все они идут почти параллельно, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Крайний от центра вдавления концентрический перелом обычно соответствует наружной границе участка соударения черепа с поверхностью приземления. Одновременно с радиальными и концентрическими переломами образуются меридиальньв пере л оде от растягивания кости, которые либо являются продолжением радиальных переломов, либо самостоятельны. Меридиальные переломы больше распространяются в ту сторону, в которую направлено действие силы. Они в большинстве случаев переходят на кости основания черепа, где слепо заканчиваются, либо соединяются с аналогичными линиями, идущими с противоположной стороны. Между радиальными и концентрическими переломами формируется множество свободно лежащих костных отломков разной величины и формы, которые легко смещаются, повреждая мягкие покровы, оболочки и вещество головного мозга. Таким образом, образующиеся при первичном соударений голова с поверхностью приземления переломы костей черепа носят характер вдавленно-многооскольчатых на своде и линейных на его основании.

Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных ям множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей. В результате повреждения кровеносных сосудов оболочек и вещества головного мозга возникают эдидуральные, субдуральнке и субарахновдальные кровоизлияния, которые прежде всего локализуются в месте воздействия на голову силы. Нередко такие кровоизлияния образуются и на противоположной стороне головного мозга. Среди повреждений головного мозга превалируют его локальные ушибы и размозжения, а также противоударные повреждения. В отдельных случаях наблюдается разрушение головного мозга и выпадение его из полости черепа на момент соударения головой с поверхностью приземления наряду: с местными первичными повреждениями головы в направлении, противоположном движению тела (от головы к нижним конечностям), последовательно возникают многочисленные отдаленные повреждения. Формирование последних обусловлено сгибанием, разгибанием, кручением, сжатием и сотрясением тела.

Наиболее характерными отдаленными повреждениями для данного способа приземления являются: переломы костей основания черепа, в виде замкнутого и незамкнутого овала или круп вокруг большого затылочного отверстия с проникновением в полости черепа части шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и размозжения вещества основания головного мозга; разрывы связок атланто-окципитального сочленения и компрессионно-оскольчатые переломы шейных и грудных позвонков от деформаций изгиба, кручения в продольной компрессии, с повреждением оболочек и вещества головного мозга на уровне перелома; разрывы мышц и органов шеи спереди от чрезмерного растяжения их; множественные, двухсторонние переломы ребер верхних и средних отделов трудно места юс фиксации к позвоночнику и грудине от деформации изгибе в сочетании с кручением; разрывы межреберных мышц в пристеночной плевры с кровоизлиянием в результате их ущемления краями ребер при смещении последних кверху; надрывы и разрывы бронхов, кровеносных сосудов и связочного аппарата внутренних органов на нижней их поверхности с массивными околопортальными кровоизлияниями, возникающие от смещения органов кверху при сотрясении тела; поперечно расположенные надрывы и разрывы паренхимы внутренних органов б ежнех отделах вблизи прикрепления связочного и подвешивающего аппаратов от натяжения ткани при сотрясении; разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений от растяжения с насаживанием таза на крестцово-поясничный отдел позвоночника. Образованием отдельных повреждений дело не ограничивается. Возникает еще третья группа повреждений — местных вторичных. Их происхождение обусловлено вторичным соударением тела с поверхностью приземления в тот момент, когда оно принимает горизонтальное положение. Местные вторичные повреждения, по сравнению с местными первичными и отдаленными повреждениями, менее обширны и более локализованы. 

Когда тело после соударения головой с поверхностью приземления перемещается вперед, местные вторичные повреждения возникают на груди, животе, передней поверхности таза, бедер, коленных суставов и пальцев стоп. Это, в основном, ссадины и различной величины поверхностные и глубокие кровоизлияния, в отдельных случаях местные единичные переломы ребер, грудины, надколенника, а также надрывы и поверхностные разрывы внутренних органов, которые располагаются преимущественно на передней их поверхности.

В случаях перемещения тела после соударения головой назад местные вторичные повреждения локализуются на спине, в области задних поверхностей локтевых суставов, ягодиц, пяток. И в этом случае превалируют повреждения мягких покровов. Однако не исключено образование переломов нескольких остистых отростков грудных позвонков, лопаток, ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев подвздошных костей.

Перемещение тела в сторону после соударения головой с поверхностью приземления приводит к вторичному соударению с поверхностью приземления одной из боковых его поверхностей. 3 этом случае в области плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности, боковой стороны туловища, таза и нижней конечности возникают малозначительные ссадины и кровоизлияния, редко переломы костей.

Падение на стопы

Комплекс местных первичных, отдаленных и местных вторичных повреждений, возникающих при падении с высоты и приземлении на стопы своей локализацией, морфологическим проявлением и сочетанием в значительной степени отличается от аналогичного комплекса повреждений при приземлении на голову.

При приземлении на стопы в результате ударного и компрессионного действия силы в области их соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего значительные по величине поверхностные и глубокие кровоизлияния на подошвенных поверхностях, а иногда на боковых и тыльных сторонах стоп, а также неопределенной формы ушибленно-рваные раны как на подошвенных, так и  на тыльных их поверхностях.  В сочетании с деформацией изгиба и проявляются в виде оскольчатых и многооскольчатых переломов. Смещение костных отломков приводит к разрывам суставных капсул и связок голеностопных суставов. 

В результате передачи силы, возникающей от соударения, по оси тела, в направлении снизу вверх, наряду с местными первичными повреждениями стоя образуются отдаленные повреждения; последовательно в области голеней, бедер, таза, позвоночного столба, грудной клетки, внутренних органов и кровеносных сосудов основания черепа. Повреждения мягких покровов происходят: от растяжения тканей, переломы костей — от деформации изгиба; кручения, сжатия, костей основания черепа - от сдвига, внутренних органов - от общего сотрясения тела, кровеносных сосудов и связок — от продольного растяжения и перекручивания.

При этом виде приземления наиболее часто возникают следующие отдаленные повреждения: разрывы связочного аппарата голеностопных суставов; закрытые или открытые косооскольчатые, винтообразные, реже продольные и вколоченные переломы большеберцовых костей в средней или верхней трети или бедренных костей в нижней и средней трети; закрытые переломы шейки бедренных костей; разрывы суставной капсулы тазобедренного сустава с задне-верхним вывихом головки бедренной кости; краевые а центральные переломы вертлужной впадины и разные по характеру переломы костей переднего отдела тазового кольца; разрывы связок подзздошно-креотцовых сочленений; широкие лампасовые разрывы кожи и подкожно-жировой клетчатки бедер, иногда голеней; поперечные надрывы и разрывы магистральных кровеносных сосудов нижних конечностей; надрывы кожи в паховых областях; рваные раны промежности; поперечные разрывы прямы мышц живота; множественные поперечно расположенные надрывы и разрывы связочного и подвешивающего аппаратов внутренних органов в верхней их части, а также магистральных сосудов со значительными кровоизлияниями у ворот органов вследствие их смещения книзу при сотрясении; поперечные надрывы и разрывы аорты от растяжения с массивными кровоизлияниями в парааортальную клетчатку и клетчатку средостения, разрывы бронхов и легочных сосудов на верхней поверхности; множественные двухсторонние переломы ребер по околопозвоночной и окологрудинной линиям от деформаций изгиба и кручения при смещении ребер книзу; надрывы и разрывы пристеночной плевры и межреберных мышц от ущемления их между краями сместившихся книзу ребер; косо-оскольчатые, сагиттальные и компрессионные переломы поясничных и грудных позвонков; разрывы связок атланто-окципитального сочленения и компрессионные переломы шейных позвонков от изгиба в результате запредельного сгибания или разгибания шейного отдела позвоночника" с повреждениями оболочек и вещества спинного мозга; переломы костей основания черепа в задних и средних черепных ямках с локализацией линий типичного перелома для вертикального, согнутого и разогнутого положения шейного отдела позвоночника; разрывы оболочек и повреждения базальной поверхности головного мозга в месте переломов костей. При приземлении на ноги отдаленные повреждения более многочисленны, распространеннее, разнообразнее и тяжелее, чем при приземлении на голову.

Наряду с местными первичными и отдаленными повреждениями при приземлении на стопы возникает ряд местных вторичных повреждений. В случае перемещения тела вперед после соударения столпами с поверхностью приземления, оно вторично соударяется с данной поверхностью коленями, кистями, грудью, лицом и головой; образуются различной формы и величины ссадины, кровоизлияния, а также ушибленные или ушибленно-рваные раны. Кроме того, возникают закрытые линейные или оскольчатые переломы надколенных костей, краевые переломы мыщелков больше берцовых и продольные переломы бедренных костей, оскольчатые переломы костей кистей, а также линейные, реже оскольчатые, переломы лицевого череда. Повреждения внутренних органов при этом варианте падения происходят редко. Исключение составляет лишь головной мозг, локальные повреждения которого в виде ушибов в области лобных долей наблюдаются не редко.

При вторичном соударении с поверхностью приземления задней поверхностью тела местные вторичные повреждения более выражены, чем при соударений передней стороной. Наряду с повреждениями мягких, тканей ягодичных областей, спины, задних поверхностей локтевых суставов и затылочной области, проявляющимися в виде поверхностных и глубоких кровоизлияний, а на голове и локтевых суставах в виде ушибленных ран, нередки поперечные переломы крестца, линейные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей, переломы остистых отростков и задних дужек поясничных и грудных позвонков, переломы ребер по лопаточным или околопозвоночным линиям, а также линейные, реже оскольчатые, переломы затылочной и задних отделов теменных костей. Одновременно с переломами костей туловища могут происходить местные повреждения внутренних органов - разрывы легких, печени, почек и др., расположенные на задней их поверхности. Кроме того, возникают ударные и противоударные повреждения головного мозга, ушибы которого локализуются как в месте приложения силы (затылочные доли), так и на противоположной ей стороне (лобные, височные доли).

В случаях перемещения тела после первичного соударения стопами в сторону местные вторичные повреждения мягких тканей и костей располагаются на одной из боковых сторон тела, прежде всего в области кисти, локтевого сустава, наружной поверхности верхней конечности и плечевого пояса. Здесь возникают  кровоизлияния в мягкие ткани, ссадины, реже ушибленные и ушибленно-рваные раны. Переломы костей кисти носят закрытый характер, они линейные или оскольчатые. В верхней трети костей  предплечья превалируют оскольчатые переломы, а в нижней трети плечевой кости — краевые, оскольчатые, иногда продольные переломы. Нередко формируются оскольчатые переломы головки плечевой кости, линейно-косые переломы акромиального и клювовидного отростков лопатки. Локализация переломов зависит от положения руки в момент соударения (вытянутое, согнутое, приведенное, отведенное). При приземлении на вытянутую руку или руку, согнутую в локтевом суставе, одновременно с местными первичными переломами могут формироваться и отдаленные переломы костей предплечья в типичном месте и в средней трети, продольные и поперечно-косые переломы плечевой кости в средней трети, оскольчатые переломы отростков лопатки и ее суставной поверхности, а также косо-оскольчатые переломы ключицы. Все они происходят от деформации изгиба в сочетании с деформацией сжатия, а иногда и кручения. Наряду с повреждениями верхней конечности образуются локальные повреждения на боковой поверхности грудной клетки и живота - ссадины, кровоизлияния, местные разрывы внутренних органов на боковой их поверхности.

Падение на колени

При приземлении на колени местные повреждения локализуется симметрично на обоих коленные суставах. Здесь возникают ссадины, поверхностные и глубокие кровоизлияния, разных размеров. Располагаются они поперечно шш косо как на передней поверхности коленных суставов, так и в верхней трети голеней. При этом способе приземления всегда формируются значительные местные переломы костей, коленные суставы — оскольчатые переломы надколенных костей, оскольчатые и продольные переломы мыщелков и нижней трети бедренных костей, Бее эти разновидности переломов обязаны своему происхождению деформации сжатия в сочетании с деформацией изгиба. В результате растяжения тканей коленных суставов, а также вследствие непосредственного действия на них отломков поврежденных костей нередки разрывы связочного аппарата, суставной капсулы, кровеносных сосудов и нервоз, а также жировой клетчатки и мышц. Это приводит к значительным кровоизлияниям в ткани коленных суставов и подколенных ямок.

Падение на ягодичную область

Первичное соударение с поверхностью приземления ягодичной областью прежде всего приводит к образованию весьма значительных местных повреждений мягких покровов - ссадин, кровоизлияний ран. Если ссадины не достигают больших размеров, то кровоизлияния всегда большой величины и бывают весьма глубокими. Они располагаются не только в коже и подкожно-жировой клетчатке, но и в мышечных слоях, мышечных пространствах, под фасциями к под надкостницей. Они образуются в результате повреждения кровеносных сосудов костей, мышц и магистральных сосудов. Мышцы и подкожно-жировая клетчатка ягодиц всегда имеют множество разрывов, иногда они размозжены, размяты и пропитаны кровью. Возникают эти повреждения от сдавления мягких покровов между поверхностью соударения и тазовыми костями. Наряду с этим наблюдаются рваные раны промежности, достигающие больших размеров, которые нередко причиняются отломками переломанных костей таза изнутри. По этой же причине образуются местные разрывы, размозжения к частичные отрывы органов таза - перепончатой части уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, влагалища, а также крупных кровеносных сосудов. Следствием этих разрывов являются обширные кровоизлияния в стенки органов, жировую клетчатку и мышцы малого и большого таза. Переломы таза всегда многочисленны, разнохарактерны и имеют самую различную локализацию. Возникают они от непосредственного действия травмирующей силы в результате деформации изгиба, и кручения. Переломы располагаются в области седалищных бугров, восходящих и горизонтальных ветвей лобных костей, на уровне IV-V крестцовых позвонков, на границе тела подвздошных костей с вертлужными впадинами, а также по краям суставных поверхностей. Переломы симметричны, по характеру линейные, спиралеобразные, оскольчатые, со значительным выкрашиванием вещества на стороне кости, подвергавшейся сжатию, и с четкими признаками растягивания на противоположной ее стороне. Вместе с переломами костей таза происходят симметричные разрывы связок подвздошно-крестцовых сочленений на передней и задней их поверхностях, начинающиеся с нижней части сочленения.

При падении с высоты и приземлении на колени или ягодичную область, точно также, как и при приземлении на стопи, возникают отдаленные повреждения, располагающиеся по оси тела, выше уровня области первичного соударения, а также местные вторичные повреждения: на передней или боковой поверхностях тела яри приземления на колени к на .задней или боковой сторонах при соударений ягодичными областями. По своему характеру отдаленнее и местные вторичные повреждения при этих двух способах приземления весьма сходны с аналогичными повреждениями, происходящими при падении с высоты и приземлении на стопы. Различие лишь в их локализации.

Падение на туловище

Приземление падающего с высоты человека в горизонтальном положении на переднюю, заднюю или боковую поверхность тела ведет к формированию большего числа повреждений, чем при приземлении тела в вертикальном положении. При этом повреждения многообразнее, полиморфнее и тяжелее, их характер и локализация во многом зависят от того, какой поверхностью туловища произошло соударение: всей его плоскостью или только какой-либо или двумя областями. Наиболее значительные повреждения возникают при соударении передней иди задней поверхностями туловища и менее выраженные при соударении боковой его поверхностью. Повреждения мягких покровов располагаются на значительной площади и глубине, проявляются в виде подкожных и внутримышечных кровоизлияний,. разрывов и размозжения мышц груди иди спины и реже в виде ссадин и ран. При этом от деформации изгиба образуются множественные двухсторонние местные и отдаленные переломы ребер по нескольким анатомическим линиям. При соударении с поверхностью приземления локализуются преимущественно в заднем отделе реберной дуги и сбоку, а при соударений передней  поверхностью туловища - сбоку и спереди. В результате соударения спиной формируются также линейные и оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков и задних дужек позвонков, а иногда косооскольчатые переломы тел грудных позвонков. Поперечные и диагональные переломы грудины возникают при соударении передней поверхностью тела.

Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей при соударении туловищем весьма значительные, крайне полиморфны, множественные, возникают от местного приложения силы на значительной по величине площади. Среди повреждений внутренних органов преобладают множественные разрывы, иногда размозжения, а в отдельных случаях частичные или полные отрывы. Располагаются они преимущественно на той их стороне, которая обращена к поверхности соударения. Обращает внимание то, что при данном способе соударения повреждения внутренних органов от сотрясения тела почти не наблюдаются.

Одновременно с туловищем соударяются голова, область таза и конечности. В области головы, кроме малозначительных повреждений мягких покровов, образуются переломы костей и повреждения головного мозга. Переломы могут быть линейными и оскольчатыми с характерными радиальными, концентрическими и меридиальными линиями. При воздействии силы сзади они располагаются в затылочно-теменной области, при ударе спереди — в лобно-лицевой, при ударе сбоку - в височно-теменной. Аналогичную локализацию имеют и местные повреждения головного мозга, проявляющиеся в виде ушибов. Воздействие силы на затылочную область приводит к образованию противоударных повреждений лобно-височных долях головного мозга, значительные при данном способе приземления повреждения мягкие тканей и костей таза, особенно яри соударений задней или боковой его поверхностью. Формируется кровоизлияния в мягкие ткани ягодичных области разрывы и размозжения мышц, рваные раны промежности, множественные двухсторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца, носящие многооскольчатый характер. На стороне воздействия силы количество переломов больше, чем на противоположной. На конечностях в основном возникают повреждения  мягких покровов. В отдельных случаях образуются переломы бедерных, плечевых и других костей. При приземлении тела в горизонтальном положений, в отличие от приземления в вертикальном, отдаленные и местные вторичные повреждения крайне редки (могут быть в области головы и верхних конечностей).

Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемый при исследовании трупа типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений" для отдельных способов приземления, своеобразный механизм повреждений при каждом варианте приземления, делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной.

Подтверждение или исключение травмы от падения с высоты должно основываться на анализе не одного какого-либо признака, а комплекса повреждений, при этом надо учитывать их механизм, локализацию и морфологические проявления, а также принимать во внимание данные исследования тела и осмотра места происшествия.

Объем издания не позволяет остановиться на методике проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях падения с высоты и осмотра места происшествия. Эти вопросы будут рассмотрены в отдельной статье.