К вопросу о возможности использования электроэнцефалографического метода обследования для оценки клинического состояния больных

В экспертной деятельности судебного психиатра обычные трудности клинического анализа увеличиваются во много раз, и в то же время нередко опорные пункты этого анализа оказываются ненадежными. Хотя клиническое наблюдение имеет основное и решающее значение при судебно-психиатрических заключениях, однако часто возникает необходимость в лабораторных обследованиях, результаты которых могут служить дополнительными данными при оценке состояния исследуемых.

Весьма плодотворным является стремление привлечь физиологические данные к оценке психических нарушений, как это показали многочисленные работы физиологов и психиатров (И.П. Павлов, 1932; Е.А. Попов, 1955; В.А. Гиляровский, 1949; П.К. Анохин, 1958, и др.). Среди физиологических методов исследования для психиатрической КЛИНИКИ наибольшую ценность и удобство представляет электроэнцефалография. Этот метод исследования дает возможность судить о состоянии любой из исследуемых точек коры в отдельности, не нарушая при этом физиологического состояния мозга.

Несмотря на то, что современная электроэнцефалография достигла высокого уровня развития и привлекает серьезное внимание клиницистов, стремление ее использовать в диагностических целях встречает все же большие затруднения. Объясняется это, с одной стороны, еще недостаточной оснащенностью специальной аппаратурой многих лечебных учреждений. С другой стороны, расшифровка полученных электроэнцефалограмм в ряде случаев затруднительна.

Широко распространенный описательный метод расшифровки электроэнцефалограмм позволяет установить лишь наличие резких, грубых изменений в функциональном состоянии мозга или отдельных его участках. Опыт клинической электроэнцефалографии показывает, что электроэнцефалограммы, записанные, когда больные находятся в состоянии физического и умственного покоя, с закрытыми глазами, в затемненной комнате, не всегда обнаруживают отклонения от нормы биоэлектрической активности, несмотря на выраженные клинические проявления заболевания головного мозга у этих больных.

Более эффективным для выявления дефекта в деятельности коры головного мозга оказалось изучение ее биоэлектрической активности в условиях применения функциональных нагрузок, вызывающих изменения в ее деятельности. Мы находим, что с этой точки зрения наибольшим достоинством обладает метод кривых реактивности»¹. Существенным преимуществом этого метода является возможность проследить за состоянием коры в определенном диапазоне ее деятельности, а не в одной случайной точке.

В основе метода «кривых реактивности» лежит стремление проследить за тем, как оправляется кора с динамической нагрузкой, какова ее реактивность и возбудимость. Анализ получаемых физиологических показателей дает возможность применять обычные, понятные физиологические оценки при описании функционального состояния коры головного мозга.

В настоящее время установлено, что те или иные изменения в электроэнцефалограмме не являются специфичными для какого-либо определенного заболевания.

Однако, наблюдая за больными в течение заболевания, мы постоянно отмечали у них неодинаковые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга.

Известно, что биоэлектрическая активность мозга отражает состояние метаболизма клеток, которое меняется по мере течения заболевания. Естественно думать, что результаты обследования, проведенного в течение длительного времени, являются наиболее достоверными, так как позволяют уловить динамику изменений, возникающую на разных этапах заболевания.

Кроме того, электроэнцефалографическое обследование в течение длительного времени позволяет более широко коррелировать изменения биоэлектрической активности мозга с клиникой.

В этом мы имели возможность убедиться, подвергнув обследованию более 150 человек с различными заболеваниями. Электроэнцефало- графические изменения, являясь дополнительными данными, порой значительно способствовали оценке состояния больных.

В судебнопсихиатричёской практике особое место занимают реактивные состояния. Нами обследовано 77 больных с реактивным состоянием. Изменения биоэлектрической активности мозга, отражающие функциональное достояние коры у этих больных, вносили ценные дополнения при клиническом анализе. Наиболее показательными были данные, полученные при записи биотоков в течение длительного времени (2—9 месяцев).

Приведем некоторые из наших наблюдений.

1. С, 24 лет, находился в институте в течение 6 месяцев. Диагноз: реактивное состояние.

Первое время после поступления был растерян, тревожен, пугливо озирался, глаза были широко раскрыты. Искал сочувствия у окружающих, все время шептал:

«Я все расскажу не надо меня убивать». На вопросы отвечал медленно, с задержкой. При настойчивых расспросах говорил, что все время слышит голоса, то мужские, то женские, которые утверждают, что он должен скоро умереть, потому что симулирует.

Постепенно С. становился более общительным, начал участвовать в трудовых процессах. Настроение было изменчивое — то спокойное, то слишком веселое. На этом фоне наблюдалось псевдодементное поведение. Так, он давал зеленый карандаш вместо синего, либо подавал все, при этом таращил глаза, демонстративно тряс головой. Ночью спал хорошо, но постоянно видел красочные, картинные сны.

Затем поведение больного стало внешне упорядоченным. Галлюцинации прекратились, появилось критическое отношение к ним. Скучал, беспокоился о семье. Настроение было подавленное. Ночной сон хороший, без сновидений.

Электроэнцефалографическое обследование С. в первые два месяца заболевания показало следующее. Колебания симметричных участков коры правого и левого полушарий несимметричны и несинхронны. Амплитуда колебаний — справа в пределах 25—40 мкв, слева — 50—150 мкв. В лобных областях асимметрия выражена значительно слабее.

Альфа-ритм частотой 10 колебаний в секунду и амплитудой по 40 мкв определяется только в правой затылочной области.

Патологические знаки встречаются диффузно по всей коре. Они представлены тахиритмами различной частоты (50—85 колебаний в секунду), острыми волнами, больше расположенными слева (амплитуда от 50 до 150 мкв). Наиболее постоянными острые волны были в левой затылочной области, где они шли с частотой 7—9 колебаний в секунду. Менее постоянными острые волны были в правой затылочной области. В левой височной области в большом количестве регистрировались иглоподобные колебания.

Реактивность на световые раздражения во всех зонах коры слабая. Характер изменения электроэнцефалограммы в разных областях был различен. В теменных, височных, и левой затылочной областях под влиянием света наступало незначительное уменьшение амплитуды тахиритмов, прерываемых короткими вспышками высокоамплитудных быстрых неритмических колебаний. В лобных областях, кроме того, появлялись плоские медленные волны частотой 2 колебания в секунду. В правой затылочной области на всем протяжении регистрировались 6—7 колебаний в секунду.

Начало изменений реакций на свет из-за постепенности их наступления определить не удавалось.

Через 30 минут после приема 0,2 г кофеина бензоат-натрия во всех областях, кроме лобной, наступило снижение амплитуды колебаний. В лобных зонах амплитуда колебаний значительно возрастала. Характер биопотенциалов под влиянием кофеина заметно не изменялся. Реактивность оставалась слабой, пороговые изменения не определялись.

Последующие неоднократные электроэнцефалографические обследования в период улучшения позволили отметить значительные изменения биоэлектрической активности. Наступала постепенная синхронизация в работе одноименных точек фазных полушарий. Альфа-ритм становился более четким и распространенным, однако частота его была неустойчивой. Отмечались инверсные реакции альфа-ритма на свет.

Патологические знаки становились более локальными (оставаясь в височных и теменных областях). Регистрировались отдельные группы высокоамплитудных быстрых неритмичных колебаний, отдельные ирлоподобные и медленные волны частотой 1—3 колебания в секунду.

Реактивность на световые мерцания усиливалась, но была резко различной в разных областях коры. Первые изменения под влиянием света оставались нечеткими. В левой височной области они наступали на 5-й секунде действия света, в правой височной — на 4-й, а в теменных областях — на 7-й секунде. В затылочных и лобных зонах первые изменения определить совсем не удавалось. В отдельных записях после конца освещения определялось последействие продолжительностью до 2 секунд. Кофеин в это время повышал амплитуду колебаний. В лобных зонах под влиянием света возникали медленные, регулярные колебания.

Обследование С. через 4 месяца, когда его психическое состояние значительно улучшилось, показало следующее.

Колебания биотоков соответственных участков правого и левого полушарий почти симметричны и сходны. Амплитуда колебаний изменяется в пределах 30—40 мкв. В лобных областях амплитуда биоэлектрических колебаний несколько выше — достигает 80 мкв. В теменных и затылочных областях 'постоянно регистрируется альфа- ритм с частотой 10 колебаний в секунду и амплитудой 30 мкв. Доминирующим ритмом лобных областей являются быстрые колебания; кроме того, отмечаются медленные волны с острыми вершинами.

Реактивность на световые мерцания средняя, кроме затылочных зон, где она оставалась еще слабой. Первые изменения возникали синхронно во всех отводимых областях на 4—5-й секунде действия световых мерцаний. Кофеин по-прежнему вызывал уменьшение амплитуды колебаний; в затылочных областях наблюдалось улучшение четкости альфа-ритма. Реактивность заметно не изменялась, возбудимость незначительно снижалась.

Наступившие сдвиги в электроэнцефалограмме характеризуют значительную нормализацию биоэлектрической активности коры головного мозга. Однако изменения, наступающие в кривой реактивности под влиянием кофеина, еще продолжают подчеркивать слабость клеток коры.

Изложенное соответствует наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), которая отмечала, что у определенной группы реактивных больных непродолжительное время еще держатся постреактивные изменения личности.

Экспертная комиссия в этот период времени пришла к заключению, что испытуемый после возникновения судебного дела перенес реактивное состояние, из которого в момент последнего обследования полноетью вышел и может находиться в местах лишения свободы.

Следовательно, комплекс сдвигов в электроэнцефалограмме, прослеженный длительное время, позволил уловить динамику этих изменений, характеризующую постепенную нормализацию биоэлектрической активности мозга, которая -соответствовала и улучшению психического состояния больного.

Описанный выше тип изменений электроэнцефалограмм и его соответствие с клинической картиной имели место у 39 больных. И только у 6 человек при стойком клиническом улучшении наблюдались значительные нарушения биоэлектрической активности коры.

Следующее наблюдение иллюстрирует несколько иное течение заболевания.

2. Больной А., 43 лет, находился в институте в течение 9 месяцев. Диагноз: затяжное реактивное состояние.

При поступлении таращил глаза, жестами показывал, что ему что-то видится. На вопросы отвечал мимикой, сердито хмурил брови, отрицательно качал головой, издавал нечленораздельные звуки — «мычал». При этом он живым, осмысленным взглядом смотрел на окружающих, тонко улавливал тон собеседника, внимательно- прислушивался к отдельным замечаниям. Писал или жестами и мимикой показывал, что на потолке имеются «черти и бесы небесные», которые разрушающе действуют на его здоровье. Предоставленный самому себе, он вел себя нормально. Дифференцированно относился к персоналу.

Затем состояние испытуемого несколько изменилось, он стал отвечать на вопросы, связанные с его здоровьем. При этом высказывания его были крайне однообразны. Утверждал, что «профессора гонщики вкладывают ему в голову мысли», что врачи его «замораживают», «под сильным действием адского магнита сдавливают затылок» и т. п.

При расспросах о правонарушении замолкал и давал выраженную эмоциональную реакцию, становился злобным, эффективно напряженным, руки сжимал в кулаки, хмурил брови.

В результате повторных электроэнцефалографических обследований было обнаружено следующее.

Во всех обследованиях в первые дза месяца наблюдалась стойкая асимметрия амплитуды биоэлектрических колебаний. Амплитуда колебалась в пределах 40—60 мкз.

Повсюду, кроме височных областей, регистрировался четкий альфа-ритм, несинхронно возникающий в одноименных точках разных полушарий и разный по амплитуде. Наибольшей амплитуды альфа-ритм достигал в затылочных зонах.

Во всех обследованиях регистрировались патологические волны в виде отдельных нерегулярных медленных волн различной распространенности, быстрых, неритмичных колебаний, имеющих преимущественное .распространение в лобных и височных областях. Кроме того, отмечались и итлоподобные и отдельные острые волны.

Реактивность на световые раздражения была выражена. В отдельных записях отмечалось ослабление депрессии альфа-ритма на сильный свет. Первые изменения на световую стимуляцию наступали на 5—7-й секунде действия света. Наиболее четкими эти изменения были в затылочных зонах. После прекращения освещения, депрессия ритмов держалась в течение 2—3 секунд.

Через 30 минут после приема 0,2 г кофеина бензоат-чатрия наступало снижение амплитуды колебаний, более четкой становилась асимметрия, значительно увеличивались пороги (до 10—'15 секунд), ослаблялась реактивность и укорачивалось последействие. Тахиритмы под влиянием кофеина значительно уменьшались, ограничиваяеь- одной левой височной областью; медленные волны сохранялись.

При обследовании через полгода амплитуда значительно снизилась, достигала едва 30—40 мкв. Альфа-ритм по-прежнему четкий во всех областях, кроме височных. Наибольшей амплитуды альфа-ритм . достигает в теменных зонах. В одноименных точках разных полушарий альфа-ритм возникает несинхронно и бывает разный по амплитуде.

Патологические волны сохранялись во всех областях, как и в первых обследованиях.

Реактивность на световые раздражения значительно ослабла. Наряду со значительным ослаблением реактивности часто наступали парадоксальные реакция. Это выражалось не только в отсутствии депрессии альфа-ритма на сильный свет, но и некоторым увеличением при этом его амплитуды. Первые изменения на световую стимуляцию наиболее четкими были в затылочных зонах и наступали на 6—7-й секунде действия света. Последействие было длительным, продолжалось в течение 5—6 секунд.

Через 30 минут после приема 0,2 г кофеина наступало снижение амплитуды биоэлектрических колебаний, асимметрия сохранялась, понижалась возбудимость, ослаблялась реактивность и укорачивалось последействие. Медленные волны сохранились, а тахиритмы уменьшались.

Таким образом, наличие альфа-ритма, четкие изменения, наступающие под влиянием света, хотя и указывали на относительно удовлетворительное состояние коры, однако постепенное ослабление реактивности, наличие и даже усиление парадоксальных реакций и стойкая асимметрия на протяжении всех исследований все-таки свидетель:твовали о стойкости патологического процесса в коре головного мозга. Кроме того, действие кофеина во всех обследованиях подчеркивало слабость корковых клеток.

Экспертная комиссия пришла к заключению, что ввиду наличия у испытуемого признаков реактивного состояния в форме конфабуляторного синдрома, принявшего затяжной характер, он нуждается в переводе в психиатрическую больницу до момента выздоровления.

Следовательно, и в этом случае электроэнцефалографическое обследование, проведенное на длительном отрезке времени, позволило уловить динамику колебания сдвигов в электроэнцефалограмме, характеризующую стойкие нарушения биоэлектрической активности мозга.

Такой тип электроэнцефалографических изменений и его соответствие с клинической картиной был у 32 больных. У 9 больных этой труппы еще до перевода в больницу удалось отметить улучшение биоэлектрической активности коры головного мозга.

Это соответствует наблюдениям Н.И. Гавриловой (1958), М. Гулямова (1958), которые также отмечали, что изменения в электроэнцефалограмме предшествуют изменению психического состояния больных.

У 8 больных этой группы электроэнцефалографические данные были более однообразными. У одних из них постоянно регистрировались медленные волны значительной амплитуды, альфа-ритм при этом был слабо выражен или совсем отсутствовал. У других, напротив, медленные волны были выражены слабо или совсем отсутствовали, а альфа-ритм был четким и постоянным. Нарушения биоэлектрической активности в данном случае определялись не волновыми формами электроэнцефалограммы, а оценкой функционального состояния корковой деятельности, определяемой физиологическими параметрами кривой реактивности. Так, в части обследований первые изменения в затылочной области наступали позднее, чем в лобной, где они были и более четкими. Реактивность лобных областей на световые мерцания также была сильнее. Парадоксальные реакции были более постоянными в затылочной зоне. Кофеин в дозе 0,2 г вызывал понижение амплитуды колебаний, ослабление реактивности и возбудимости везде, кроме лобных областей, где она оставалась выраженной.

Указанные изменения биоэлектрической активности мозга по характеру нарушения весьма близки изменениям, наблюдающимся' у больных шизофренией (М. Н. Ливанов, 1948; Н. И. Смирнова, 1959; Н. А. Гаврилова, 1958).

Возможно, что сходство биоэлектрической характеристики больных с изменениями, отмечавшимися при шизофрении, указывают на глубину л, вероятно, необратимость наступивших изменений в организме. Подобные состояния описаны Н. И. Введенским (1938), А. Н. Бунеевым (1943), Н. И. Фелинской (1958) и Е. Б. Мякиной (1946).

Как видно из изложенного, наблюдая эволюцию комплекса сдвигов в электроэнцефалограмме по мере развития заболевания, мы могли определять и различное функциональное состояние коры головного мозга. Кроме того, изменения биоэлектрической активности мозга, прослеженные на длительном отрезке времени, являлись дополнительными данными, подтверждающими заключения экспертов. Как в первом, так и во втором наблюдениях описанные изменения биоэлектрической активности коры не были специфичными для того или иного заболевания. Но эволюция комплекса сдвигов в электроэнцефалограмме подтверждала в первом случае благоприятный выход из заболевания, во втором — затянувшееся патологическое состояние.

Следовательно, электроэнцефалографический метод, давая дополнительные данные о функциональном состоянии коры головного мозга, может быть объективным подтверждением анализа общего состояния больного и, таким образом, обогащать данные клинического течения болезни.

¹ М.Н. Ливанов. Электроэнцефалографические кривые реактивности коры головного мозга животных и человека в нопме и патологии. Сообщ. I л И. Изв. АН СССР. Серия биологических наук, 1944, № 6.