МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для судебно-медицинских экспертов, курсантов ФУВ, врачей-интернов, субординаторов и студентов

Методические рекомендации подготовили

В.А. Башмаков, Г. Т. Бугуев, А. И. Зорькин, Е. Я. Керекелица, Ю. В. Кузнецов, О. Г. Парамонов, Б. А. Саркисян, В.Э. Янковский.

Методические рекомендации утверждены методическим советом Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы.

При судебно-медицинской экспертизе трупа разрешаются, в частности, вопросы медицинского характера, связанные с улучшением лечебной помощи населению, профилактикой травматизма и лечением травм, отравлений, заболеваний.

Заключение, составляемое после судебно-медицинской экспертизы трупа экспертом, по своему характеру и задачам не может быть основой для разработки таких медицинских вопросов. Эксперт, отвечая на вопросы, поставленные органами следствия, в случаях насильственной смерти вынужден вопросы медицинского характера отводить на второй план или вообще не учитывать в своих выводах.

При разрешении специальных вопросов медицинского характера невозможно обойтись без статистической разработки нозологических причин смертности населения и без сравнения результатов клинического обследования больного (пострадавшего) с результатами судебно-медицинского исследования. Результаты всякого врачебного исследования кратко систематизируются в определенной форме — диагнозе, который отражает картину заболевания (повреждения), причину, патогенез и его динамику. Ни одно врачебное исследование не мыслится без последующего составления диагноза. Вполне естественно, это положение должно распространяться и на Судебно-медицинское исследование трупа, поэтому введение судебно-медицинского диагноза и является необходимым. Составление судебно-медицинского диагноза дает возможность в сжатой форме отразить все основное и важное в медицинском исследовании конкретного случая, показать взаимосвязь причины смерти с полученным повреждением (отравлением, заболеванием) и, в последующем, облегчает составление обоснованных выводов о причине смерти и обнаруженных при экспертизе трупа повреждениях и изменениях.

Составляемые экспертами «диагнозы» после судебно-медицинского исследования трупа часто не могут быть основой для практического использования в медицинских целях. В этих «диагнозах» в качестве основного заболевания можно встретить «коронаросклероз», «коронаротромбоз», «размягчение мозга», «перитонит» и т. д. без дешифровки их возникновения. Иногда в диагнозе на первом месте стоят клинические синдромы (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сотрясение мозга, кома, интоксикация) или морфологические признаки (множественные мелкоочаговые кровоизлияния. облитерация плевральных полостей и т. д.). В подобного рода «диагнозах» очень трудно, а иногда и невозможно определить основное заболевание (повреждение) которое повлекло за собой смерть.

Судебно-медицинский диагноз — это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее ее нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом Международной классификации болезней (МКБ) IX пересмотра (1975 г.).

Общепринятой является трехчленная структура судебно-медицинского диагноза:

I. Основное заболевание (повреждение).

II. Осложнение основного заболевания (повреждения).

III. Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью судебно-медицинских документов.

Основным заболеванием или повреждением считается такое заболевание или повреждение, которое:

а) само по себе явилось причиной смерти (полное отделение головы от туловища на уровне 4-го шейного позвонка, общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т. п.),

б) обусловило поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно приведшего к смерти (вывих шейного позвонка, сопровождающийся нарушением функций спинного мозга, привел к развитию массивных пролежней, истощению, сепсису, который явился непосредственной причиной смерти),

в) вызвало другой патологический процесс (осложнение), повлекший за собой смерть (перелом костей черепа, осложнившийся гнойным менингитом).

При этом, применительно к судебно-медицинской практике, под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшего за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы. Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора (падение с высоты) или на различных этапах одного и того же вида травмы (автотравма), все имеющиеся повреждения вносятся в пункт основного заболевания.

При обозначении основного повреждения в случаях смерти от различных видов травмы в диагнозе необходимо указать:

1. Вид травмы (огнестрельное — пулевое, дробовое; тупая травма; автотравма и т. п.).

2. Характер повреждения (слепое, сквозное, проникающее, одиночное, множественное, сочетанное — при повреждении нескольких областей).

3. Анатомическую локализацию повреждений.

При смерти от болезни основным заболеванием следует считать определенную нозологическую единицу, которая сама по себе или через осложнения, тесно с ней связанные, явилось причиной смерти.

Если у больного (пострадавшего) возникло другое заболевание, не связанное патогенетически (непосредственно или через осложнения) с ранее бывшим заболеванием (повреждением) и явившееся причиной смерти, то такое заболевание следует считать основным. Например: больной, с открытым переломом бедра, находясь в лечебном учреждении умер от панкреонекроза. В этом случае панкреонекроз будет основным заболеванием, а открытый перелом — сопутствующим.

Сложность развития заболеваний, их сочетания у различных люден, затрудняет оформление диагноза по общепринятой форме. Множественный характер патологических процессов по этиологии и патогенезу, различие в темпах развития болезненных процессов, анатомических и временных связях, влияние лечебных вмешательств и ряд других моментов требует индивидуального подхода к трактовке каждого случая. Поэтому, рубрика основного заболевания может включать в себя несколько нозологических единиц. В этих случаях формулировка диагноза должна начинаться с термина: «Комбинированное основное заболевание» (КОЗ).

В это понятие включены случаи сочетания двух нозологических единиц (заболеваний, повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии). Комбинированное основное заболевание включает в себя несколько разновидностей:

—«КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»,

— «СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»,

— «ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ».

Под конкурирующими заболеваниями понимают обнару­женные заболевания или повреждения (нозологические единицы). которые могли привести к смерти. Сочетаясь по времени и, поэтому, утяжеляя состояние больного, они ускоряют наступление смерти. Примером может служить наличие у одного пострадавшего одновременно тяжелой черепно-мозговой травмы и колото-резанного ранения с повреждением крупных сосудов.

Сочетанные заболевания характеризуются тем, что каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь одновременно, они в совокупности вызывают смертельный исход. Например: перелом нескольких ребер (основное) у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом с дыхательной недостаточностью (сочетанное заболевание). При указанной комбинации заболевания и травмы у одного лица, причины разного характера объединены главным признаком — совпадением по времени и условиям патогенеза, что дает новое качественное состояние патологического процесса и выражается в определенных осложнениях, а, иногда, и в одном общем осложнении.

Фоновым заболеванием называется такое, которое этимологически не связано с основным, но в патогенетическом отношении играет роль в усугублении течения основного заболевания. Примером может служить неблагоприятное течение травмы у больного тяжелой формой сахарного диабета (фоновое заболевание).

Следует помнить, что при оформлении КОЗ и заполнении врачебного свидетельства о смерти учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторая нозологическая единица всегда записывается во второй части свидетельства о смерти (см. пример № 18). При клинико-анатомическом анализе расхождением диагноза считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

Осложнения основного заболевания могут быть основными и добавочными.

Основным осложнением (как правило оно бывает одним), называется такое, которое непосредственно или через патогенетически с ним связанные новые патологические процессы привело к смерти пострадавшего (непроходимость кишечника, возникшая на почве спаечнои болезни, будет основным осложнением проникающего ранения брюшной полости).

Добавочными осложнениями называются все остальные осложнения, которые возникли в связи с основным повреждением (заболеванием) или его основным осложнением. Эти осложнения играют второстепенную роль в смертельном исходе и могут быть множественными (при черепно-мозговой травме — гипостатическая пневмония, приведшая к смерти — основное осложнение, пролежни будут добавочными осложнениями). Расшифровка осложнений начинается написанием основных.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния — это такие нозологические формы или состояния, которые этимологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием (повреждением) или его осложнениями и не оказали существенного влияния на его развитие и течение.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, могут возникнуть несколько ситуаций.

1. В случаях, когда смертельное осложнение наступило после обоснованного и правильно проведенного медицинского пособия, оно должно трактоваться как смертельное осложнение основного заболевания (повреждения), по поводу которого это мероприятие было проведено (см. пример № 47).

2. Неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия и манипуляции должны трактоваться как основные заболевания и первоначальная (непосредственная) причина смерти (см. примеры №№ 49—52).

3. Летальный исход при применении анестезирующих средств может быть следствием индивидуальной непереносимости препарата, передозировки его (что фактически является отравлением) или асфиксии, которая иногда развивается в период премедикации, в результате аспирации пищевых масс, западения языка. Только при установлении бесспорных причинно-следственных связей между наступлением смерти и действием наркоза эксперт имеет право и должен квалифицировать случай как «наркозная смерть». При анализе случаев смерти во время дачи наркоза следует иметь в виду, что целый ряд осложнений (ларинго- и бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное апноэ, гипоксия) могут развиваться как в результате технической погрешности ведения наркоза, так и быть обусловлены тяжелым состоянием больного или индивидуальной непереносимостью наркотического вещества. Построение диагноза при смерти во время дачи наркоза в каждом конкретном случае индивидуально. Если наркозная смерть обусловлена техническими погрешностями, именно они должны быть выставлены основным заболеванием (см. пример № 55). Если ошибки в даче наркоза допущено не было, смерть является следствием индивидуальной непереносимости препарата, последняя должна быть признана осложнением того за болевания (травмы), по поводу которого давался наркоз во время операции (см. пример № 54).

4. При смертельных исходах, связанных с гемотрансфузионными осложнениями, независимо от тех нозологических форм, по поводу которых проводилось переливание крови, основным является гемотрансфузия (см. пример № 56).

Оперативное вмешательство, проведенное по поводу основного заболевания (повреждения), выполненное технически правильно и по показаниям, занимает место в первом пункте диагноза после нозологической единицы, с указанием названия операции, даты, номера и что сделано во время нее (см. примеры №№ 7.12).

В части случаев оперативное вмешательство производится по поводу осложнения или сопутствующих заболеваний (повреждений), В этих случаях операция занимает место при написании диагноза в осложнениях или сопутствующих заболеваниях (повреждениях) после написания осложнения или сопутствующего заболевания (повреждения) (см. пример № 22).

В тех случаях, когда во время операции удален болезненно измененный (поврежденный) орган или его часть и объект передан в гистологическую лабораторию для исследования, то после обозначения болезни (повреждения), установленной при таком исследовании, необходимо указать, в скобках, номер и дату биопсии (см. пример № 28). Если же гистологическое исследование не проводилось, то обозначение болезни (повреждения) указывается по клиническим данным. Например.

1 Основное заболевание. Острый перфоративный аппендицит (клинически). Операция удаления червеобразного отростка (дата, № операции).

2. Осложнение основного заболевания. Разлитой гнойный перитонит.

Нередко, при составлении диагноза на первом месте ставят термин «состояние после операции». Этот термин употребляется преимущественно в тех случаях, когда по поводу полученного повреждения производилось хирургическое вмешательство. Вполне естественно, что эксперт не может только по виду обработанной раны дать первоначальную характеристику (огнестрельная, резаная и т. п.), определить входное и выходное повреждения, судить о дистанции выстрела. Следует считать неправильной попытку эксперта термином «состояние после операции» оговорить, что он не может поставить правильный диагноз, бывший до обработки повреждения Эксперт должен в таком случае использовать данные истории болезни, по которым можно уточнить характер повреждения и составить на основании клинических данных правильный диагноз. Нельзя указывать в качестве причины смерти <...состояние после резекции желудка, кишечника,... или другого органа» (Инструкция о заполнении врачебных свидетельств о смерти) Это положение целесообразно перевести и на составление судебно-медицинского диагноза.

В диагноз можно включить такие определения как «шок», «уремия», «сепсис». В этих случаях, после указания в диагнозе того или иного состояния, нужно стараться привести морфологические его проявления. Шоковое состояние в диагнозе следует применять крайне осторожно и только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина, сочетающаяся с морфологическими данными: контраст между бледностью кожных покровов и резким полнокровием внутренних органов (часто сопровождающееся гиперплазией селезенки), незначительность кровоизлияний при обширных разрушениях мягких тканей, особенно нижних конечностей, а также быстрая смерть при ранении нервных стволов, таза, живота с разрывом петель кишечника и выходом содержимого в брюшную полость. Такой осторожный подход к диагнозу «шок» диктуется тем. что при травме смерть может наступить от несовместимых с жизнью повреждений, кровопотери, жировой и газовой эмболии и т. д.

Такие определения, как «острая сердечно-сосудистая недостаточность», «кома», «аутоинтоксикация» в диагнозе не указывают, т. к. эти понятия являются клиническими. Об указанных состояниях можно говорить в заключении о причине смерти и обосновывать их данными клинического, лабораторного к химического исследований. Если же подобных данных нет. то можно лишь высказать предположение об их наличии.

В МКБ-1Х под рубрикой 798 0 введено понятие «синдром внезапной смерти» (СВС) грудного ребенка В различных странах мира для выделения этого синдрома используют формулировку, предложенную на 11 Международной конференции по СВС (1968 г.). К СВС грудного ребенка относят такую смерть, которая наступила неожиданно, не могла быть предсказана исходя из анамнеза, и, при которой, полное посмертное исследование не смогло выявить адекватной причины смерти. Таким образом, использование термина СВС следует ограничить исключительно теми случаями, при которых полностью исключены (в соответствии с имеющимися возможностями) любые формы злокачественно текущих инфекций, интоксикаций, насильственная смерть, а также другие болезни и патологические состояния, способные обусловить смертельный исход. Внезапную смерть грудного ребенка следует расценивать как СВС, считая, его основным состоянием и в тех случаях, когда клинико-патологоанатомические признаки какого-либо заболевания (чаще всего ОРВИ) незначительны и явно недостаточны для объяснения причины смерти. В этих случаях данное заболевание, например ОРВИ, следует рассматривать как фоновое.

В МКБ IX исключена как самостоятельная нозологическая форма гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сосудов головного мозга, но введена группа заболеваний (самостоятельных нозологических форм), объединенных родовым понятием — ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (рубрики 430—438).

Следует особо отметить, что судебно-медицинский диагноз составляется по определенным принципам, которые должны четко соблюдаться т. к. они являются параметрами сличения его с клиническим диагнозом

1. Нозологический принцип — определяет, что основным заболеванием (повреждением) может быть только нозологическая единица или группа нозологических единиц (комбинированное основное заболевание).

Пример несовпадения диагнозов по нозологическому принципу:

•туберкулез легких вместо рака легких.

2. Этиологический принцип — требует обязательного указания на этиологию патологического процесса.

Пример несовпадения диагнозов по этиологическому принципу:

• туберкулезный менингит вместо менингококкового.

3. Патогенетический принцип — указывает на причинно-следственные связи и их хронологическую последовательность.

Пример несовпадения диагнозов по патогенетическому принципу:

• осложнение поставлено перед основным заболеванием.

4. Локальный принцип — реализуется путем указания места расположения патологического процесса.

Пример несовпадения диагнозов по принципу локальности-

• рак желудка вместо рака поджелудочной железы.

5. Морфо-функциональный принцип — требует указания морфологической и функциональной характеристики патологического процесса со ссылкой на медицинские документы, результаты клинических и лабораторных методов исследования

Пример несовпадения диагнозов по морфологическому принципу:

• переходноклеточный рак мочевого пузыря вместо плоскоклеточного.

Следует подчеркнуть, что эти принципы в одинаковой степени распространяются на все три составные части судебно-медицинского диагноза.

В случаях обнаружения нескольких патологических состоянии, каждое из которых само по себе в обнаруженной комбинации может быть основным и служить причиной смерти, рекомендуется считать основным заболеванием (повреждением) лишь одно из них, руководствуясь следующими принципами:

1. Отдавать предпочтение повреждениям и острым отравлениям перед заболеваниями.

2. Первоначально ставить острые заболевания, па последу дующие места — хронические.

3. Если нельзя решить предпочтительность одного из состояний, то необходимо учитывать наиболее вероятное по частоте состояние (заболевание, повреждение)

При экспертизе трупов, поступивших из больницы, эксперт кроме судебно-медицинского (патологоанатомического) диагноза составляет и вписывает в историю болезни КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ, который является обязательной частью медицинских учетных документов.

Основой содержания эпикриза является:

• обоснование диагноза (основного заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний, повреждений, состояний),

• указания из динамику развития заболевания, патогенез осложнений,

• этапы танатогенеза с указанием непосредственной причины с мерти,

• анализ предпринятых лечебно-диагностических мероприятий (их целесообразность, своевременность, качественная характеристика диагностических, медикаментозных, оперативных и реанимационных манипуляций)

Важнейшим разделом эпикриза является сличение клинического и судебно-медицинского (патологоанатомического) диагнозов, результаты которого вносятся в его заключительную часть. Сличению подвергают все рубрики диагноза (основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания, повреждения, состояния). При этом возможны несовпадения как по структуре диагнозов, так и по принципам их составления (нозологическому, этнологическому, локальному и т. п.), что считается расхождением, которое должно быть отражено в эпикризе.

Анализируя клинический диагноз в случаях его расхождения с судебно-медицинским, на клинико-анатомической конференции устанавливают причины этого расхождения и категории расхождения.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ	ЗАПИСЬ В п. II СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
1. Механическая асфиксия от сдавлення шеи петлей ори повешении.
1. Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении: одиночная, незамкнутая, неравномерно-вдавленная, косо-восходящая странгуляционяая борозда в верхней трети шеи; острая эмфизема легких; точечные кровоизлияния в конъюнктивы век, точечные кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард (пятна Тардье), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2. _____ 3. Атеросклероз (степень, стадия) аорты, коронарных сосудов. Алкогольное опьянение (акт суд, хим.иссл-ия №___, дата_______в крови ___%о, в моче ______% о)	I. а) Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении. б)_____ в)_____ II._____
2. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей сыпучими массами.
1. Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей сыпучими массами: наличие песка в отверстиях носа, рта, в глотке, полностью закрывающего просвет гортани, трахеи и бронхов; точечные кровоизлияния в конъюнктиву век, точечные кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард (пятна Тардье), острая эмфизема легких, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._____ 3. Ссадина и кровоподтек на ле­вом плече	I. а) Механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей песком. б)_____ в)_____ II._____
3. Удавление руками 1. Механическая асфиксия от сдавления органов шеи руками: полулунные ссадины на левой (4), на правой (1), боковых поверхностях шеи с кровоизлияниями в подлежащие ткани; перелом левого рожка подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани; точечные кровоизлияния в конъюнктивы век, точечные кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард (пятна Тардье), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._____ 3. Ссадины (2) и кровоподтеки (3) на передней поверхности правой голени.	1. а) Механическая асфиксия от сдавления органов шеи руками. б)__________ в)__________ II.______ ___
4. Утопление в воде
1. Утопление в воде: стойкая мелкопузырчатая пена в отверстиях носа, рта и в просвете дыхательных путей; острая эмфизема и отек легких; пятнистые, расплывчатые светло-красные кровоизлияния под висцеральной плеврой (пятна Рассказова-Лукомскто), точечные кровоизлияния под эпикард (пятна Тардье); жидкость в пазухе основной кости (признак Свешникова); наличие диатомового планктона в почке (акт суд.-гист. иссл. №___, дата); полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._____ 3. Мацерация кожи кистей и стоп. Алкогольное опьянение (акт суд. хим. иссл. №___, дата).	I. а) Механическая асфиксия от утопления в воде. б)_____ в)_____ II.________
5. Длительное пребывание трупа в воде.
1. Причина смерти не установлена: резко выраженное универсальное гниение трупа — гнилостная венозная сеть: мацерация кожи с отслойкой эпидермиса на кистях рук и подошвах стоп; скопление гнилостных газов в мягких тканях, органах и полостях, гнилостная кровянистая жидкость в плевральных и брюшной полостях, гнилостное расплавление внутренних органов. 2._____ 3._____	I. а) Причина смерти не установлена из-за резко-выраженных гнилостных изменений. б)_______ в)_______ II.
6. Действие низкой температуры.
1. Общее переохлаждение организма: темно-коричневые кровоизлияния в слизистую желудка (пятна Вишневского); отек слизистой желудка и наличие на его поверхности стекловидной слизи; светло-красные точечные кровоизлияния в слизистую, лоханок (признак Фабрикантова); отсутствие гликогена в ткани печени (акт суд.-гист. исс. №___. дата); полно-кровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._______ 3. Алкогольное опьянение (акт суд. хим. иссл. №____, дата).	I. а) Общее переохлаждение организма. б)_____ в)_____ II._____
7. Действие высокой температуры.
1. Термический ожог III —IV степени нижних конечностей (около 25% поверхности тела): наличие ожоговых ран в виде некроза и обугливания мягких тканей обеих бедер и правой голени. Операция некротомии (№, дата). 2. Ожоговая болезнь: сепсис, септикопиемическая форма (септическая гиперплазия селезенки, множественные метастатические гнойники в легких, почках). 3._____	I. а) Сепсис б) Термический ожог III—IV степени нижних конечностей. в)_____ II._____
8. Поражение техническим электричеством.
1.Поражение техническим электричеством: три электрометки на тыльной поверхности левой кисти (акт суд.-гист. иссл. №___, дата) с наличием алюминия (акт физ-тех, иссл. №___. дата); точечные кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Тардье), острая эмфизема легких, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови). 2._____ 3. Атеросклероз (степень, стадия). Аорты и коронарных сосудов.	I а) Поражение техническим электричеством. б)_____ в)_____ II._____
9. Падение с высоты.
1. Падение с высоты. Тупая сочетанная травма головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота и левой верхней конечности. Открытая черепно-мозговая травма: фрагмен-тарно-оскольчатый перелом лобной и теменной костей справа, размозжение вещества головного мозга в лобно-теменной долях справа с разрывом мягкой мозговой оболочки и кровоизлиянием под оболочку, кровоизлияние в мягкие ткани лобно-теменной области волосистой части головы справа и ушибленная рана этой области. Закрытая травма шейного отдела позвоночника: компрессионный перелом 5—6 шейных позвонков с кровоизлиянием под оболочки спинного мозга. Закрытая травма груди: кровоизлияния в корни обоих легких. Закрытая травма живота: кровоизлияние в брыжейку тонкой кишки. Закрытый оскольчатый перелом правой локтевой кости в средней трети; кровоизлияния в окружающие повреждения мягкие ткани; ссадины (5) на тыле правой кисти. 2._______ 3. Алкогольное опьянение (акт суд-хим. иссл. №____, дата).	а) Открытые переломы костей свода и основания черепа с разрушением вещества головного мозга. б)_____ в)_____ ______
10 Падение на плоскости.
1. Падение на плоскости. Закрытая черепно-мозговая травма: линейный перелом затылочной кости с переходом на основание черепа; субдуральная гематома затылочной доли справа (100 мл), субарахноидальное кровоизл. затыл. и лобной долей справа, точечные кровоизлияния в вещество головного мозга затылочной доли справа и лобной — слева; кровоизлияние в мягкие ткани волосистой части головы в затылочной области справа. 2. Сдавление вещества головного мозга кровью: отек мозга, сглаженность борозд извилин, кольцевидное вдавление в области миндалин мозжечка. 3. Поликистоз правой почки.	а) Сдавление вещества головного мозга субдуральной гематомой. б) Закрытый перелом свода и основания черепа с ушибом вещества головного мозга и кровоизлиянием под оболочки. в) _______ II._______
II. Автотравма.
1. Автотравма. Тупая сочетанная травма головы, груди, живота, правой нижней конечности. Закрытая черепно-мозговая травма: перелом правой теменной кости с переходом на основание черепа с кровоизлияниями под мягкую мозговую оболочку теменной и височной долей правого полушария головного мозга, кровоизлияние в мягкие ткани волосистой части головы и теменной области справа и ушибленная рана этой области. Закрытая травма груди: разгибательные переломы 4—10 ребер справа по лопаточной линии, сгибательные переломы 5—9 ребер справа по средней подмышечной линии с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, под пристеночную плевру, кровоизлияниями в ткань обоих легких. Закрытая травма живота: разрыв правой почки с кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, множественные разрывы правой доли печени, гемоперитонум (1200 мл). Закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети с кровоизлиянием в окружающие ткани; множественные ссадины на передней поверхности правой (6), левой (8) голеней. 2. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабо выраженные трупные пятна. 3. Атеросклероз (степень, стадия) аорты.	а) Обильная кровопотеря. б) Множественные перело- мы костей скелета с разрывами печени и почек. в)_____ II._______
12.Колото-резаное повреждение (смерть в больнице)
1. Проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением подвздошной, кишки (по клиническим данным). Операция — лапоротомия с ушиванием раны кишки (№, дата). 2. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит; паренхиматозная дистрофия печени и почек. 3. Кровоподтек в области правого глаза, ссадина в правой скуловой области.	I. а) Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. б) Проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением подвздошной кишки. в)_______ II.________
13.Колото-резаные повреждения.
1. Множественные колото-резаные раны на передней поверхности грудной клетки и передней брюшной стенке, проникающие в грудную (6) и брюшную (4) полости с повреждением правого предсердия, верхней доли правого легкого, печени и желудка; гемоторакс: правосторонний (300 мл), левосторонний (1500 мл); гемопери-тонеум (600 мл). Непроникающая колото-резаная рана левой половины грудной клетки сзади. 2. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, островчатые слабо выраженные трупные пятна. 3. Кровоподтеки (3) на лице.	а)Обильная кровопотеря. б) Проникающие колото-резаные ранения грудной клетки и живота с повреждением внутренних органов. в)_______ II_______
14. Рубленные повреждения.
1. Множественные (3) рубленные раны правой теменно-височной области головы с повреждением правой теменной и височной костей, оболочек и вещества головного мозга правой теменной и височной долей. 2._____ 3. Кровоподтеки на наружной поверхности правого (3) и левого (2) плеч.	I. а) Рубленные раны головы с повреждением оболочек вещества головного мозга. б)_____ в)_____ II.
15. Огнестрельное повреждение.
1. Огнестрельное пулевое сквозное ранение головы с обширным разрушением вещества головного мозга: входное отверстие в подбородочной области с наличием признаков близкого выстрела; выходное отверстие в затылочной области; множественные фрагментарно-оскольчатые переломы костей свода и основания черепа. 2._______ 3. Алкогольное опьянение (акт суд. -хим. иссл. №_______, Дата).	I. а) Огнестрельное пулевое ранение головы с разрушением вещества головного мозга. б)_______ в)_______ II.________
16.Огнестрельное повреждение.
1. Огнестрельное дробовое слепое проникающее ранение грудной клетка слева с повреждением левого легкого и сердца: входное отверстие на передней поверхности слева в области соска без признаков близкого выстрела; наличие дробин по ходу раневых каналов; левосторонний гемоторакс (1600 мл), гемоперикардиум (150 мл). 2. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, островчатые слабо выраженные трупные пятна. 3. Кровоподтеки на левом плече (5) и левом бедре (3).	а) Обильная кровопотеря. б) Огнестрельное проникающее дробовое ранение грудной клетки с повреждением сердца и левого легкого. в)_________ II.________
17. Рельсовая травма.
1. Рельсовая травма. Полное травматическое отчленение нижних конечностей на уровне верхней трети бедер с наличием клиновидного дефекта, полос давления по краям отчленения, угловидных лоскутов кожи по краям отчленения на передней поверхности бедер. 2. Острая кровопотеря: малокро-вие головного мозга, полосчатые кровоизлияния под эндокард (пятна Ми-накова). 3._____	а) Острая кровопотеря. б) Травматическое отчленение нижних конечностей колесами рельсового транспорта. в)________ II.________
18. Комбинированная травма.
1. Комбинированное основное заболевание. Проникающее колото-резаное ранение передней поверхности грудной клетки слева с повреждением правого предсердия и верхней доля левого легкого; левосторонний гемоторакс (1500 мл), гемоперикардиум (100 мл).Закрытая черепно-мозговая травма: вдавленный перелом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, субдуральная гематома в левой теменной доле (100 мл), субарахноидальное кровоизлияние там же, кровоизлияние в мягкие ткани волосистой части головы и левой теменной области 2. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, островчатые слабо выраженные трупные пятна. Отек и сдавление вещества головного мозга кровью. 3. _____	I. а) Обильная кровопотеря. б) Проникающее колото-резаное ранение груди с повреждением внутренних органов. в) _____ II. Закрытый перелом левой теменной кости с кровоизлиянием под оболочки головного мозга.
19. Отравление едким ядом.
1. Острое отравление уксусной кислотой: наличие уксусной кислоты во внутренних органах (акт суд. -хим. иссл. №. дата), химический ожог полости рта, пищевода, желудка с коагуляционным некрозом и отторжением слизистых оболочек. 2. _____ 3. Ссадины (2) и кровоподтеки (3) на правой руке.	I. а)Острое отравление уксусной кислотой. б) _____ в)._____ II.______
20. Отравление алкоголем.
!. Острое отравление этиловым спиртом: 5, 2%о этилового алкоголя в крови, 6. 4%о в моче (акт суд. -хим. исслед. №, дата); синюшность и одутловатость лица, экзофтальм, кровоизлияния в конъюнктиву век, слизистую желудка и 12-перстной кишки; обесцвеченное содержимое 12-перстной. кишки (рисовый отвар), отек Фатерова соска, переполнение и отек желчного пузыря, переполнение мочевого пузыря, множественные кровоизлияния под висцеральную плевру и эпикард (пятна Тардье), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._______ 3._______	I. а) Острое отравление. этиловым спиртом. б) ____ в).____ II._______
21. Криминальный аборт.
1. Криминальный аборт прибеременности 18 недель. Операция — выскабливание полости матки (№. дата), данные биопсии (№. дата). 2. Гнойный метроэндометрит. Сепсис, септикопиемическая форма: септическая гиперплазия селезенки, множественные септические метастатические гнойники в легких, печени, почках. ДВС — синдром. 3.______ 22.Смерть роженицы.	I. а) Сепсис б) Гнойный метроэндометрит. в) Криминальный аборт при беременности 18 недель. II.______
1. Эклампсия при беременности 38 недель: жировая дистрофия печени с очагами некроза. 2. Слабость родовой деятельности и частичная отслойка плаценты (по клиническим данным). Операция — кесарево сечение (№. дата). Послеродовый метротромбофлебит, умеренная гиперплазия селезенки: паренхиматозная дистрофия миокарда почек; серозная пневмония. 3._____	I. а) Сепсис б) Послеродовый метротром-бофлебит в) Эклампсия при беременности 38 недель. II.________
23.Внутриутробная асфиксия.
1. Внутриутробная асфиксия вследствие аспирации околоплодных вод (акт суд.-гист. исслед, №, дата); ателектаз легких, очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, мелкоточечные кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки. 2._____ 3. Новорожденный, доношенный (недоношенный), зрелый (незрелый), живорожденный (мертворожденный), жизнеспособный (нежизнеспособный) младенец... пола.	I. а) Внутриутробная асфиксия от аспирации околоплодными водами. б)_____ в) II
24. Родовая травма.
1. Родовая внутричерепная травма: разрыв правого мозжечкового намета, кровоизлияния под твердую и мягкую мозговые оболочки; полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2._____ 3. Новорожденный, доношенный (недоношенный), зрелый (незрелый), живорожденный (мертворожденный). жизнеспособный (нежизнеспособный) младенец.... пола.	I. а) Кровоизлияние под оболочки головного мозга вследствие родовой травмы. б)_____ в) _____ II.________
25. Заболевание — туберкулез.
1. Фиброзно-кавервозный . туберкулез легких: старые каверны в 1 и 2-ом сегментах правого и в 1 сегменте левого легкого, двусторонний диффузно-очаговый пневмосклероз. 2. Легочное сердце: гипертрофия миокарда правого желудочка (0,8 см) с расширением его полости. Застойное полнокровие легких и органов брюшной полости, асцит (900 мл). Пятнистые кровоизлияния в серозные оболочки. Кахексия. 2._______ 3._______	I. а) Легочно-сердечная недостаточность. . б) Легочное сердце. в) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. II._______
26. Заболевание — туберкулез.
1.Гематогенный диссеминирован-ный туберкулез: острый общий милиарный туберкулез легких, печени, почек, мягкой мозговой оболочки головного мозга, 2. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Отек легких. Кахексия. 3_______	I. а) Острый гематогенный диссеминированный туберкулез. б)_____. в)_____ II._____
27.Заболевание менингоэнцефалит.
1. Менингококковый менингит (результат бак. исслед. №, дата, выделен менингококк; при бактериоскопии мазка — отпечатка с мягкой мозговой оболочки головного мозга обнаружены менингококки в лейкоцитах). 2. Гнойный энцефалит и вентрику-лит. Внутренняя гидроцефалия. Острое набухание головного мозга. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек. Полнокровие и отек легких. Двусторонняя застойная мелкоочаговая серозно-гнойная пневмония. 3______	I. а) Гнойный энцефалит. б) Менингококковый менингит. в) Менингококковая инфекция. II._____
28. Заболевание рак (адено-карцинома).
I. Изъязвленный рак малой кривизны тела желудка с множественными метастазами в чревные лимфоузлы, печень, легкие, левый надпочечник (гистологически — аденокарцинома, акт, суд.-гист. иссл. №, дата). 2. Аррозия сосудов опухоли желудка. Обильная кровопотеря (1000 мл крови в желудке). Малокровие внутренних органов. 3._____	I, а) Обильная кровопотеря. б) Аррозия сосудов опухоли желудка. в) Рак малой кривизны тела желудка. II._____
29. Заболевание — рак.
1. Центральный рак правого легкого (гистологически - овсяноклеточный рак, акт суд.-гист. иссл. №. дата). 2. Аррозия кровеносных сосудов опухоли легкого. Аспирация крови: наличие жидкой крови и свертков в просвете бронхов и альвеол. 3._____	I. а) Аспирация крови. б) Аррозия кровеносных сосудов опухоли легкого. в) Центральный рак правого легкого. II.___
30. Заболевание гипертоническая болезнь.
1. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек: артериоло-склеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда (2,0 см) левого желудочка, масса сердца 500.0 г. 2. Уремия: двусторонняя фибринозно-геморрагическая пневмония, фибринозный перикардит, уремический гастроэнтероколит, множественные острые язвы желудка. Паренхиматозная дистрофия печени. Двусторонний гидроторакс (200 и 400 мл), асцит (300 мл). 3._____	I. а) Уремия. б) Артериолосклеротический нефросклероз. в) Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек. II._________
31. Заболевание — острая ишемическая болезнь сердца.
1. Острая ишемическая болезнь сердца: острая ишемия миокарда, очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке, кровоизлияние под эндокард, равномерно стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Кровоизлияние в бляшку межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Полнокровие легких, печени, почек. 2._____ 3._____	а) Острая коронарная недостаточность. б) Острая ишемическая болезнь сердца. в)______ II.______
32. Заболевание — острый инфаркт миокарда.
1. Острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца (стадия ишемии: миоцитолизис, глыбчатый распад, явления метахромазии при окраске по Ли, фрагментация). Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз с сужением просвета более чем на 50%. 2. Кардиогенный шок (по клиническим данным), острый очаговый панкреонекроз, отек легких и головного мозга, полнокровие внутренних органов. 3.______	а) Кардиогенный шок. б) Острый инфаркт миокарда. в).______ II._______
33. Заболевание- острый инфаркт миокарда.
1. Острый инфаркт миокарда: трансмуральный инфаркт задней стенки левого желудочка сердца (стадия некроза). Стенозирующий атеросклеро-тический коронарокардиосклероз (с сужением просвета более чем на 75%). 2. Разрыв стенки левого желудочка. Тампонада полости околосердечной сорочки кровью (600 мл), отек легких и головного мозга, полнокровие внутренних органов. 3._____	I. а) Тампонада полости сердечной сорочки кровью. б) Разрыв стенки левого желудочка сердца. в) Острый инфаркт миокарда. II._______
34. Заболевание повторный инфаркт миокарда.
1. Повторный инфаркт миокарда: очаги некроза в задней стенке левого желудочка. Стенозирующий атероскле-ротический коронарокардиосклероз (фиброзные бляшки, суживающие просвет до 75%), обтурирующий тромб в огибающей ветви левой венечной артерии. Крупноочаговый постинфарктный рубец в передней стенке левого желудочка. 2. Отек легких, головного мозга. 3.______	I. а) Левожелудочковая недостаточность. б) Повторный инфаркт миокарда. в)._____ II______
35. Заболевание-рецидивирующий инфаркт миокарда.
1. Рецидивирующий инфаркт миокарда: очаги некроза разной давности в межжелудочковой перегородке, передней стенке левого желудочка сердца. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз (фиброзные бляшки, суживающие просвет более чем на 50%), пристеночный тромб в правой венечной артерии. 2. Фибрилляция желудочков (по клиническим данным), выраженная фрагментация мышечных волокон миокарда. Острое венозное полнокровие внутренних органов. 3._____	I. а) Фибрилляция желудочков. б) Рецидивирующий инфаркт миокарда. в)_____ II._______
36. Заболевание — постинфарктный кардиосклероз.
1. Постинфарктный кардиосклероз. Крупоочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Неравномерно- стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз (сужение просвета более чем на 75%). 2. Застойное венозное полнокровие внутренних органов, мускатная печень, цианотическая индурация почек. Двусторонний гидроторакс (400 и 600 мл), асцит (450 мл). 3._____	а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. б) Постинфарктный кардиосклероз. в).______ II._______
37. Заболевание — хроническая ишемическая болезнь сердца.
1. Хроническая ишемическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклеротический коронаросклероз (сужение просвета более чем на 50%), гипертрофия левого желудочка (1,5 см), масса сердца 420 гр. 2. Застойное венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких и головного мозга. Двустронний гидроторакс (450 и 400 мл). Гидроперикард (100 мл), асцит (1000 мл). 3.____	а) Хроническая сердечно-сосудистая недостачность. б) Хроническая ишемическая болезнь сердца. в). ______ II._______
38. Заболевание — ревматизм.
1. Ревматизм, активная фаза: возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана, тромбоз ушка левого предсердия, очаговый продуктивный миокардит. 2. Тромбоэмболия сосудов головного мозга. Ишемический инфаркт затылочной доли правого полушария головного мозга. Полнокровие внутренних органов. Паренхиматозная дистрофия печени и почек. 3.____	I. а) Ишемический инфаркт головного мозга. б) Тромбоэмболия сосудов головного мозга. в) Возвратно-бородавчатый ревматический эндокардит митрального клапана. II._____
39. Заболевание — ревматизм.
1. Ревматизм, неактивная фаза: ревматический порок сердца со склерозом, сращением, кальцинозом парусов митрального клапана и полулунных заслонок аорты с сужением левого атриовентрикулярного отверстия (до 1 см) и устья аорты (до 1,5 см). 2.Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 гр., толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого — 0,5 см). Бурая индурация легких. Мускатная печень. Цианотическая индурация селезенки и почек. Рубцы после инфарктов в селезенке и почках. Двусторонний гидроторакс (по 400 мл). Асцит (3000 мл). Отек головного мозга. 3._____	а) Правожелудочковая сердечная недостаточность. б) Митрально-аортальный порок сердца. в) Ревматизм, неактивная фаза. II._______ .
40. Заболевание — пневмония.
1. Левосторонняя тотальная крупозная пневмония, стадия серого опеченения (бак. иссл.№. дата, — выделен пневмококк). 2. Множественные абсцессы 1 и 2-го сегментов левого легкого. Паренхиматозная дистрофия миокарда. Венозное полнокровие внутренних органов. Конденсаторная острая эмфизема 3 и 5-го сегментов правого легкого. Гиперплазия селезенки. 3______	I. а) Острая легочно-сердеч-ная недостаточность. б) Левосторонняя тотальная крупозная пневмония. в)______ II.______
41. Заболевание — бронхиальная астма
1. Бронхиальная астма (по клиническим данным): хронический астматический бронхит. Неравномерная хроническая эмфизема легких. Умеренный, преимущественно перибронхиальный пневмосклероз. 2. Легочное сердце: гипертрофия миокарда (0,5 см) правого желудочка сердца. Компенсаторная гипертрофия миокарда (1,5 см) левого желудочка сердца» Облитерация правой плевральной полости. Точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, слизистую оболочку желудка, мягкую мозговую оболочку. Жидкое состояние крови в сосудах и полостях сердца. 3._______	а) Дыхательная недостаточность. б) Бронхиальная астма. в)._____ II.______
42. Заболевание хронический бронхит.
1. Хронический обструктивный бронхит с диффузноочаговым пневмо-склерозом, хронической эмфиземой легких. 2. Легочное сердце: гипертрофия миокарда (0,8 см) и расширение полости правого желудочка. Застойное венозное полнокровие внутренних органов. Гидроперикард (200 мл.). Асцит (500 мл). 3.___	I. а) Правожелудочковая недостаточность. б) Легочное сердце. в) Хронический обструктивный бронхит. II.__
43. Заболевание – язвенная болезнь желудка.
1. Язвенная болезнь желудка: хроническая язва малой кривизны пилорического отдела желудка. 2. Аррозия сосуда язвы желудка. Обильная кровопотеря (1000 мл. крови в желудке). Малокровие внутренних органов. Рубцовый стеноз привратника желудка. 3.______	I. а) Обильная кровопотеря. б) Аррозия сосуда язвы желудка. в) Язвенная болезнь желудка II._______
44. Заболевание – портальный цирроз печени.
1. Портальный цирроз печени. 2. Флебосклероз и тромбоз воротной вены. Застойное полнокровие органов брюшной полости, спленомегалия, асцит (1400 мл). Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен и вен передней брюшной стенки. Обильная кровопотеря из варикозно расширенных вен пищевода (наличие 1200 мл крови в желудке). Малокровие внутренних органов. 3._____	I. а) Обильная кровопотеря. б) Аррозия вен пищевода. в) Портальный цирроз. II.______
45. Комбинированное основное заболевание.
1. КОЗ. ЦВБ. Внутримозговое кровоизлияние. Медиальная гематома в области хвостового ядра правого полушария головного мозга с прорывом в желудочки. Фоновое. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 550 гр., толщина стенки левого желудочка 1,8 см), артериолосклеротический нефро-склероз. 2._____ 3._____	I. а) Порыв крови в желудочки мозга. б) Внутримозговое кровоизлияние. в) Цереброваскулярная болезнь. II. Гипертоническая болезнь.
46. Церебро-васкулярная болезнь.
1. ЦВБ. Атеросклероз артерий основания мозга (фиброзные бляшки, суживающие просвет артерий более чем на 75%о), обтурирующий тромб в левой средней мозговой артерии. Ише-мический инфаркт головного мозга: массивный очаг некроза в теменной доле левого полушария головного мозга. 2. Отек и набухание вещества мозга, дислокация ствола мозга, странгуляция на миндалинах мозжечка. Вторичные кровоизлияния в ствол мозга. 3._____	I. а) Дислокация ствола головного мозга. б) Ишемический инфаркт головного мозга. в) Цереброваскулярная болезнь. II._____
47. Осложнение лечения. (У больного пузырчаткой при лечении кортикостероидами возникла перфоративная язва желудка).
1. Пузырчатка, леченная кортикостероидами в терапевтических дозах. 2. Острая стероидная перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. 3._____	I. а) Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. б) Острая стероидная язва желудка. в) Пузырчатка, леченная картикостероидами в терапевтических дозах. II._____
48. Медицинская манипуляция.
1. Травма тупым твердым предметом. Открытая черепно-мозговая травма: линейный перелом чешуи левой височной кости с переходом в среднюю черепную ямку; ушиб базальной поверхности левой височной доли; субарахноидальное кровоизлияние височной, теменной и частично лобной долей головного мозга слева; ушибленная рана левой височной области с кровоизлиянием в подлежащие мягкие ткани. Операции: первичная хирургическая обработка ушибленной раны (№, дата). Пункция и катетеризация правой подключичной вены (№. дата). 2. Тромбоз правой подключичной вены. Тромбоэмболия правой легочной артерии. Отек легких. Выраженное полнокровие внутренних органов. 3._____	I. а) Тромбоэмболия правой легочной артерии. б) Тромбоз катетерезированной подключичной вены. в) Открытый перелом костей свода и основания черепа с ушибом головного мозга. II.______
49. Медицинская манипуляция. (У больного с термическими ожогами сделана катетеризация подключичной вены, приведшая к перфорации сердца).
1. Перфорация стенки правого желулочка сердца внутрисосудистым концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены (№, дата). 2. Тампонада полости сердечной сорочки инфузиониой жидкостью: наличие в полости сердечной сорочки 400 мл, жидкости, содержащей глю­козу (акт суд.-хим. исслед. №, дата). 3. Термические ожоги I—II ст. нижних конечностей площадью около 20% поверхности тела.	I а) Тампонада полости сердечной сорочки инфузионной жидкостью. б) Перфорация стенки правого желудочка сердца концом катетера при пункции и катетеризации правой подключичной вены. в)_____ II. Термические ожоги I—II ст. нижних конечностей площадью 20% поверхности тела.
50. Медицинская манипуляция.
1. Перфорация стенки пищевода при диагностической гастроскопии (№, дата). 2. Гнойный медиастенит. 3. Язва малой кривизны желудка.	а) Гнойный медиастенит. б) Перфорация стенки пищевода при диагностической гастроскопии. в)_____ II. Язва желудка.
51. Медицинская манипуляция.
1. Повреждение стенки слепой кишки при аппендэктомии (№, дата). 2. Послеоперационный гнойно-фибринозный перитонит с формированием множественных межкишечных абсцессов. 3. Катарральный аппендицит.	I. а) Послеоперационный гнойно-фибринозный перитонит. б) Повреждение слепой кишки при аппендэктомии. в)_____ II. Катарральный аппендицит.
52. Медицинская манипуляция.
1. Инородное тело (марлевая салфетка), оставленная в правой плевральной полости при торакотомии (№. дата). 2. Правосторонняя эмпиема плевры. Гнойная пневмония. 3. Фиброзно-кавериозный туберкулез правого легкого.	I. а) Гнойная пневмония. б) Правосторонняя эмпиема плевры. в) Инородное тело (марлевая салфетка), оставленное в плевральной полости при операции. II. Туберкулез правого легкого.
53. Медицинская манипуляция.
I. Анафилактический шок на внутривенное введение хлористого кальция: мелкоточечные кровоизлияния в слизистые оболочки гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта; под серозные оболочки легких, сердца; полнокровие внутренних органов; ишемия коркового слоя почек; отек головного мозга и легких. 2._____ 3. Бронхиальная астма (по клиническим данным).	а) Анафилактический шок на внутривенное введение хлористого кальция. б)_____ в)_____ II. Бронхиальная астма.
54. Смерть при даче наркоза.
1. Проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением правой доли печени. Операция: лапаротомия при фторотановом наркозе (№, дата). 2. Повышенная чувствительность к фторотану с рефлекторной остановкой сердца при даче наркоза: полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, отек головного мозга. 3. ___	а) Повышенная чувствительность к фторотану с рефлекторной остановкой сердца при даче наркоза. б) Проникающее колоторезаное ранение живота с повреждением печени. в)_____ II._______
55. Смерть при даче наркоза.
1. Наркозная смерть. Отравление в результате передозировки эфирно-закисно-азотной смеси при наркозе в ходе аппендэктомии (№, дата): полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, точечные кровоизлияния под висцеральной плеврой и эпикардом (пятна Тардье). 2._____ 3. Флегмонозный аппендицит	I. а) Отравление, при передози-ровке эфирно-закисно-азотной смеси при наркоэе во время операции аппендэктомии. б)_____ в)_____ II. Флегмонозный аппендицит.
56. Смерть при гемотранфузии.
1. Посттрансфузионный шок при переливании иногрупной крови: гемолиз крови, полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, точечные кровоизлияния под висцеральной : плеврой и эпикардом (пятна Тардье). 2.______ 3. Резанные раны шеи с повреждением яремной вены.	I. а) Посттрансфузиоиный шок при переливании иногрупной крови. б) _____ в) _____ II. Резаные раны шеи с повреждением яремной вены.
57. Синдром внезапной смерти грудного ребенка.
1. Синдром внезапной смерти грудного ребенка: отсутствие клинических данных и морфологических проявлений каких-либо заболеваний, отравлений, травм; точечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом (пятна Тардье), полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2.____ 3.____	I. а) Синдром внезапной смерти грудного ребенка. б)____ в).____ II._____
58. Синдром позиционного сдавления.
1. Синдром позиционного сдавления правой нижней конечности: резкий отек правой нижней конечности, бледность ее кожных покровов с наличием сине-багрового цвета участков (дисколорированные пятна) и субэпидермальных пузырей, слабо окрашенные розово-белые участки мышц правой нижней конечности с очаговыми кровоизлияниями и участками некроза мышц. Операция (№, дата): пункция и катетеризация правой подключичной вены. Операция (№, дата): наложение кожных лампасных разрезов на правой нижней конечности. 2. Миоглобинурийный нефроз. Уремия: двусторонняя фибринонзо-геморрагическая пневмония, фибринозный перикардит. Зернистая дистрофия миокарда в печени. Отек головного мозга и легких. 3. Алкогольное опьянение: обнаружение в крови пострадавшего при поступлении в больницу этилового спирта в концентрации 3,5%о (акт суд.-хим. иссл. №, дата).	I. а) Уремия. б) Миоглобинурийный нефроз. в) Синдром позиционного сдавления правой нижней конечности. II._____
59. Синдром длительного раздавливания (Краш-синдром).
1. Синдром длительного раздавливания мягких тканей обеих нижн. конечн.: рвано-ушибленные раны (по I) обоих бедер, обширное размятие и размозжение мышц бедер и левой голени, обширные кровоизлияния в мягкие ткани обеих нижних конечностей и левой ягодицы, отек нижних конечностей. Операция (№, дата): первичная хирургическая обработка ран бедер. Операция (№, дата): пункция и катетеризация правой подключичной вены. 2. Некроз мышц бедер и левой го-лени. Гемомиоглобинурийный нефроз (стаз и тромбы в сосудах почек, пигментные цилиндры и кристаллы миоглобина в канальцах почек, выраженный некроз эпителия почечных канальцев). Отек головного мозга и легких. Уремия (по клиническим данным....). 3._____	I. а) Уремия. б) Гемомиоглобинурийный нефроз. в) Синдром длительного раздавливания мягких тканей обеих нижних конечностей. II._____
60. Генерализованная цитомегалия.
1. Генерализованная интомегалия: цитомегалический сиалоаденит, цитомегалический нефрит, цитомегалический миокардит, двухсторонняя очаговая серозная цитомегалическая пневмония. Отек головного мозга. Отек легких. ______	I. а) Генерализованная цитомегалия. б)_____ в)_____ II.______
61. Грипп.
Грипп А-2: вирусологическим исследованием (акт №, дата) в мазках со слизистой трахеи и бронхов обнаружен вирус А-2; катарально-десквамативный трахеобронхит; крупно- и мелкоточечные кровоизлияния на серозных и слизистых оболочках; полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови. 2. Геморрагический отек легких. Отек головного мозга. 3.______	I. а) Грипп А-2. б)_____ в)_____ II._____
62. Острое респираторное заболевание.
1. Острое респираторное заболевание. катарально-десквамативный трахеобронхит; точечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом (пятна Тардье), жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. 2. Двусторонняя мелкоочаговая серозно-десквамативная пневмония. Отек головного мозга. Белковая дистрофия печени и почек. 3._____	а) Двусторонняя мелкоочаговая серозно-десквамативная пневмония б)Острое респираторное заболевание. в)._____ II.______