Морфологические изменения в почках при остром нефротическом синдроме у мужчин молодого возраста

Наиболее частым проявлением активности диффузных заболеваний почек является острый нефротический синдром (ОНС). Он может быть проявлением как острого (ОГН), так и обострения хронического гломерулонефрита (ХГН). Особые трудности вызывает дифференциальная диагностика острых и хронических форм гломерулонефрита при впервые развившейся нефропатии у ранее здоровых молодых мужчин.

Цель нашего исследования – изучение нозологической структуры (ОГН, ХГН) острого нефритического синдрома у мужчин молодого возраста по результатам клинических данных и морфологического исследования почек.

Материалы и методы. По показаниям и с письменного согласия пациентов мы выполнили нефробиопсию 20 мужчинам в возрасте от 18 до 23 лет, поступившим в нефрологическое отделение 301-го Окружного военного клинического госпиталя в связи с развитием ОНС. Критерием отбора больных явилось острое начало заболевания с развитием отеков, артериальной гипертензии и изменений в анализах мочи в виде гематурии, протеинурии, цилиндрурии.

Показаниями к выполнению нефробиопсии у пациентов с впервые развившимся острым нефритическим синдром являлись:

• Ø дифференциальная диагностика между ОГН и ХГН, дебютировавшим клиникой ОНС, для решения вопросов военно-врачебной экспертизы;
• Ø определение тактики лечения, в том числе при высокой активности заболевания.

Морфологическую обработку и оценку биоптатов выполняли на кафедре патологической анатомии Дальневосточного государственного медицинского университета под руководством заведующего кафедрой, доцента, к.м.н. А.Н. Евсеева. Срезы почечной ткани окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону (на соединительную ткань), конго-красным (выявление амилоида), серебрение по Джонсу–Моури (исследование состояния мембран) хромотропом 2В.

Результаты и обсуждение. Нефробиопсия у семи больных с высокой активностью ОНС в дебюте заболевания была выполнена с целью верификации морфологического типа гломерулонефрита и определения тактики лечения в относительно ранние сроки – от 17 до 25 суток после поступления в стационар (в среднем 18,83 ± 2,28 суток). Одна биопсия оказалась неинформативной, клубочков в материале не было. В результате исследования в двух случаях впоследствии был установлен клинико-морфологический диагноз ОГН, у трех пациентов – хронический мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, у одного – хронический мезангио-пролиферативный гломерулонефрит (МезПГН).

У остальных 13 пациентов экстраренальные проявления ОНС в результате проведенной терапии регрессировали, однако длительно сохранялся мочевой синдром (в виде изолированной микрогематурии либо в сочетании микрогематурии и протеинурии). Это определяло показания к проведению нефробиопсии, поскольку требовало исключения хронических форм гломерулонефрита. У этих пациентов исследование проводили позже – на 35–76 сутки, а у двух из них – на 92 и 105 сутки. По результатам нефробиопсии у шести пациентов выявлена морфологическая картина, характерная для ОГН, у остальных семи был диагностирован МезПГН.

В целом диагноз ОГН по результатам морфологического исследования нефробиоптатов и сопоставления их с клиникой заболевания установлен восьми пациентам с ОНС. При микроскопии биоптатов, полученных у этих больных, наблюдали увеличение размеров всех клубочков, диффузную глобальную пролиферацию мезангиальных и эндотелиальных клеток, сегментарное расширение мезангиума, полнокровие капилляров. В просвете капсулы во всех случаях встречались эозинофильные массы, единичные эритроциты. В петлях капилляров выявлялись полиморфно-ядерные лейкоциты, имело место плазматическое пропитывание стенок капилляров. В строме обнаруживали очаговый отек и очаговый перигломерулярный склероз, в мозговом слое – очаговый отек и склероз. Во всех случаях наблюдалась очаговая вакуольная и зернистая дистрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев. Эти изменения позволили прийти к заключению о наличии ОГН.

Морфологическая картина при хроническом МезПГН во многом напоминала таковую при ОГН, особенно если биопсия при ОГН проводилась в пролиферативную фазу. Однако, в отличие от ОГН, при МезПГН происходило очаговое накопление мезангиального матрикса, наблюдались склероз мезангия и утолщение базальных мембран капилляров клубочка. Кроме того, в связи с фибропластическими изменениями клубочки приобретали так называемый «лапчатый» вид, иногда выявлялись сращения между капсулой и капиллярами – синехии.

Несмотря на то, что морфологическое исследование является, как правило, завершающим методом обследования нефрологического больного, окончательное решение о диагнозе во всех представленных случаях ОНС мы выносили по совокупности клинических и морфологических проявлений гломерулонефрита при совместном обсуждении каждого случая с участием клинициста и морфолога.

Таким образом, в целом по результатам выполненных нами нефробиопсий хронический МезПГН и острый гломерулонефрит диагностированы с одинаковой частотой – в 40 % случаев, реже – мембранозно-пролиферативный – в 15 %. Особенностью наших наблюдений является относ ительно высокая частота (40 %) диагностики морфологически подтвержденного ОГН, в отличие от данных литературы, где авторы отмечают редкую ча стоту развития ОГН у взрослых.