Общее и местное действие низкой температуры - холодовая травма (случай из практики)

Проблема охлаждения организма человека (гипотермия) относится к числу наиболее интересных проблем современной медицины и биологии. В основном гипотермия человека является результатом внешнего охлаждения. В повседневной жизни с действием холода человек встречается регулярно, и смерть от охлаждения организма не является редкостью.

Коварство действия низкой температуры заключается в том, что для смертельной гипотермии совсем не требуется большого мороза [4,10].

По данным Б.А. Антера (1964), из 752 случаев смерти от общего охлаждения 17,6 % смерти наступила при температуре воздуха от 0 ºС до + 10 ºС , в 60,8 % - от 0 ºС до - 12 ºС. Автор делает выводы, что человек чаще погибает от общего охлаждения не при сильном морозе, а лишь при относительно низкой температуре [8]. Такого же мнения придерживается и И.А. Туманов (1974), который установил, что в 68 % случаев смерть от холода наступает при температуре воздуха от 0 ºС до -10 ºС [9].

Но не всегда воздействие холода на человека заканчивается летальным исходом. Возникающие у следствия вопросы в связи с причинением вреда здоровья потерпевшему при воздействии низкой температуры, требуют специальных познаний эксперта в области судебной медицины и глубокого изучения патогенеза и патологической физиологии холодовой травмы.

В нижеприведенном случае, при назначении экспертного исследования в отношении потерпевшего Н. перед врачами судебно-медицинскими экспертами был поставлен вопрос: Как долго человек удовлетворительного питания, среднего телосложения, 25-30 лет, находящийся в сознании, без травм, сопровождающихся наружным (или внутренним) кровотечением, без пищи и воды, одетый в демисезонную одежду, без головного убора и перчаток может находиться в металлическом помещении судна, размерами около 1,5 х 2,0 х 2,0, со среднесуточной температурой от (-3) до (-10) градусов С без наступления существенных последствий для здоровья?

На основании изучения литературных данных [2,3,5,6,7,11], в условиях отсутствия разработанных объективных критериев оценки наступления гипотермии при различных температурных режимах воздуха, эксперты пришли к следующим выводам:

1. Холодовая травма у человека имеет 2 периода:

• I-ый период (температура тела от 36-35 до 32-33 ºС) - при котором сохраняются механизмы терморегуляции (охлаждается организм);
• II-ой период (температура тела от 32-30 до 24 ºС) - при котором разрушаются механизмы естественной терморегуляции: 31-32 ºС выключается химическая терморегуляция, 31-32ºС перестает работать центр терморегуляции (охлаждается «тело»). При охлаждении до 24 ºС – наступает смерть.

Зная темп охлаждения организма человека в воде (при температуре воды +6 ºС, температура тела живого человека за 45-50 минут снизилась на 1 ºС) можно подсчитать, что I-й период холодовой травмы (снижение температуры в прямой кишке от 36-32 ºС) в воде будет составлять около 3-х часов. Используя соотношение теплоемкости воды и воздуха (1:4), можно подсчитать, что на воздухе (без ветра) этот период будет продолжительностью около 12 часов. Учитывая поправочный коэффициент «демисезонной» одежды следует, что I- ый период холодовой травмы продлится около 17 часов.

Далее охлаждение человека (снижение температуры в прямой кишке от 32-24 ºС) идет как охлаждение «тела». Воспользовавшись данными клинической гипотермии (при температуре воды + 8,5ºС, в условиях медикаментозного угнетения терморегуляции, температура тела за 55 минут снижалась до 31 ºС, т.е. на 5 ºС) можно подсчитать, что II-ой период холодовой травмы (снижение температуры тела на 8ºС) в воде будет составлять не более 1,5 часа. Используя соотношение теплоемкости воды и воздуха (без ветра) можно подсчитать, что этот период будет соответствовать 6-ти часам. Учитывая поправочный коэффициент «демисезонной» одежды следует, что II период холодовой травмы продлиться 8 часов.

Отсутствие естественной терморегуляции во втором периоде холодовой травмы (охлаждается «тело») позволяет воспользоваться номограммой C. Hensge, где предусмотрены: температура окружающего воздуха и масса тела (условно возьмем 80 кг), согласно которой продолжительность II периода при температуре воздуха - 3ºС, он будет соответствовать 5,5 часов, а при температуре воздуха - 10ºС – 5 часов. Учитывая поправочный коэффициент «демисезонной» одежды (см. приложение) II период холодовой травмы (при температуре воздуха – 3 : - 10 ºС) равен 7-8 часов.

Суммируя временную продолжительность первого и второго периодов холодовой травмы соответственно: (17 часов - при температуре воздуха + 6ºС и 7-8 часов - при температуре воздуха – 3 : - 10ºС) получаем результат: охлаждение тела человека до 24 ºС произойдет за 24-25 часов.

Учитывая то, что расчет продолжительности первого периода холодовой травмы произведен при температурном режиме +6 ºС, полагаем вполне корректным его сокращение на 2-3 часа.

Исходя из вышеизложенного следует, что пребывание вышеописанного человека в заданных параметрах в течении 24 часов приведет к летальному исходу.

2. В случае оказания медицинской помощи с благоприятным исходом возможны местные (отморожения) и общие осложнения холодовой травмы. Охлаждение организма при минусовой температуре воздуха, по литературным данным, сопровождается холодовым поражением открытых участков тела (лицо, руки), которые выявляются только в том случае, если пострадавший остался жив. Степень отморожения может быть различная. Возникновение глубоких отморожений вероятнее всего через 6-8 часов холодовой экспозиции. В период выздоровления, перенесший общую холодовую травму, страдает от нарушения глотания, а позднее от различных расстройств нервной и сердечнососудистой системы, пневмоний, нарушения функции желудочно- кишечного тракта, обострения хронических заболеваний [1].

3. Сопоставление приведенных выше расчетов с клиническими проявлениями общего охлаждения, в соответствии понижением температуры тела, позволяет выделить следующие клинико-временные этапы:

• - в течение первых часов у пострадавшего появятся: чувство озноба, слабости, усталость и сонливость, мелкое дрожание мышц и «гусиная кожа»;
• - спустя 6-8 часов – холодовая дрожь достигнет максимума, появиться поверхностная гипотермия, сонливость начинает переходить в расстройство сознания; серьезных последствий для жизни и здоровья нет; восстановление гомеостаза производится простыми способами;
• - через 12-15 часов – произойдет угнетение холодового дрожания, ослабление пульса, падение артериального давления, помрачнение сознания; это состояние требует экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи с активными мероприятиями по восстановлению гомеостаза;
• - через 17-19 часов – развивается смертельно опасная гипотермия, может быть остановка дыхания, плохо определяется пульс, электрокардиограмма искажается, помрачнение сознания переходит в бессознательное состояние; требуется экстренная специализированная медицинская помощь;
• к 20-24 часам – наступает смерть, чаще всего от остановки дыхания (иногда сосудистый коллапс или фибрилляция сердца).

Литература:

1. Арьев Т.Я. Термические поражения. - Ленинград: Медицина, 1966.
2. Горизонтов П.Д. , Сиротинин Н.Н. Патологическая физиология экстремальных состояний. - Москва: Медицина, 1973.
3. Дарбинян Т.М. Современный наркоз и гипотермия в хирургии врожденных пороков сердца. - Москва: Медицина, 1964.
4. Десятов В.П. Смерть от переохлаждения организма. - Томск, 1977.
5. Исаков А., Исакова В. Физические величины. Справочник. - Петропавловск-Камчатский, 2003.
6. Иванов К.П. Основы энергетики организма: Теоретические и практические аспекты. Том 3. Современные проблемы, загадки и парадоксы регуляции энергетического баланса. - Санкт-Петербург: Наука, 2001.
7. Иванов К.П. Основы энергетики организма: Теоретические и практические аспекты. Том 4. Энергоресурсы организма и физиология выживания. - Санкт-Петербург, 2004.
8. Матышев А.А., Деньковский А.Р. Судебная медицина. - Ленинград: Медицина, 1985.
9. Смольянинов В.М. Судебная медицина. Учебник. - 1982.
10. Томилин В.В. Судебная медицина. Учебник. – М.: ИНФРА М-НОРМА, 1996.
11. Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина. Руководство. - Смоленск, 1998.