Морфологическая оценка структурных изменений почек в возрастном аспекте

На правах рукописи

КУРЗИН Леонид Михайлович

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

 14.03.05 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Саратов - 2012

 

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

• доктор медицинских наук, профессор Неклюдов Юрий Алексеевич;
• доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна.

Официальные оппоненты:                           

• Звягин Виктор Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом медико-криминалистической идентификации ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы»;
• Демкин Григорий Прокопьевич -  доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры морфологии ФГОУ  ВПО  «Саратовский ГАУ им. Н.И. Вавилова».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «____» _________2012 года на заседании  диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан _________________ 2012 года.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор                                       Маслякова Г.Н.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность  темы

Проблема определения возраста является одной из самых актуальных как в общей патологии, так и в судебной медицине. Изменения, развивающиеся в организме человека в целом и в отдельно взятом органе, для оптимизации  диагностики различных патологических процессов, должны рассматриваться в контексте «возрастной нормы», так как это является  принципиально важным для ведения больных в различные возрастные периоды (Martin J.E, Sheaff M.T., 2007).

В судебной медицине и медицинской криминалистике определение возраста тесно связано с проблемой  идентификации личности. По статистике, в нашей стране ежегодно свыше 20 тысяч трупов остаются неопознанными (Клевно В.А., Лисянский Б.М. и др., 2008).

Анализ современной литературы показал, что до настоящего времени нет объективного, количественного, основанного на современных требованиях к возрастным тестам метода (Неклюдов Ю.А., 1997), позволяющего констатировать морфофункциональный статус почек. Последнее важно также с позиций трансплантологии, т.к. определение биологического возраста органов конкретного индивидуума необходимо для решения вопроса о целесообразности их использования для трансплантации (Клен Р., 1962, Lonergan E.T., 1988, Shaw B.W. Jr., 1994, Martin J.E, Sheaff M.T., 2007).

Учитывая все вышеизложенное, представляется перспективным изучение морфологических изменений почек человека в возрастном аспекте, с использованием объективного количественного метода, отвечающего требованиям, предъявляемым к возрастным тестам.

Целью настоящей работы является определение морфологических особенностей почек в различные возрастные периоды и разработка количественной методики определения биологического возраста по установленным показателям структурных изменений в условиях нормы и патологии.

Задачи исследования

1. Провести морфологическое и морфометрическое исследования почек в различные возрастные периоды.
2. Установить количественные морфологические показатели почек, имеющие значимую связь с возрастом.
3. Провести анализ полученных данных и определить степень  корреляции  этих параметров с возрастом.
4. Разработать рациональную методику применения устойчивых и достоверных возрастных изменений морфологии почек для экспертного определения биологического возраста.
5. Установить особенности морфологических изменений почек при хронических гломерулонефритах и мочекаменной болезни в различные возрастные периоды.

Научная новизна работы

Показана динамика морфологических изменений почек в процессе старения организма. 

Выявлены устойчивые инволютивные морфологические параметры почек человека, имеющие количественную характеристику.

Обоснованы принципы отбора количественных показателей почек, перспективных в плане экспертного определения биологического возраста.

Разработан метод определения биологического возраста человека по инволютивным изменениям почек на основе количественной методики, позволяющий свести к минимуму субъективизм результатов исследования.

Определены особенности морфологических изменений почек при хронических гломерулонефритах и мочекаменной болезни в различные возрастные периоды.

 

Практическая значимость

 

Полученные результаты указывают на необходимость учета в почках склеротических изменений, вызванных возрастом,  при  диагностике заболеваний почек на биопсийном и секционном материалах в различные возрастные периоды для исключения гипердиагностики выраженности патологического процесса.

Проведенные исследования позволили рекомендовать для определения биологического возраста метод, основанный на количественном определении следующих параметров почек: удельный вес клубочков (измененных и без изменений),  удельный вес внутриорганных артерий (измененных и без изменений), а также  удельный вес стромы почек человека.

 

Положения, выносимые на защиту

1.  При  диагностике заболеваний почек на биопсийном и секционном материалах в различные возрастные периоды  необходимо учитывать наличие инволютивных изменений для исключения гипердиагностики  выраженности патологического процесса.

2.  Почка является информативным объектом в плане достоверного определения биологического возраста человека.

3.  Разработанная математическая модель по комплексу исследованных показателей почек обеспечивает диагностику биологического возраста как у мужчин, так и у женщин, с отклонениями  от паспортного в пределах ± 4,3 года.

Апробация диссертации

 

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием: «Молодежь и наука: итоги и перспективы» Саратовского   государственного   медицинского   университета   (Саратов,

2007), заседаниях кафедры судебной медицины Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008, 2009, 2010),  заседании  Тамбовского общества судебных медиков (Тамбов, 2010),  межрегиональной конференции «Аспирантские чтения» Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009),    Второй Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» Тамбовского государственного университета (Тамбов, 2011),  межкафедральной научной конференции Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2011).

 

Внедрение результатов исследования

 

Результаты исследования используются в работе гистологических отделений ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Саратовской области, Тамбовского областного ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» и ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» при определении биологического возраста человека, внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре судебной медицины ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» и кафедре гистологии и патологической анатомии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина».

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ – 3.

Структура и объем диссертации

Диссертация  изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 302 источника, из которых 164 – отечественных и 138 – зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

 

Материалом исследования послужили кусочки почек от 121 трупа лиц мужского и женского пола, умерших в возрасте от 17 до 84 лет.

Забор производился от трупов лиц, умерших от различных причин, с обязательным патогистологическим контролем   в течение первых двух суток с момента наступления смерти.

Почки от 91 трупа умерших от различных причин, но исключавших патологию почек, были разделены на шесть возрастных групп: 17-21 год, 22-35 лет, 36-48 лет, 49-60 лет, 61-74 года, 75 лет и старше.

Таблица 1

Структура исследуемого материала

Возраст	17-21	22-35	36-48	49-60	61-74	75 и старше
Пол
Мужской	4	12	16	17	9	8
Женский	3	3	4	3	6	6
Всего	7	15	20	20	15	14

 

Для определения морфологических особенностей почек при патологии изучались почки от 30 трупов лиц мужского и женского пола, умерших в возрасте от 19 до 84 лет и страдавших при жизни хроническим гломерулонефритом (ХГ) и мочекаменной болезнью (МКБ).

В соответствии с целью и задачами  в работе применялись следующие методы исследования: антропометрия, органометрия, микроморфометрия, статистический, корреляционный, регрессионный анализы.

Антропометрию  трупа проводили по общепринятой методике. Для общего представления о физическом развитии индивидуума ограничились измерением длины тела и оценкой типа питания.

Органометрию производили на тотчас же извлеченных из трупа органах. Измеряли линейные размеры (длину, ширину, толщину) с помощью обычной линейки.

Изъятые кусочки почек фиксировались в 10%-ом растворе нейтрального формалина, срезы готовились по стандартной гистологической методике. Использовались следующие окраски: гематоксилином и эозином, резорцин-фуксином по Вейгерту в модификации по Ван-Гизон, толуидиновым синим; производилась импрегнация азотнокислым серебром.

Проведено сравнительное  морфологическое и морфометрическое исследование по следующему алгоритму: удельный вес неизмененных, атрофированных, гипертрофированных, склерозированных и гиалинизированных клубочков;  склероз, гипертрофия, плазмопропитывание и гиалиноз, эластофиброз и гиперэластоз артерий; удельный вес стромального компонента. 

Показатели инволюции изучались на постоянной площади в 3-х случайно выбранных   полях зрения на 3-х срезах кусочков из 5-ти областей каждой почки, на микроскопе Leica DME. Использовались  среднее и большое увеличение (от х100 до х400). Количественный подсчет  и морфометрические исследования  производились с использованием программы анализа изображения Image M.

 Метрологическое обеспечение работы осуществлялось в соответствии с Федеральным законом от 26 июня 2008 года №102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений» и согласно межгосударственного стандарта ГОСТ  8.417 – 2002 «Государственная система обеспечения единства измерений. Единицы величин»

Статистический анализ полученных данных проведен в среде электронных таблиц с помощью пакета прикладных программ SPSS 13 for Windows.

 

Результаты собственных исследований

Органометрический анализ выявил пропорциональное увеличение размеров почек от юношеского возраста вплоть до возрастного периода 49-60 лет и дальнейшее постоянное их уменьшение, как у женщин, так и у мужчин, что полностью соответствует литературным данным.

Для решения вопроса о возможных половых различиях изучаемых параметров  почек,  был проведен сравнительный анализ между мужской и женской половыми группами, который показал, что значения параметров не характеризуются половыми различиями. Поэтому последующая математическая обработка изучаемых параметров для выявления их инволютивных изменений проводилась на объединенном материале мужской и женской половых групп.

Для решения вопроса о возможных  различиях изучаемых параметров  почек в зависимости от расположения к оси тела был проведен сравнительный анализ между группами параметров левой и правой почек. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии значимых билатеральных различий  изучаемых значений параметров почки. Исходя из вышеизложенного, последующее морфологическое исследование почек в различные возрастные периоды  проводилось на объединенном материале.

Далее проводилось изучение микроморфометрическими методами по разработанному алгоритму с учетом 12-ти указанных показателей (табл. 2).

 

Таблица 2

Сводная таблица средних значений удельного веса изученных показателей в различных возрастных группах

Пока­за­тели (%)             Воз­раст­ные груп­пы		Удельный вес
	Стро­мы	Клубочков					Артерий
		Неиз­менен­ных	В состоянии				Неиз­менен­ных	В состоянии
			Атро­фии	Гипер­тро­фии	Скле­роза	Гиа­лино­за		Скле­роза	Гипер­тро­фии	Гиа­лино­за	Элас­тофиб­роза	Гипер­элас­тоза
17-21	26,9	87,2	6,9	4,75	1,1	0,1	92,0	5,5	2,5	0	0	0
22-35	35,1	77,6	4,9	8,7	5,5	3,3	70,7	10,1	7,4	6,1	0	5,6
36-48	40,2	57,5	8,9	13,7	12,5	7,3	46,4	26,6	9,1	8,8	0,7	8,3
49-60	43,2	36,2	8,9	15,4	22,1	11,4	17,8	46,2	10,7	13,3	7,3	4,8
61-74	51,1	26,7	15,4	12,5	21,4	23,9	5,0	51,1	11,2	19,1	12,1	1,5
75 и старше	59,5	18,4	17,5	11,9	27,7	24,4	0,8	55,2	6,1	26,5	10,6	0,7

После изучения данных показателей были отобраны 8 показателей, отражающие однонаправленную возрастную динамику: удельный вес стромы, нормальных и измененных клубочков и нормальных и измененных артерий (табл. 3).

 

Таблица 3

Сводная таблица средних значений удельного веса изученных показателей, имеющих наиболее выраженную динамику в зависимости от возраста

 

Пока­зате­ли (%)         Воз­раст­ные груп­пы		Удельный вес
	Стро­мы	Клубочков			Артерий
		Неиз­менен­ных	В состоя­нии		Неиз­менен­ных	В состоя­нии
			Скле­роза	Гиа­ли­ноза		Скле­роза	Гиа­ли­ноза	Элас­тофиб­роза
17-21	26,9	87,2	1,1	0,1	92,0	5,5	0	0
22-35	35,1	77,6	5,5	3,3	70,7	10,1	6,1	0
36-48	40,2	57,5	12,5	7,3	46,4	26,6	8,8	0,7
49-60	43,2	36,2	22,1	11,4	17,8	46,2	13,3	7,3
61-74	51,1	26,7	21,4	23,9	5,0	51,1	19,1	12,1
75 и старше	59,5	18,4	27,7	24,4	0,8	55,2	26,5	10,6

 

 

Количественный анализ удельного веса стромы в гистоархитектонике органа показал, что с возрастом заметно увеличивается стромальный компонент за счет развития склеротических изменений в корковом и мозговом веществе.  Полученные показатели удельного веса стромы имеют однонаправленную положительную динамику.

Рис. 1. Средние значения удельного веса стромы почек (%).

 

По нашим данным, основную массу клубочков в возрастной группе 17-21 год составляют неизмененные – 87,2%. С возрастом их количество уменьшается: если в возрастных группах 22-35 лет и 36-48 лет они составляли 77,6% и 57,5% соответственно, то с возрастной группы 49-60 лет  и далее количество их уменьшается вплоть до единичных в возрастной группе от 75 лет и старше.

При анализе удельного веса склерозированных клубочков их количество в возрастной группе 17-21 год составляет единицы от общего количества исследованных клубочков -  1,1%. Начиная с возрастной группы 22-35 лет их количество увеличивается не менее чем вдвое в каждой последующей группе, скачкообразно доходя до 22,1% в возрастной группе 49-60 лет,  а в старших возрастных группах  (61-74 и старше 75 лет) склерозированные клубочки встречаются практически так же часто, как и неизмененные, или преобладают над ними – 21,4% и 27,7% соответственно.

Клубочки в состоянии гиалиноза в возрастной группе 17-21 год встречаются крайне редко (не более 1-2 на случай), что составляет всего 0,1%. В дальнейшем количество их с возрастом увеличивается на 3-4% в  каждой последующей группе, причем значительных цифр этот рост достигает в возрастных группах 60-74 года и старше 75 лет, составляя соответственно 23,9% и 24,4%.

Основную массу сосудов различного калибра в возрастной группе 17-21 год составляют неизмененные – 92%. С возрастом их количество уменьшается: если в  возрастных группах 22-35 и 36-48 лет они все еще  составляют большинство (70,7% и 46,4% соответственно), а изменения отмечаются преимущественно в сосудах мелкого калибра, то, начиная с возрастной группы 49-60  лет и далее количество их уменьшается (17,8%), изменения отмечаются также в сосудах как крупного, так и среднего калибра,  вплоть до  возрастной группы старше 75 лет, составляя 0,8%.

Количество склерозированных сосудов в возрастных группах 17-21 год и 22-35 лет  составляет единицы от общего количества исследованных сосудов (5,5% и 8% соответственно), причем процесс в сосудах среднего калибра распространяется не на всю толщину их стенки. С возрастом количество  склерозированных клубочков  увеличивается,   нередко с вовлечением всей стенки. Наибольший рост показателя склерозированных сосудов начинается  с возрастной группы 49-60 лет, где он составляет почти половину всех исследованных артерий (46,2%) и достигает 55,2% в возрастной группе старше 75 лет.

Плазмопропитывание и гиалиноз стенок артерий проявляется в первую очередь в мелких артериях и артериолах. В  возрастной группе 17-21 год гиалинизированные сосуды не встречались. Они появляются в возрастной группе 22-35 лет (6,1%), с возрастом происходит их увеличение примерно на 3-7% в каждой последующей группе, причем удельный вес гиалинизированных (особенно мелких) сосудов  достигает значительных цифр  в возрастных группах 61-74 года и 75 лет и старше  (19,1%  и 26,5% соответственно).

Артерии почек в состоянии эластофиброза обнаруживаются, начиная с возрастной группы 36-48 лет и встречаются до возраста 61-74 года. Процесс имеет однонаправленную положительную динамику,  а в возрастной группе 75 лет и более за счет нарастания склеротических изменений динамика становится отрицательной.

Таблица 4 

Значимые коэффициенты корреляции по изученному материалу

Параметр	r	m	p	Вывод о значимости
Удельный вес клубочков:
Неизмененных	0,92	0,016	<0,05	Значим
Склерозированных	0,87	0,025	<0,05	Значим
Гиалинизированных	0,88	0,024	<0,05	Значим
Удельный вес артерий:
Неизмененных	0,96	0,008	<0,05	Значим
Склерозированных	0,93	0,014	<0,05	Значим
В состоянии гиалиноза (плазмопропитывания)	0,85	0,029	<0,05	Значим
В состоянии эластофиброза	0,78	0,041	<0,05	Значим
Удельный вес стромы	0,87	0,025	<0,05	Значим

 

В результате  проведенного анализа возрастных изменений  удельного веса неизмененных артерий, артерий в состоянии склероза, гиалиноза и эластофиброза, удельного веса неизмененных, склерозированных и гиалинизированных клубочков и удельного веса стромы почки была установлена плавная и однонаправленная динамика, которая позволила считать эти показатели перспективными для проведения дальнейшего математического анализа (табл.4).

Значения коэффициентов корреляций явились основанием для использования этих количественных показателей при проведении регрессионного анализа и составлении математической модели старения почек.

Проведя пошаговый множественный линейный регрессионный анализ со всеми возможными вариантами, мы выбрали оптимальную модель для определения биологического возраста. Ею оказалась модель, включившая в себя все значимые изученные параметры: удельный вес неизмененных, склерозированных артерий, артерий в состоянии гиалиноза и эластофиброза, удельный вес неизмененных, склерозированных и гиалинизированных клубочков и удельный вес стромы почки.

 

Y = 24,84 – 0,08X1 + 0,29X2 + 0,41X3 + 0,33X4 – 0,06X5 + 0,01X6 + 0,24X7 + 0,25X8 ± 3,61,

• где Y – биологический возраст,
• Х1 – удельный вес неизмененных артерий,
• Х2 – удельный вес склерозированных артерий,
• Х3 – удельный вес артерий в состоянии гиалиноза (плазмопропитывания),
• Х4 – удельный вес артерий в состоянии эластофиброза,
• Х5 – удельный вес неизмененных клубочков,
• Х6 – удельный вес склерозированных клубочков,
• Х7 – удельный вес гиалинизированных клубочков,
• Х8 – удельный вес стромы.

 

Однако, учитывая, что одним из главных требований к возрастному тесту является простота выполнения и максимальная объективизация результатов, считаем необходимым привести расчетную формулу для определения биологического возраста, в основу которой легла модель, включившая в себя только часть параметров,  применение которых, на наш взгляд, наиболее полно отвечает требованию объективизации исследования и сопряжено с наименьшими техническими трудностями, т.к. использование указанных показателей не требует специальной подготовки.

 

Y = 50,34 – 0,34Х1 – 0,15Х5 + 0,44Х8 ± 4,35

• где  Y – биологический возраст,
•        Х1 – удельный вес неизмененных клубочков,
•        Х 2 – удельный вес неизмененных артерий,
•        Х 3 – удельный вес стромы почки.

 

По представленной  формуле на всем базовом материале по каждому случаю был вычислен биологический возраст и сравнен с паспортным.

Рис. 2. Расхождения значений паспортного и биологического возраста. Сплошная линия - паспортный возраст, отдельные элементы - биологический возраст.

 

Расхождения между биологическим возрастом и возрастом паспортным до 3-х лет были установлены в 46,1 % случаев, в 72,5 % случаев не превышали 7 лет, а отклонения свыше 10 лет были зафиксированы только в 3,3% случаев. Таким образом, полученные данные о возможной точности определения возраста по параметрам инволюции почек, на наш взгляд, являются вполне приемлемыми.

 

Морфология  почек в различных возрастных группах при   хронических почечных заболеваниях

В различных возрастных группах макро- и микрометрические показатели почек при  одинаковой нозологической форме,  различаются между собой. С возрастом происходит суммация процессов, вызванных «возрастным склерозом» и склерозом,  развивающимся вследствие патологических процессов. С одной стороны, эти данные необходимо учитывать для объективизации диагностического процесса той или иной патологии почек при исследовании биопсий в патологоанатомическом отделении. С другой стороны – для учета  возможности патологического нефросклероза, как исхода патологии почек, при определении биологического возраста в судебно-медицинской практике.  Для установления наиболее  часто встречающейся патологии были проанализированы  статистический материал о заболеваемости и смертности государственного казенного учреждения здравоохранения  "Тамбовский областной медицинский информационно-аналитический центр" и Тамбовского ОГУЗ «Патологоанатомическое бюро». Морфологическое исследование проведено на  гистологических препаратах почек, от 30 трупов  мужчин и женщин, страдающих хроническим гломерулонефритом и мочекаменной болезнью, так как было установлено, что именно эти две нозологии занимают первые два места в структуре смертности от почечной патологии.

В качестве группы сравнения использовались показатели инволюции почек, полученные в ходе предшествующего исследования.

Таблица 5

Средние показатели изученных компонентов почек в «норме» и при патологии

		Возрастные группы
Удельный вес(%)		17-21	21-35	36-48	49-60	61-74	75 и старше
Неизмененных клубочков	БП	87,2	77,6	57,5	36,2	26,7	18,4
	П	64,9	61,1	44,6	26,9	13,6	6,0
Склерозированных клубочков	БП	1,1	5,5	12,5	22,1	21,4	27,7
	П	11,4	13,2	20,6	26,9	26,9	31,3
Гиалинизированных клубочков	БП	0,1	3,3	7,4	11,4	24,0	24,5
	П	6,3	4,7	13,0	18,5	32,8	35,9
Неизмененных артерий	БП	92,0	70,7	46,4	17,8	5,0	0,8
	П	91,8	74,6	38,9	8,8	3,5	0,0
Склерозированных артерий	БП	5,5	10,1	26,6	46,2	51,1	55,2
	П	5,6	9,6	30,5	48,6	51,8	58,5
Артерий в состоянии гиалиноза (плазмопропитывания)	БП	0,0	6,1	8,9	13,3	19,1	26,5
	П	0,6	0,0	13,4	20,5	20,7	23,4
Артерий в состоянии эластофиброза	БП	0,0	0,0	0,7	7,3	12,1	10,6
	П	0,0	0,0	1,4	7,1	13,8	11,3
Стромы	БП	26,9	35,1	40,2	43,2	51,1	59,5
	П	34,3	43,8	44,6	48,2	62,4	78,9

Примечание:

БП – без патологии («возрастная норма»)

П- почки при мочекаменной болезни или  гломерулонефрите

Следует отметить, что мы не описывали морфологических признаков, характерных для гломерулонефрита (и различных его форм)  и мочекаменной болезни на основании которых, как правило, производится постановка морфологического диагноза, так как  для данного исследования это не имело принципиального значения. Целью данного исследования являлось выявление количественных изменений со стороны различных компонентов  почки при наличии патологического процесса в почке по сравнению с «возрастной нормой». Исследование проводилось аналогично описанию возрастных изменений.

Исследования показали, что практически во всех возрастных группах патологические процессы в почке характеризуются теми  же тенденциями, что и «возрастная морфология», и мы имеем дело только с увеличением количества патологических структур (табл.5).

Достаточно устойчивой однонаправленной динамикой в условиях патологии почек отличаются, прежде всего, изменения показателей удельного веса стромы и удельного веса почечных клубочков.

 

Рис. 3. Удельный вес стромы в «норме» и патологии.

График изменений удельного веса стромы в возрастных группах до 60 лет  при возрастной норме и патологии имеет параллельный ход. Вероятно, это объясняется тем, что в молодом возрасте патология почек ни в одном случае не являлась причиной смерти и характеризовалась непродолжительностью заболевания.

В старших возрастных группах происходит резкое увеличение  количества патологически измененных структур, и кривая патологии начинает расходиться с возрастной «нормой» (рис 3).

Увеличение стромального компонента является закономерным, так как хорошо известно, что  развитие склероза является неспецифическим общепатологическим процессом, развивающимся в исходе любых процессов в организме человека (воспаления, хронической ишемии и т.д.).

Наиболее ярко указанная тенденция проявилась при анализе показателей удельного веса гиалинизированных клубочков (рис.4).

Рис. 4. Удельный вес гиалинизированных клубочков.

Анализ количества клубочков в состоянии склероза и гиалиноза показывает закономерное увеличение их количества во всех возрастных группах, однако следует учитывать,  что в возрастной группе  от 17 до 21 года, где наблюдается выраженное различие между возрастной «нормой» и патологией, все изменения  обусловлены преобладанием патологических процессов. По мере увеличения возраста количество патологически измененных клубочков увеличивается, что, несомненно, связано с нарастанием степени инволютивных изменений. Данные особенности необходимо учитывать при диагностике заболеваний почек, так как суммация патологических изменений, несомненно, сказывается на клинических проявлениях. 

При анализе показателей состояния внутриорганных артерий сколько-нибудь значимые  структурные изменения не выявляются, что, по нашему мнению, является объективным отражением именно "возрастных" инволютивных изменений.  Несомненно, что часть изменений в сосудах, таких как плазмопропитывание и эластоз,  обусловлены наличием  у  людей, попавших в изучаемые  группы, гипертонической болезни. Однако, учитывая, столь высокое распространение данного заболевания в популяции мы не могли исключить такие случаи из нашего материала, так как это обстоятельство резко ограничивало достоверность  получения информации в возрастном аспекте. Все случаи,  когда  на вскрытие встречались признаки первично-сморщенной почки, из исследования исключались.

  Таким образом, морфологическая картина в почках при  хроническом  гломерулонефрите и мочекаменной болезни у лиц различного возраста складывается из  инволютивных процессов и изменений, характерных для основного заболевания, однако интенсивность развития патологических процессов наиболее быстро нарастает в старших возрастных группах. Это обстоятельство  необходимо   учитывать при биопсийном и секционном исследованиях для объективизации гистологического  и патологоанатомического диагнозов.

 

ВЫВОДЫ

1. Морфологическое и морфометрическое изучение почек показало, что количественные изменения  клубочков, артерий и удельного веса стромы  в почке  в различных возрастных группах можно считать информативными и доказательными показателями инволюции органа, пригодными в качестве возрастного теста для создания методики определения биологического возраста человека.
2. Наиболее выраженную возрастную динамику с высокими значениями коэффициентов корреляции имеют: удельный вес неизмененных артерий, склерозированных артерий, артерий в состоянии гиалиноза (плазмопропитывания),  вес артерий в состоянии эластофиброза,  неизмененных клубочков,  склерозированных клубочков, гиалинизированных клубочков и  стромы.
3. Все изученные микрометрические параметры почки не имеют значимых половых различий, а также различий в зависимости от расположения к оси тела.
4. Разработанный на основе уравнений множественной регрессии метод определения возраста по комплексу исследованных показателей почек обеспечивает диагностику биологического возраста человека с возможным отклонением от паспортного в пределах ± 4,3 года.
5. Морфологическая картина хронического гломерулонефрита и мочекаменной болезни у лиц различного возраста складывается из  инволютивных процессов и изменений, характерных для основного заболевания, что необходимо учитывать при объективизации гистологического  и патологоанатомического диагнозов при биопсийном и секционном исследованиях.

Практические рекомендации

1. Для определения биологического возраста рекомендуется использование метода,  основанного на количественном определении следующих параметров почек: удельный вес клубочков (измененных и без изменений),  удельный вес внутриорганных артерий (измененных и без изменений), а также соотношение паренхимы/стромы почек человека.

Метод может быть применен только после исключения патологии почек либо макроскопически, либо на основании предварительного гистологического контроля.

При проведении измерений необходимо строго придерживаться рекомендуемых методик.

2. Для  получения более объективной  картины расчет следует проводить  с применением математической  модели старения почек,  полученной на основании комплекса всех изученных параметров, так как она имеет наименьшую погрешность:

Y = 24,84 – 0,08X1 + 0,29X2 + 0,41X3 + 0,33X4 – 0,06X5 + 0,01X6 + 0,24X7 + 0,25X8 ± 3,61, где

• Y – биологический возраст,
• Х1 – удельный вес неизмененных артерий,
• Х2 – удельный вес склерозированных артерий,
• Х3 – удельный вес артерий в состоянии гиалиноза (плазмопропитывания),
• Х4 – удельный вес артерий в состоянии эластофиброза,
• Х5 – удельный вес неизмененных клубочков,
• Х6 – удельный вес склерозированных клубочков,
• Х7 – удельный вес гиалинизированных клубочков,
• Х8 – удельный вес стромы.

3. Учитывая, что одним из главных требований к возрастному тесту является простота выполнения, мы  рекомендуем  формулу, включившую  в себя три параметра,  применение которых, на наш взгляд, наиболее полно отвечает требованию объективизации исследования и сопряжено с наименьшими техническими трудностями.

Y = 50,34 – 0,34Х1 – 0,15Х5 + 0,44Х8 ± 4,35,

• где  Y – биологический возраст,
•        Х1 – удельный вес неизмененных клубочков,
•        Х 2 – удельный вес неизмененных артерий,
•        Х 3 – удельный вес стромы.

4. При  диагностике заболеваний почек на биопсийном и секционном материалах в различные возрастные периоды  необходимо учитывать наличие склеротических изменений в почках, вызванных возрастом, для исключения гипердиагностики  выраженности патологического процесса.

 

Список  работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курзин, Л.М. К вопросу о перспективности изучения органов мочевыделения с судебно-медицинских позиций /Л.М. Курзин // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2007. – С.57.
2. Курзин, Л.М. К вопросу о возрастных изменениях некоторых микрометрических показателей почек человека / Л.М. Курзин // Морфология. – 2008. – Т.133. – №2. – С.73-74.
3. Курзин, Л.М. Количественная оценка морфологических изменений структуры клубочков почек человека в возрастном аспекте / Л.М. Курзин, А.А. Ефимов // Альманах современной науки и образования.  - Тамбов, 2009. - №11 (30).- С.141-143.
4. Курзин, Л.М. Количественные показатели инволюции внутриорганных артерий почек человека / Л.М. Курзин, А.А. Ефимов // Альманах современной науки и образования. - Тамбов, 2009.- №11 (30).- С.143-145.
5. Курзин, Л.М. О возможности использования возрастных изменений микроморфометрических показателей почек человека при определении возраста в судебной медицине / Л.М. Курзин, Е.Н. Савенкова, Л.В. Кулаева // Аспирантские чтения. – Саратов,   2009. - С. 144-147.
6. Морфологические изменения соотношения паренхимы и стромы почек человека в возрастном аспекте / Л.М. Курзин, Е.Н. Савенкова, Л.В.Кулаева, В.В. Буров // Инновации в медицинском образовании и науке: Докторантские и аспирантские чтения.- Саратов, 2010.- С.127-130.
7. Квантификация возрастных изменений клубочков почки человека / Л.М. Курзин, Е.Н. Савенкова, Л.В. Кулаева, В.В. Буров // Инновации в медицинском образовании и науке: Докторантские и аспирантские чтения.-Саратов, 2010. - С. 130-132.
8. Возрастные изменения внутриорганных артерий почек человека   / Л.М. Курзин, Е.Н. Савенкова, Л.В. Кулаева, В.В. Буров // Инновации в медицинском образовании и науке: Докторантские и аспирантские чтения.- Саратов, 2010. - С. 132-134.
9. Курзин, Л.М. К вопросу о перспективности исследования инволюции морфологических структур почек человека для определения биологического возраста / Л.М. Курзин, А.А. Ефимов // Актуальные вопросы патоморфологии заболеваний и экстремальных состояний: Сборник научных трудов с международным участием, посвященный 115-летию со дня рождения д.м.н. профессора  В.К. Белецкого и 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.- Рязань,  2010. - С. 183-188.
10. О возможности использования инволюционных изменений структуры почек человека в качестве возрастного теста / Л.М. Курзин, С.А. Степанов, Ю.А. Неклюдов, А.А. Ефимов // Альманах современной науки и образования.- Тамбов, 2010. - №3 (34). - С. 71-75.
11. Курзин, Л.М. Количественный анализ влияния возрастных изменений внутриорганных артерий почек человека на структурную организацию клубочкового аппарата в онтогенезе / Л.М. Курзин, А.А. Ефимов // Альманах современной науки и образования. -Тамбов, 2010.- № 9 (40).- С. 55-59.
12. Курзин, Л.М. Количественная морфологическая оценка возрастных структурных изменений почек человека с позиций определения биологического возраста / Л.М. Курзин // Вестник Тамбовского университета.- 2011.- Том 16.- №2.- С. 504-508.
13. Курзин, Л.М. К вопросу о перспективности применения микроморфометрического анализа количественных структур почек человека в качестве возрастного теста / Л.М. Курзин, А.А.Ефимов //  Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы второй Международной научно-практической конференции. –Тамбов, 2011.- С. 47-53.
14. Курзин, Л.М. Морфологическое исследование билатеральных и половых различий почек человека / Л.М. Курзин, Ж.А. Шишкина, А.А. Ефимов // Вестник Тамбовского университета.- 2011.- Том 16.- №5.-  С. 1363-1365.