К вопросу о диагностике затяжных реактивных психозов в судебнопсихиатрической экспертной клинике

Реактивные состояния (психогенные реакции) имеют немалое значение в судебно-психиатрической экспертной практике. Как известно под реактивными состояниями понимают временные, функциональные обратимые нарушения психической деятельности, возникающие под влиянием психической травмы.

Факторами, вызывающими большинство различных форм психогенных реакций, которые встречаются в судебнопсихиатрической клинике, являются ситуационные моменты, связанные с привлечением к уголовной ответственности, арестом, приговором, отбыванием срока наказания и т. п.

Не касаясь различных теорий, выдвинутых некоторыми зарубежными буржуазными учеными для обоснования этиологии и патогенеза психогенных реакций (теории Ясперса, Фрейда, Адлера и др.), мы хотели бы подчеркнуть, что подлинная сущность реактивных состояний раскрывается только в свете учения И.П. Павлова.

На основании ряда клинических, экспериментальных и клинико-экспериментальных работ В.А. Гиляровского, Е.А. Попова, А Г. Иванова-Смоленского, Н.П. Татаренко, Н.Г. Гарцштейн, А.Н. Бунеева, Н.И. Фелинской и др. известно, что при реактивных состояниях происходит нервный срыв, и нормальные взаимоотношения между раздражительным и тормозным процессом в деятельности коры головного мозга нарушаются. Воздействие сверхсильного раздражителя проявляется также в нарушении правильных соотношений и согласованности между сигнальными системами, корой и подкорковыми образованиями.

В судебно-психиатрической практике приходится наблюдать большое разнообразие реактивных состояний, отличающихся друг от друга по своей клинической картине, по глубине и течению.

Особое внимание экспертов привлекают те реактивные состояния, которые принимают неблагоприятный характер и в течение длительного времени не прекращаются, несмотря на лечебные мероприятия, изменение обстановки и даже устранение травмирующего фактора.

Нередко эти затяжные реактивные состояния (реактивные ступоры, шизофреноподобные реакции, псевдодеменция и др.) представляют значительные диагностические трудности, особенно при отграничении их от душевных заболеваний иного генеза, чаще всего от шизофрении.

Собранные нами катамнестические данные показали, что в ряде случаев диагностика реактивных психозов была ошибочной, диагностируемое вначале реактивное состояние в дальнейшем оказывалось процессуальным душевным заболеванием.

Такого рода диагностические ошибки могут повлечь за собой неправильную судебно-психиатрическую оценку в конкретных случаях при: решении вопроса о вменяемости, дееспособности, о возможности предстать перед судом и нести наказание.

Поэтому крайне ценными являются попытки психиатров, направленные на улучшение диагностики затяжных реактивных психозов, которые проводятся в Институте судебной психиатрии имени В. П. Сербского и в Украинском научно-исследовательском психоневрологическом институте (А.Н. Бунеев, Н.И. Фелинская, З.Г. Турова, Н.И. Погибко и др.).

В 1961 г. мы выдвинули положение о том, что затяжные реактивные психозы, в основе которых лежит срыв высшей нервной деятельности, следует рассматривать в динамике как болезнь всего организма,, как «реактивную болезнь».

В развитии клинической картины «реактивной болезни» имеются определенные закономерности и последовательность как при возникновении психоза, так и при выходах из него. Отдельные варианты затяжных реактивных психозов в зависимости от ряда факторов могут заканчиваться благополучным исходом, с полным восстановлением нормальных функций организма по критическому или литическому типу. При последнем типе выхода из болезни еще некоторое время наблюдаются различные остаточные психопатологические феномены, указывающие на. состояние истощения, астенизации организма. В отдельных случаях после выхода из психотического состояния наблюдались рецидивы и обострения.

Припадки функционального характера, протекающие чаще по истерическому типу, синдромы псевдодеменции, пуэрилизма и ступора, выступающие вместе или раздельно, у больных затяжными реактивными психозами, могут в процессе течения болезни то быстро сменять друг друга, то фиксироваться на довольно продолжительное время. Наблюдаемые смены синдромов при реактивных затяжных психозах указывают на динамику болезни и являются этапами в ее течении с характерными для них психопатологическими и патофизиологическими особенностями. Почти все эти особенности развития и течения болезни отмечает также Н.И. Фелинская.

При затяжных реактивных психозах имеются глубокие изменения в организме больных, в основном функционально-динамического характера. В этом убеждают и результаты биохимического и патофизиологического исследований.

Изучая в течение ряда лет ферментативную активность отдельных гемимовых ферментов у больных затяжными реактивными психозами, мы обнаружили у них известный параллелизм между глубиной, остротой, длительностью психоза и активностью каталазы и пероксидазы. Почти такие же данные были получены и при исследовании аденозинтрифосфатазы.

В большинстве случаев активность всех трех ферментов значительно повышалась в разгаре заболевания и падала или снижалась до нормы при разрешении болезни. Особенно высокие цифры показателей активности аденозинтрифосфатазы можно было наблюдать при синдромах, связанных с психомоторной заторможенностью.

Избранные нами методы изучения высшей нервной деятельности — плетизмографическая методика, исследование зрачкового компонента ориентировочной реакции (Н. П. Татаренко), двигательная методика с речевым подкреплением (А. Г. Иванов-Смоленский), «ассоциативный» эксперимент и др. — дали возможность до известной степени понять пути возникновения отдельных симптомов и синдромов при затяжных реактивных психозах. Так, например, у больных с преобладанием в клинической картине ступорозного синдрома можно было констатировать слабость возбудительного тонуса коры головного мозга и выраженное глубокое разлитое торможение ее, захватывающее и подкорковые образования. Торможение носило характер запредельного. При выходе из болезненного (ступорозного) состояния наблюдалось постепенное повышение возбудительного тонуса коры головного мозга и уменьшение глубины и зоны разлитого запредельного торможения, т. е. намечалась тенденция к нормализации основных корковых процессов.

В рамках настоящей статьи нет возможности подробно остановиться на результатах полученных нами патофизиологических исследований при различных проявлениях затяжных реактивных психозов. Однако следует подчеркнуть, что не всегда удавалось находить параллелизм между течением болезни и патофизиологическими данными.

Нередко психопатологическая симптоматика у этих лиц исчезала, поведение их становилось формально правильным, а патофизиологические исследования не давали еще основания говорить о нормализации основных корковых процессов.

Мы пока затрудняемся дать исчерпывающее объяснение этой диссоциации между клинической картиной и патофизиологическими данными, так как этот вопрос находится в стадии разрешения и изучается нами. Однако нельзя согласиться с точкой зрения отдельных психиатров, усматривающих в этой диссоциации указания на неполный выход больного из психоза или на возможность близкого рецидива болезни.

Скорее всего нужно думать о несовершенстве еще наших методик, не могущих отразить все тонкие функционально-динамические изменения, происходящие в коре головного мозга и в подкорковых областях во время психической болезни и при выходе из нее.

Несомненным является и то, как по нашим наблюдениям, так и по наблюдениям других исследователей, что нельзя судить о лабораторных показателях исследования изолированно, без тщательного сопоставления их с психопатологической картиной и с учетом всего комплекса клинического исследования не только в статике, но и в динамике.

Эксперт-психиатр для уточнения диагностики и отграничения реактивных психозов от шизофрении в первую очередь должен собрать подробные анамнестические данные даже в тех случаях, когда от больного по различным обстоятельствам их получить нельзя. Подробный анамнез может содержать указания на наличие в прошлом первичной кратковременной вспышки шизофренического типа и помочь экспертам за якобы «реактивными» симптомами разглядеть и в этот период процессуальное заболевание.

Метод сопоставления устной и письменной речи, особенно у лиц с пуэрильным или псевдодементным синдромом психогенного генеза является не менее важным диагностическим критерием при отграничении реактивных психозов от шизофрении и от симулятивного продуцирования этих синдромов.

В большинстве случаев при реактивных психозах нет диссоциации между устной и письменной речью. В содержании и начертании письма отражены те же пуэрильные и псевдодементные черты.

Наконец, психопатологический анализ, смена синдромов, течение болезни являются сами по себе (если проводить динамическое наблюдение) важными опорными признаками для диагностики реактивного психоза.

В судебнопсихиатрической клинике можно наблюдать смену одного синдрома другим. Ступор при реактивных психозах истерического характера являлся как бы конечным звеном в цепи синдромологических звеньев. Иногда пуэрилизм, псевдодеменция, как мы уже указывали выше, являлись только отдельными этапами углубляющейся болезни по направлению к ступору, к психомоторной заторможенности, за которой скрываются напряженные аффекты страха и тревоги. При выходе из  реактивного ступора в некоторых случаях можно наблюдать те же этапы и смену синдромов, например ступор сменяется пуэрилизмом или псевдодемендией.

Удалось проследить, что если реактивный ступор наступает сразу,, без предшествующих этапов смены синдромов, то он длится относительно недолго. Если же после псевдодеменции и пуэрилизма наступает ступор, то это указывает на углубление болезни, на затяжной ее характер.

Таким образом, только анализ течения болезненного процесса в целом, тщательное изучение клиники, психопатологических синдромов и применение клинико-лабораторных методов дают эксперту-психиатру возможность правильного диагностирования.

В подавляющем большинстве случаев реактивные психозы развиваются после совершения преступления у психически здоровых людей, которые в момент совершения преступления были во вменяемом состоянии. Заключение эксперта в этих случаях касается вопроса о возможности участия испытуемого в предварительном и судебном следствиях, необходимости применения той или иной меры медицинского характера и прогностических предсказаний.

Во 2-й части ст. 11 Основ уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик сказано, что к лицу, совершившему преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения приговора судом заболевшего душевной болезнью... «по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию».

Реактивные состояния — в основном заболевания с благоприятным предсказанием; большей частью они заканчиваются полным выздоровлением.

В связи с этим являются актуальными дальнейшее изучение реактивных психозов и разработка методов и приемов ограничительной диагностики их от других психозов процессуального характера, которые, несмотря на применение современных методов лечения, пока еще обнаруживают менее благоприятный прогноз.