Смерть новорожденных от повреждения тупым оружием

Смерть новорожденных от повреждения тупым оружием или по типу тупого оружия встречается, главным образом, при травме головы. Иногда повреждения головы могут произойти как бы естественным путем при родовом акте. Эта травма получается от сдавления головки в родовых путях, от ушибов при стремительных родах. Такие своеобразные травмы без всякого злого умысла могут иметь место при том или другом определенном условии.

Иногда же повреждение головы происходит от умышленного сдавления каким-либо тупым, твердым или мягким предметом, руками или от удара по голове тупым предметом, или от удара головой о тупые предметы. Врачу эксперту в таких случаях следственные органы зада­ ют множество вопросов, на которые не всегда можно правильно ответить, из-за незнания подробных данных обстоятельства дела, или отсутствия врача на месте обнаружения трупа, или вследствие отсутствия матери ребенка. Попытаемся разобрать, различить возможность повреждения головы новорожденного от сдавления ее при родовом акте. Нам известно, что сдавление головки плода происходит при родах.

Мы знаем, что родовые пути матери претерпевают ряд изменений при наступлении родов, чтобы создать наиболее лучшие условия для нормального родоразрешения. Мы знаем, что и плод изменяет свою форму, соответственно родовым путям. Мы знаем, что, при прохождении головы, размеры черепа уменьшаются. Мы знаем, что изменение размера головы плода при родах происходит благодаря подвижности костей свода черепа, за счет фиброзных связок. Мы знаем, что теменные кости надвигаются одна под другую, что затылочная и лобная кости движутся навстречу, под теменные кости. Мы знаем, что при родах, предлежащая часть плода, оказываясь в положении, когда она располагается ниже пояса обхвата и не подвергается внутриматочному давлению. Это место наименьшего давления является своеобразным резервуаром, куда собирается из вышележащих отделов лимфа и кровь, образуя выпячивание — родовую опухоль. При родовом сжатии головки образуется повреждение сосудов и в мягких тканях, под надкостницей — появляются мелкие кровоизлияния. Нередко, при образовании родовой опухоли может отслаиваться надкостница и под ней собираться кровь, образуя головную кровяную опухоль. При продолжительном действии сдавления головки в родовых путях, могут образоваться внутричерепные кровоизлияния и кровоизлияния в мозгу. Известно, что внутричерепные кровоизлияния нередко сопровождают повреждение костей, возникающее в результате сдавления головки родовыми путями матери. В качестве повреждений черепных костей встречаются трещины, переломы, чаще на теменных костях, направляясь от теменного бугра к стреловидному или венечному шву.

Все описанные данные нам известны из практики акушеров и секционного материала паталогоанатомов и судебных медиков. Все описанные повреждения являлись результатом родовой травмы, когда не было никаких вмешательств медицинских, рук роженицы и тем более посторонних. Все протекало «нормально» при достоверных свидетелях медперсонала и других лиц.

Если в дореволюционной России такие факты, имевшие место в родильных учреждениях, считались «нормальными — неизбежными», то, конечно, в наше время они не могут иметь места, их не должно быть. Мы вполне согласны со статьей заместителя министра здравоохранения Казахской ССР то-в. А. Бисеновой, напечатанной в газете «Медицинский работник» под заглавием «Родового травматизма не должно быть». Автор статьи пишет: «Вопрос о предупреждении родового травматизма, поднятый проф. Д. Атабековым (см. «Медработник», № 199, 1951 г.) имеет огромное значение. Органы Здравоохранения Казахстана уделяют этой проблеме немало внимания. Однако, нельзя не согласиться с автором статьи, что борьба с акушерскими травмами ведется еще недостаточно решительно и настала пора полностью их ликвидировать. В 1949 году травматизм в родовспомогательных учреждениях Казахстана составлял по отношению к общему количеству родов тысячные доли процента. В Алма-Атинской, Акмолинской, Гурьевской,. Кзыл-Ординской, Павлодарской областях не было зарегистрировано случаев родовых травм. Эти цифры кое-кого успокоили, воскресили ходячее мнение о том, что какой-то процент неблагополучных родов неизбежен и не к чему принимать меры. Было время, когда подобные рассуждения, может быть, и имели под собой некоторую ночву. Но сейчас размах родовспомогательных учреждений и уровень акушерской науки настолько высоки, что врач не имеет больше права полагаться на волю случая. В Казахстане, где до Октябрьской революции один врач обслуживал население в радиусе до 22 тысяч квадратных километров, где женщины не имели представления о том, что значит рожать в больнице, сейчас создана мощная сеть родильных домов и женских консультаций. Сотни акушеров-гинекологов, акушерок, фальдшериц-акушерок несут благородную службу охраны здоровья женщин-матерей. Врачам созданы все условия для плодотворной работы и постоянного роста». Нужно отметить, что эта статья тов. Бисеновой касается не только акушеров-гинекологов, но и нас судебных медиков, что мы весьма слабо в Ленинграде включены в разрешение столь важного, необходимого дела, как борьба с родовым травматизмом. Наш секционный материал, в подобных случаях, мы не используем, не разрабатываем, не ставим на обсуждение в нашем обществе, в обществе акушеров и гинекологов, в клинике, в Здравотделе. Итак, родовой травматизм должен в судебномедицинской практике, у нас в Ленинграде, приобрести жгучий интерес и соответствующую реакцию на его скорейшее изжитие. Мы обязаны проанализировать свой секционный материал, познакомить акушеров-гинекологов и вместе с ними ликвидировать родовой травматизм.

Каковы возможности, какие данные могут быть у врача эксперта для решения способа происхождения повреждения головы — родовая травма или нет? Можно ли этот вопрос решить без обследования матери, без подробных данных дознания, следствия, без участия врача-эксперта на месте происшествия, месте обнаружения трупа? Проф. В.М. Смольянинов писал в 1935 году: «В случаях, когда переломы костей черепа располагаются на местах, наиболее травматизируемых родовым актом (например, теменные кости), а повреждение мягких покровов черепа отсутствует, эксперт имеет право утверждать с большей или меньшей категоричностью о происхождении этих переломов от родовой травмы. Разрешение этих вопросов значительно, а иногда и совершенно облегчается, если известна мать новорожденного. Она должна быть подвергнута экспертизе и данные последней в сопоставлении с результатами исследования трупа новорожденного и могут решить вопрос о том или ином происхождении трещин и переломов костей черепа, как-то: необычная величина головки плода — при нормальных размерах и отсутствии паталогических состояний костей таза, нормальные размеры головки при изменении таза; важен характер родов (трудные, быстрые, стремительные). «Итак, отсутствие повреждений мягких покровов черепа, дает эксперту» право утверждать с большей или меньшей категоричностью о происхождении этих переломов (костей черепа) от родовой травмы». В это заявление следует внести разъяснение, несколько его расширить и уточнить. Проф. В.М. Смольянинов пишет об отсутствии повреждений покровов черепа, но не говорит о каких повреждениях (кровоподтеках, царапинах, ссадинах, кожных ранах) должны мы думать. Да, можно, по-видимому, согласиться, что при родовой травме, не может быть на мягких покровах головы кожных ран, так как в родовых путях нет к тому возможности образования для подобных повреждений. Что касается кровоподтеков, ссадин, то здесь нужно учесть, где они расположены, какой формы, каких размеров, какое количество, цвет. Всегда ли бывают кровоподтеки видны снаружи в волосистой части головы при родовой травме? При родовой травме не исключена возможность образования кровоподтеков, ссадин, при узком тазе, в результате давления на головку со стороны промонтория, лобковой дуги или других костных выступов. Далее следует помнить, что в некоторых изощренных способах сдавления головки посторонней рукой можно на наружных кожных покровах головы новорожденного не вызвать образования ссадин, кровоподтеков. Допустим, если сдавление головки произвести мягким предметом (полотенце, шарф, платок и т. п.), то снаружи может не быть ссадин или кровоподтеков. Что касается образования кровоизлияния на внутренней поверхности кожного лоскута головы, то они могут быть выражены и их следует тогда в каждом случае расценивать индивидуально, Если кровоизлияние располагается, опоясывая окружность головы — имеет однородную окраску, выражено в виде полосы сплошного характера, то это может быть при сдавлении мягкими предметами, а также и при сдавлении головки родовыми путями. Значит этот момент, этот фактор, не решает вопроса — кто виновник образования кровоподтека — родовые пути или посторонние руки? Не зная подробных данных о родовом акте, медэксперт не может точно, категорично говорить об их происхождении. Но возможно, что существует и такое предположение, что переломы костей черепа от родовой травмы могут сопровождаться без повреждения мягких покровов? Такое предположение мы исключаем. Для того, чтобы произошло повреждение костей черепа у новорожденного, необходимо значительной силы сдавление, которое, конечно, обязано вызвать повреждение мягких тканей головы.

Каковы могут остаться повреждения на мягких покровах головы от сдавления руками? На этот вопрос ответ должен быть тоже индивидуализирован. Вообще говоря, мы знаем, что от сдавления руками головы новорожденного могут на наружных мягких покровах образоваться кровоподтеки, ссадины, царапины. Кровоподтеки: могут быть величиной, соответствующей размеру площади пальцев, иногда меньше, или несколько больше. По форме они округлые, овальные. Могут быть царапины от ногтей, длиной соответственно длине ногтя на каждом пальце, или несколько меньше, большею частью полукруглой формы, реже прямолинейные. По-видимому, чрезвычайно редко остаются ссадины кожи от сдирания поверхностного слоя движущими пальцами. Не исключена возможность, при сдавлении головки рукой, отсутствие каких-либо повреждений, на наружных покровах головы, даже и при повреждении костей черепа. Но на внутренней поверхности кожного лоскута головы, при наличии повреждения костей черепа, исключается возможность отсутствия кровоподтеков, они обязаны быть, и располагаются на месте, соответственно сдавлению головы. Отличить сдавление головки при родовой травме, от сдавления руками-пальцами по кровоподтеку — как будто есть возможность. Если при родовой травме, кровоподтеки на внутреннем лоскуте головы сплошные, опоясывающие голову, то от действия пальцев они небольшие, отграниченные, отдельно расположенные.

Образование кровоподтеков, ссадин, царапин на наружных покровах мягких тканей головы может быть в результате манипуляций матери роженицы в родовом периоде, при ее самопомощи. Такие факты нам хорошо известны. Попутно следует отметить, что медэксперту не всегда бывает возможным точно разрешить вопрос о происхождении повреждений при самопомощи. Получены ли повреждения в результате самопомощи при родах, или же при других условиях — обстоятельствах. Весьма трудно, если не сказать невозможно — этого решить, в случаях отсутствия матери: а не во всех случаях оно решается легко, при наличии матери роженицы. Характер расположения кровоподтеков, ссадин, царапин, их величина, форма, цвет, количество, — все это вместе сопоставленное, иногда может послужить каким-то основанием для того или другого предположения. В случаях самопомощи при родах, рассказ матери-роженицы об ее действиях руками, и в том или другом участке тела новорожденного, имеет важное значение. Но нам, медэкспертам, всегда следует критически отнестись к рассказу, проверить доказательными фактами, если это возможно и не плохо проводить подобную экспертизу совместно с экспертами психиатрами.

Повреждение мягких покровов головы с образованием кровоподтеков, ссадин, ран, может быть при стремительных родах, когда новорожденный ушибается головкой о твердые предметы. Но как доказать или исключить такую возможность? Прежде всего необходимо знать обстоятельства дела, быть на месте происшествия, опросить роженицу, подвергнуть ее гинекологическому исследованию, исследовать на месте новорожденного. Всегда ли имеется у медэксперта такая возможность всестороннего знакомства в каждом конкретном случае? К сожалению, такая возможность бывает редко. Почему врач эксперт предполагает о возможности получения повреждения от ушиба при стремительных родах? На основании каких признаков, при исследовании трупа новорожденного, врач это предполагает? На такое предположение врача наводят, при наружном исследовании трупа, следующие данные:

• 1) вырванная пуповина,
• 2) коротко оторванная пуповина и отсутствие родовой опухоли.

Вырванной пуповины мы в практике не встречали, а коротко оборванные встречались при стремительных родах. Разрыв в таких случаях наблюдался на расстоянии 2-3 см от места ее прикрепления у живота новорожденного. Кран разрыва были неровные, лоскутно-бахромчатые, зазубрены.

В случаях разрыва пуповины естественно возникает вопрос от какого воздействия он произошел, от действия руками, от падения при родах, или иным способом. Ведь мы знаем, что пуповина эластичная, прочная. Мы пробовали прочность пуповины на ее разрыв. Свежая пуповина обладает значительной крепостью и чтобы ее разорвать нужно двумя руками тянуть со значительной силой, или одномоментным рывком также с большой силой ее рвать. Мы также пробовали пуповину рвать, закрутив ее в руки. Такой эксперимент — закручивание на руках можно проделать ни у места прикрепления пуповины к последу или живота, а на некотором расстоянии. При стремительных родах с падением ребенка, натянутая пуповина обычно разрывается вблизи от живота, или последа, но не на расстоянии в 10—15 см. от них.

Как на признак стремительных, быстрых родов, указывают на отсутствие головной — родовой опухоли. Этот признак, пожалуй, более надежный, но также не абсолютно точный и достоверный. Без обследования матери-роженицы, без точного измерения ее таза, без исследования родовых путей, чего мы порой не имеем в силу ряда условий, мы лишены возможности ответить на столь существенный вопрос — о стремительных родах. К тому же разве во всех случаях нормальных родов должны быть родовая головная опухоль? По-видимому, — нет. Кроме того, разве наличие головной опухоли всегда должно исключить стремительные роды? Из акушерства известно, что иногда период раскрытия шейки матки бывает длительным, а период изгнания плода быстрым, стремительным. Словом, по одному какому-либо признаку, решить этот вопрос нельзя. Такое решение будет вряд ли верным, безошибочным. Только на оснований ряда признаков, обнаруженных у новорожденного и матери-роженицы, мы можем делать вывод о стремительных родах и повреждения при них.

Рассмотрим теперь раздел — повреждения костей черепа. Мы выше писали, что в результате сдавления головки родовыми путями матери, могут возникать повреждения черепа в виде вдавления, трещин, переломов. Всегда ли вдавление на костях свода сохранено, выражено в виде углубления, без наличия трещин, надломов по окружности или на дне? Где чаще располагаются вдавления? На первый вопрос, по нашим секционным и экспериментальным данным, мы можем ответить, что вдавления кости, не всегда остаются выраженными, что они выравниваются, что трещин может не быть по окружности вдавления. Бывшая аспирантка нашей кафедры д-р А.В. Колоштивина проводила специальные эксперименты по сдавлению головки трупов новорожденных специально приспособленным прибором, а также руками. Эксперименты — сдавление головки производились:

• 1) в поперечном диаметре между теменными буграми,
• 2) в продольном диаметре между лобной и затылочной костями,
• 3) в косом направлении.

Ряд авторов (Мержевский, Любимов, Райский, Зебольд) отмечают, что чаще всего повреждения головы у новорожденных, от удара тупым оружием, встречаются на теменных костях в виде трещин, располагающихся по лучам окостенения, или вдавлений, обычно сопровождающихся трещинами кости. Из данных работы Зебольда видно, что каждая кость черепа, отделенная от другой мягкой соединительно-тканной прослойкой у детей до года, реагирует на травму совершенно самостоятельно и обычно направление травмы и трещин не соответствуют друг другу и совпадает только в 15%.

Нам известно, что к моменту рождения, окостенение черепной крышки свода не заканчивается полностью и остаются небольшие участки перепончатого черепа, в виде узких полос соединительной ткани, на месте будущих швов и на более значительном протяжении в области родничков. На основании черепа новорожденных, между костями и частями костей (затылочной, клиновидной и височной), отмечаются хрящевые прослойки. Указанные особенности черепа новорожденного со временем изменяются; малый и боковые роднички постепенно закрываются и к концу года в большинстве случаев у ребенка остается открытым только большой родничек, а на основании черепа сохраняются хрящевые прослойки между основной и затылочной костями и между частями затылочной кости. В силу того, что процессы окостенения у новорожденных и детей грудного возраста далеко еще не завершены, кровенаполнение костной ткани более значительное, чем у взрослых, органических веществ и процентного содержания воды в ней больше, то и кости черепа, а также и череп в целом у детей обладает большей эластичностью, чем у взрослых, а поэтому и возникновение переломов черепа у детей до года своеобразное.

Экспериментальные данные д-ра А.В. Колоштивиной следующие, при сдавлении головки в поперечном диаметре между большими плоскостями: у детей до 2-х месяцев при сдавлении переломы отмечались лишь на теменных костях, при этом односторонних переломов было больше, чем двусторонних. Это объясняется различной толщиной кости и чаще переломы возникали на стороне тонкой теменной кости. Вначале сдавления головки между двумя плоскостями, при силе в 5 кг отмечалось захождение теменных костей по сагитальному шву, и при большей силе происходило уплощение теменных костей со вдавлением в области бугров. На месте сгибания теменных костей от уплощения напряжение между костными частицами наибольшее и в месте наименьшего сопротивления появляются трещины теменных костей, быстро распространяющиеся по лучистости к теменным буграм и к сагитальному шву, по типу растрескивания, причем распространение переломов всегда ограничивалось только одной костью. В некоторых случаях, переломы теменных костей начинались от чешуйчатого шва и распространялись по лучистости по направлению к теменному бугру.

Вследствие вышеуказанных анатомических особенностей черепа детей раннего возраста, при сдавлении головки детей до 2-х месяцев резко изменялась форма ее. Сдавливая голову, поперечный диаметр укорачивался от 0,9—2,5 см, в то время как прямой диаметр удлинялся на 0,1—0,7 см, причем изменения диаметров не были пропорциональными. По прекращении сдавления, размеры головы вновь приближались к первоначальным. У детей 2—3 месяцев лучистость костей свода выражена слабее. Переломы теменных костей наблюдались по лучистости, но типу растрескивания, или переломы наблюдались на участке соответственно уплощению и вдавлению кости, причем вначале ломалась внутренняя пластинка в центре вдавления кости; при большей силе воздействия, появлялись переломы обеих пластинок.

В группе детей от 3—7 месяцев переломы костей черепа получались на теменных костях только на месте уплощения и вдавления. Укорочение поперечного диаметра отмечалось от 1—2 см и удлинение продольного на 0,1 — 0,4 см. По прекращении сдавления, продольный диаметр оставался укороченным от 0,1 —1,8 см, вследствие оставшихся вдавлений.

Переломы теменных костей от сдавления у новорожденных и детей в возрасте до 2 месяцев возникали при силе 35—40 килограмм; у детей 2—3 месяцев — при силе в 43—50 кг. В возрасте 3—4 месяцев—при силе 55—60 кг; у 5—7 месячных детей переломы возникали при силе 55—70 кг. Таким образом, с увеличением возраста, сила, вызывающая перелом кости, пропорционально возрастала. Переломы, по типу растрескивания теменных костей, в большинстве случаев сопровождались отслойкой твердой мозговой оболочки соответственно месту перелома теменных костей. При сдавлении руками головки новорожденных, получались вдавления теменных костей, при сравнительно небольшом насилии, с переломом внутренней пластинки в центре сдавления и переломами костей на периферии. При сдавлении руками головки новорожденных и детей 1-го месяца, обычно получались двусторонние переломы теменных костей типа растрескивания и множественные переломы по периферии кости, начинающиеся от венечного шва в направлении к теменным буграм. Переломы костей по типу от растрескивания сопровождались слабым треском и отслойкой твердой мозговой оболочки, на участке соответственно месту перелома. В 3-х случаях из 7 наблюдался надрыв мозжечкового намета. Во время сдавления теменные кости уплощались, вдавливаясь на месте действующей силы (рук), по прекращении сдавления, деформации костей быстра выравнивались и диаметры головки приближались к размерам до сдавления. У детей 3, 5, 7 месяцев на теменных костях получались небольшие вдавления с переломом внутренней пластинки. По прекращении сдавления, вдавленные участки выпрямлялись. При сдавлении головки в поперечном диаметре на ограниченном участке у новорожденных, на месте действующих плоскостей, отмечались вдавления теменных костей с переломами внутренней пластинки при силе в 10—15 кг. Сила, могущая вызвать перелом костей черепа, при сдавлении между ограниченными плоскостями в поперечном диаметре, увеличивается пропорционально с возрастом. У детей недоношенных (9 лунных месяцев) перелом костей наблюдался при 10 кг; у новорожденных доношенных — при 15—20 кг, у детей 1−2 месяцев — при 15-25 кг; у детей от 2—5 месяцев — при 18 -25 кг; у 5−7 месячных — при 25—30 кг; у 7 — 10 месячных — при 25 − 35 кг; и у детей 10-12 месяцев — при 35-40 кг.

При рахите, вследствие меньшего содержания неорганических веществ в костной ткани, упругость костей резко снижается, кости легко деформируются и целость их нарушается при небольшой нагрузке. В двух случаях у четырехмесячных детей, с явлениями рахита, переломы теменных костей возникли при силе 15 кг, и в о/дном случае, у пятимесячного ребенка с резко выраженным рахитом, у которого кости черепа были подобно пергаментной бумаге, нарушение целости костей получилось при силе в 5 кг, с большими вдавлениями теменных костей. При сдавлении головки между ограниченными плоскостями у детей без проявления рахита, сдавливаемый диаметр укорачивался от 0,7—3,94 см с увеличением прямого диаметра на 0,1—0,7 см. По прекращении сдавления, в большинстве случаев деформация оставалась, но в меньшей степени. Надрыв мозжечкового намета был только в одном случае у ребенка одного месяца, с укорочением поперечного диаметра на 3 см и удлинением прямого на 0,5 см.

При сдавлении головки между ограниченными плоскостями в области височных ямок производилось, у ребенка двух недель и ребенка одного месяца с силою в 15—20 кг, при этом отмечалось резкое вдавление костей с обеих сторон на участке 2,2—2,3 см. По прекращении сдавления, отмечалось укорочение малого поперечного диаметра на 0,4—0,6 см. Переломов костей не отмечалось.

При сдавлении головки в продольном диаметре между большими плоскостями, наблюдалось значительное уменьшение сдавливаемого диаметра, вследствие вдавления затылочной кости с прогибанием в области ламбдовидного шва, и небольшое увеличение поперечного диаметра. У новорожденных, вследствие широких соединительно-тканных прослоек между костями свода и большой эластичности костной ткани, при силе в 17—20 кг, отмечалось укорочение продольного диаметра от 1,6—2,5 см и увеличение поперечного диаметра на 0,7—1,1 см. По прекращении сдавления, оставался укороченным только продольный диаметр на 0,8 см; перелома костей не отмечалось. У детей 2—3 месяцев, при силе 20—30 кг, отмечался перелом внутренней пластинки затылочной кости вблизи ламбдовидного шва (на месте прогибания), укорочение продольного диаметра на 2—2,1 см, и увеличение поперечного на 0,2—0,3 см.

При сдавлении с силой в 50 кг, у 3-х месячного ребенка отмечался перелом чешуи затылочной кости и правой теменной в заднем отделе, соответственно месту перегиба кости, с явлениями остаточной деформации затылочной кости. У детей 4—5 месяцев, при силе в 45 кг получились переломы чешуи затылочной кости с укорочением продольного диаметра, без изменений поперечного. Отслойки твердой мозговой и нарушение целости мозжечкового намета в этой группе опытов не отмечалось. Переломов основания черепа ни в одном случае экспериментов д-ра А.В. Колоштивиной не наблюдалось.

Полученные данные д-ра А.В. Колоштивиной ориентируют нас по вопросу силы сдавления при переломах свода черепа у новорожденных и детей грудного возраста. Производя вдавления без образования трещин, переломов по окружности и в области дна, она наблюдала, что вдавленный участок постепенно выпрямляется. В зависимости от состояния, образующее углубление может совсем выравняться, или оставить весьма слабый след, который можно и не заметить. Более выраженное вдавление сохраняется иногда в месте бывшего дна. Такие особенности наблюдались на нашем трупном материале. Эксперименты на живом не сделаешь, акушерская практика тоже не может нас удовлетворить, ибо исследование в секционной производится через несколько часов после смерти. Одно для нас остается, по-видимому, бесспорным, что вдавленный участок кости свода черепа, в его выпуклых отделах, у живых новорожденных восстанавливается, принимая опять выпуклый характер. Этим фактом мы можем порой объяснить наличие имеющихся внутричерепных кровоизлияний, без видимых повреждений костей черепа. Если сила сдавления превышает предел вдавления кости, то по периферии и в центре образуются повреждения — трещины, переломы. В своих экспериментах д-р А.В. Колоштивина наметила силу сдавления, для костей свода черепа новорожденных и детей грудного периода, когда образуются трещины и переломы.

Как подтверждает акушерская практика, переломы черепных костей, возникшие при сдавлении головки родовыми путями матери, чаще всего встречаются на теменных костях. Переломы располагаются по лучам окостенения. Имеющиеся повреждения костей свода черепа,, обнаруженные на секции медэкспертом, всегда требуют своего разрешения. Необходимо постараться определить, что повреждения получены в результате родовой травмы, или же от действия другого порядка. Нужно полагать, что переломы костей черепа, образовавшиеся во время родового акта, по одному своему анатомическому положению, не могут исключить их происхождение после родов от другого способа действия. Однако следует иметь в виду, что в преобладающем большинстве родовой акт сам по себе не причиняет ран мягких покровов черепа. Известно, что повреждение костей свода черепа может возникнуть в результате насильственного сдавления головки руками, пальцами. Какова должна быть сила в пальцах рук, чтобы причинить перелом костей черепа новорожденного или ребенка грудного периода, указаний об этом нет. Чтобы наметить хотя бы ориентировочные данные, д-р А.В. Колоштивина производила экспериментально сдавления, при определенной силе на своде черепа. Но как эти данные эксперимента применить в каждом конкретном случае, как убедиться в силе пальцев рук. По-видимому, нужно в каждом конкретном случае подвергать путем ручного силомета, определение силы сдавления. Повреждение костей черепа, очевидно, возможно и от ушиба при падении, во время быстрых родов в стоячем положении, или в вложении на корточках. Конечно, в каждом определенном случае необходимо знать высоту падения ребенка. Сотрудники нашей кафедры Э.Г. Шварц и А. Н. Тарасова, экспериментально на трупах новорожденных и детях грудного периода, устанавливали высоту падения, при которой может образоваться повреждение костей черепа. Наименьшая высота, при падении с которой на твердый пол получалось повреждение костей свода черепа у новорожденных, была 50 сантиметров. Повреждения были в виде трещин. Д-ра Шварц в Тарасова производили эксперименты с различных высот, в различных положениях падения — на головку сводом, на боковые поверхности (височные, теменные), на заднюю часть головки (затылок); падение производилось на деревянный, каменный и земляной пол. Каждый раз учитывалось: вес ребенка, его состояние организма. Также проводились эксперименты падения на нижние конечности, ягодицы, спину и т. п.

Нужно отметить, что больших, грубых повреждений головки новорожденных, при стремительных родах, мы не наблюдали. Этот момент, очевидно, до некоторой степени, позволяет медэксперту высказывать свое отрицательное суждение о родовой травме, при учете ряда условий:

• 1) относительно небольшая высота падения, не выше 50 см,
• 2) некоторая аммортизация − со стороны вытянутой пуповины и
• 3) определенная эластичность костей черепа.

Только при наличии подробных данных о всех условиях, в каждом случае медэксперт решает воп­ рос о стремительных родах и повреждениях при них.

Повреждение костей черепа при самопомощи роженицы очевидно тоже возможны, так как, согласно указанию Е, Е. Розенблюма: «в литературе описан редкий случай отрыва при самопомощи головки (Рут)». В нашей практике не было случая повреждения костей черепа при самопомощи роженицы. По-видимому, такие повреждения − трещины, переломы, должны располагаться на теменных, лобной кости, оставляя следы от пальцев рук, на коже головы. Все нами высказанное о возможном повреждении костей черепа, при родовом акте, стремительных родах, самопомощи роженицы, могут быть правильно разрешены только в том случае, если имеется мать-роженица, если она дает правильные показания, соответствующие действительности. В противном случае, мы не имеем точных данных и высказывать свое мнение должны крайне осторожно — предположительно. Правда, мо­ гут быть такие грубые, обширные, глубокие повреждения в мягких тканях, со множественным раздроблением костей, размножением вещества мозга, повреждением костей основания черепа, что вряд ли такие повреждения возможны при самопомощи или травмы в родовых путях матери. Такие повреждения, большей частью, наблюдаются при насильственном действии над ребенком, при грубом сдавлении чем-то тяжелым предметом, или от удара по голове с большой силой тупым предметом.

От действия тупой силы — сдавления, ударов — в области груди, живота, также могут быть смертельные повреждения, наносимые новорожденным. Подобные случаи, как весьма редкое явление иногда встречались в практике. При сдавлении груди могут быть повреждены ребра и органы грудной полости. В зависимости от того, как и чем давить на грудь, на коже могут остаться следы в виде кровоподтеков, ссадин возможно и ран, если да­ вящий предмет был твердый с гранями, от мягких предметов, сдавливающих грудь таких следов на коже может и не быть. Вследствие значительной эластичности ребер у новорожденных для их перелома требуется порядочная сила. Еще большая сила необходима, чтобы повредить сердце, легкие. При сдавлении живота, в первую очередь повреждается печень, которая у новорожденных занимает большую площадь в брюшной области. Также могут быть повреждены — селезенка, почки, но это в случаях весьма значительного сдавления. Исключить возможность повреждения груди, живота, от сдавления тела ребенка руками, не всегда представляется возможным. Для этого нужно иметь полный, подробный материал следствия, самому эксперту быть на месте происшествия, самому эксперту обследовать лицо, подозреваемое в совершении та­ кого поступка. Медэксперт всегда должен быть уверен в прижизненности или посмертности повреждения, всегда, в случаях сомнения, производить микроскопическое исследование.

Таков в основном секционный материал судмедэксперта, при повреждении новорожденных от действия тупыми предметами, тупым оружием. Из изложенного материала можно сделать практический вывод, что при повреждении тупым путем, тупым предметом, тупой си­ лой, тупым оружием, механизм, производящий эти повреждения, бывает разнообразен — сдавление, удар, отрыв. При каждом таком действии иногда может выявиться то или другое своеобразное повреждение. Медэксперт, не имея подробных, точных данных об обстоятельствах случая, не может точно в своих выводах, своем заключении, говорить о происхождении повреждения. Административные органы оказываются в таком случае в тяжелом, неопределенном положении. Они ждут от нас определенное заключение, а врач не может его сделать в категорической форме. Врач обязан определить характер повреждения — имеется ли повреждение от действия — тупого, острого, огнестрельного оружия и т. п., но он иногда не может этого решить, не может точно распознать своеобразные изменения до того или другого способа происхождения повреждений. Каждый случай имеет свои индивидуальные особенности, свои условия, свои изменения. Чтобы правильно охарактеризовать с медицинской позиции случай в целом, нужно знать все особенности данного организма.