Опыт изучения скоропостижной смерти

Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Советском Союзе является одной из основных проблем органов здравоохранения. В последние годы накоплен и обобщен большой фактический материал, намечены пути рациональной терапии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем следует подчеркнуть, что данные по сердечно-сосудистой патологии в случаях скоропостижной смерти, которыми располагают судебномедицинские эксперты, еще мало используются при обобщении клиники, патологической анатомии, а также при решении вопросов танатогенеза и профилактики этих заболеваний. Такое положение объясняется, во-первых, тем, что материалы по скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не обобщены, разрознены, печатались до недавнего времени преимущественно в сборниках. Во-вторых, существующие работы посвящены главным образом морфологическому исследованию сердца, его сосудов и нервов и не дают представления о нозологической единице в целом.

При изучении скоропостижной смерти перед судебномедицинскими экспертами стоят в основном две задачи: дифференциальная диагностика скоропостижной смерти от насильственной и помощь органам здравоохранения по профилактике этого вида смерти. Для решения этих вопросов необходимо всестороннее выявление особенностей сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти.

При изучении скоропостижной смерти пользуются статистическим и морфологическим методами, значительно меньшее место занимают клинико-анатомические сопоставления, не говоря уже о биохимических а экспериментальных исследованиях. Сравнение данных статистических работ по Советскому Союзу и другим странам показывает большую общность основных показателей статистической разработки случаев скоропостижной смерти: среди причин смерти сердечно-сосудистые заболевания везде стоят на первом месте, в числе умерших преобладают мужчины в возрасте от 40 до 60 лет, наибольший процент смертей приходится на холодное время года, из внешних факторов ведущее значение придается физической нагрузке, алкоголю и психической травме.

Значительно труднее проанализировать удельный вес отдельных нозологических форм. Большинство зарубежных статистических работ построено по органопатологическому принципу и не придерживается нозологического определения болезней. В Советском Союзе форма статистического отчета разработана по нозологическому принципу. Однако на статистические данные оказывает большое влияние условность самого понятия скоропостижной смерти, полнота обследования трупа, использование гистологического и дополнительных методов исследования, опыт судебномедицинского эксперта в определении нозологической формы заболевания, причины смерти и другие моменты. К сожалению, еще встречается такой диагноз, как «острая сердечно-сосудистая недостаточность» без указания нозологической формы, мало внимания обращается на сопутствующие заболевания.

Отсутствие клинических данных вызывает большие трудности при дифференциальной диагностике гипертонической болезни от атеросклероза, тем более, что в последнее время высказывается мнение о единстве этих двух нозологических форм (И. В. Давыдовский, А. Л. Мясников). Если сравнить опубликованные статистические данные по разным городам и областям СОВЕТСКОГО Союза, то оказывается, что, по данным Л.С. Велишевой и Б.Г. Гольдиной, атеросклероз составляет 74,7%, гипертоническая болезнь — 20,5%. Ю.Н. Даркшевич и Э.Г. Шварц на основании анализа 5477 актов судебномедицинских вскрытий установили 70,4% гипертонической болезни и 14,1% атеросклероза. Согласно А.В. Алякритской, атеросклероз имел место в 69%, а гипертоническая болезнь—в 15%. По данным А.А. Дикштейна, атеросклероз составляет 65,6%, а гипертоническая болезнь — 4,2%. При анализе материалов по скоропостижной смерти у людей молодого возраста М. И. Авдеев приводит почти равные цифры для атеросклероза и гипертонической болезни (180 и 183 наблюдения).

Такая разница в соотношениях гипертонической болезни и атеросклероза может быть объяснена или особенностями сердечно-сосудистой патологии, или разными установками при определении нозологических форм.

Изучение секционного материала ведется в основном по пути исследования органа, с которым связывается причина смерти, а так как в большинстве случаев имеет место острая сердечно-сосудистая недостаточность, то и наибольшее число морфологических работ посвящено изучению мышцы сердца, коронарных сосудов, нервного аппарата (М.И. Авдеев, А.В. Смольянинов, С.П. Ильинский, М.3. Гельштейн, Л.Я. Лозбен, Т.А. Наддачина, М.Г. Кондратов и др.).

Эти исследования показывают, что чаще всего при скоропостижной- сердечной смерти наблюдаются изменения коронарных сосудов, сердечной мышцы, нервного аппарата сердца (Е. И. Пахомова, Е. Н. Миронович-Шевчук, Л. В. Пайкова, Н. М. Дементьева, А. П. Мельникова и Г. Н. Худяков и др.), однако степень их значительно варьирует.

При изучении скоропостижной смерти у детей основное внимание уделяется изучению легких, поскольку они занимают первое место среди: причин смерти (В. И. Прозоровский, А. Г. Леонтьев, Н. А. Митяева., Н. М. Авакян, А. К. Гречкйна и др.).

Таким образом, при исследовании секционного материала- изучаются морфологические изменения отдельных органов, а не патологическая анатомия нозологических форм, заканчивающихся скоропостижной смертью. В последние годы появились работы, в которых, помимо- сердца, изучаются и другие внутренние органы (В. И. Карелина, Е. И. Травчетова, М. 3. Гельштейн, И.3. Дынкина, А.И. Муханов др) . Однако до сих пор изучению патологической анатомии, необходимым условием для которого является постановка нозологического диагноза, в целом не уделяется должного внимания.

Проведение в жизнь нозологического принципа определения болезни в практике судебномедицинских моргов затрудняется тем, что при: вскрытии трупов скоропостижно умерших судебномедицинские эксперты не располагают, как правило, медицинскими документами и вынуждены; пользоваться в основном опросом родственников. В свою очередь поликлиники, где лечились скоропостижно умершие, в большинстве случаев не знают о том, что больной умер.

Такой разрыв между судебномедицинскими моргами и лечебными учреждениями приводит к тому, что скоропостижно умершие выпадают из поля зрения поликлиник, а материалы по клиническому течению случаев не обобщаются и не сопоставляются с данными вскрытия. Поэтому все настоятельнее звучит требование об" установлении связи между судебномедицинскими моргами и поликлиниками (В.И. Прозоровский, О.Ф. Салтыкова, Л.С. Велишева, И.Г. Артемьева, Ю.Л. Мельников, П.В. Воронцова и др.).

Обобщение материалов амбулаторных карт, как показывают литературные данные и наши исследования, выявляет особенности клинического течения заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти, и: позволяет видеть недостатки работы поликлинической сети как в отношении лечения, так и диспансеризации: больных, сердечно-сосудистыми заболеваниями. За скоропостижной смертью иногда скрывается не распознанное при жизни заболевание, недостаточно полное обследование больного и т. п. Анализ амбулаторных карт скоропостижно умерших показывает, что большинство больных с диагностированным заболеванием не пользовались стационарным лечением, а оказание скорой медицинской помощи не всегда было своевременным, мало внимания уделялось трудоустройству больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и своевременному переводу их на инвалидность.

Весьма эффективной мерой борьбы со скоропостижной смертью от сердечно-сосудистых заболеваний являются поликлинико-анатомические конференции, которые проводятся на кафедре судебной медицины I Ленинградского медицинского института (А.П. Курдюмов). В судебномедицинской печати постоянно обсуждаются профилактические мероприятия по борьбе со скоропостижной смертью, в частности неоднократно ставился вопрос о необходимости более широкой диспансеризации населения (В. И. Прозоровский, А. Г. Леонтьев, П. В. Устинов, А. П. Курдюмов и др.).

Институт судебной медицины в целях борьбы со скоропостижной смертью ставит перед собой задачу всестороннего исследования особенностей сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти (В.И. Прозоровский и Л.И. Громов).

Сердечно-сосудистые заболевания, заканчивающиеся скоропостижной смертью, имеют свои особенности не только в клиническом течении, танатогенезе, но и в патологической анатомии. Так, известно, что в большинстве случаев смерть наступает от острой сердечно-сосудистой недостаточности при отсутствии признаков хронической сердечной недостаточности. Отмечаются особенности в распределении атеросклеротических изменений в сосудистой системе — преимущественное поражение коронарных сосудов по сравнению с аортой и другими крупными сосудами. В сердечной мышце часто не обнаруживается острых изменений, которыми можно было бы объяснить внезапное наступление смерти. При изучении гипертонической болезни на судебномедицинском материале нередко отмечается отсутствие выраженных органических изменений в органах, что наряду с бессимптомным клиническим течением дает основание говорить о наступлении смерти в первом периоде болезни.

Для решения поставленных задач танатологический отдел, пользуясь своим опытом и литературными данными (Г.В. Шор, М.И. Райский, Н.В. Попов, М.И. Авдеев, М.И. Касьянов, А.П. Курдюмов, В.Г. Кузнецов, В.М. Смольянинов, К.И. Татиев, В. Ф. Черваков и др.), предлагает следующие методы.

1. Изучение медицинских документов (амбулаторных карт и т. д.) и опрос родственников по специально разработанной карте.
2. Изучение влияния внешних факторов для каждой конкретной нозологической формы.
3. Присутствие амбулаторных врачей при судебномедицинском вскрытии.
4. Исследование трупа с обязательной диагностикой основной нозологической формы, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
5. Проведение клинико-анатомических конференций с врачами поликлиник.
6. Для выявления особенностей сердечно-сосудистых заболеваний, окончившихся скоропостижной смертью, сопоставление патологической анатомии и клиники в случаях скоропостижной и нескоропостижной смерти при одной и той же нозологической форме.
   
   Сравнительное изучение клинических и патологоанатомических данных в случаях скоропостижной и нескоропостижной смерти в пределах одной нозологической формы расширяет представление об особенностях течения болезни. Имеющиеся в распоряжении судебномедицинских экспертов материалы, как правило, не используются при обобщениях ни клиницистами, ни патологоанатомами. На это надо обратить внимание клиницистов.
   
   Изучение статистики в таком разрезе позволит выявить процентное соотношение скоропостижной и нескоропостижной смерти при одной и той же нозологической форме.
7. Для решения некоторых вопросов, касающихся патологической анатомии, клиники, значения внешних факторов и танатогенеза, необходимо использовать экспериментальные модели гипертонической болезни и атеросклероза.

Применяемый нами метод сопоставления позволил утверждать, что патологическая анатомия гипертонической болезни и атеросклероза в случаях, закончившихся скоропостижной смертью, отличается рядом особенностей от таковой при нескоропостижной смерти от этих же заболеваний. Изучение патологической анатомии в таком аспекте позволило разделить все изменения, обнаруживаемые при определенной нозологической форме в случаях скоропостижной смерти, на две группы: а) изменения, связанные с механизмом смерти, и б) изменения, обусловленные самим заболеванием. Мы предлагаем первые называть общей патологической анатомией скоропостижной смерти, вторые — частной патологической анатомией скоропостижной смерти.

К общей патологической анатомии относятся острые расстройства кровообращения, острые дистрофические и ранние аутолитические процессы. К частной патологической анатомии относятся изменения, связанные с основным заболеванием и его осложнениями. Таким образом, при изучении патологической анатомии скоропостижной смерти, с одной стороны, надо идти по пути накопления морфологических признаков, связанных с механизмом смерти (общая патологическая анатомия), с другой — изучать особенности патологической анатомии нозологических форм, заканчивающихся скоропостижно.

Сравнительное изучение патологической анатомии гипертонической болезни в случаях скоропостижной и нескоропостижной смерти позволило установить ряд особенностей этой нозологической формы при скоропостижной смерти.

1. Морфологический субстрат гипертонического криза — степень и распространенность плазматического пропитывания стенок мелких артерий и артериол —значительно слабее выражен, нежели при нескоропостижной смерти.
2. Менее демонстративны склеротические процессы в мелких артериях и строме и атрофические изменения паренхимы.
3. Особый интерес представляет сравнительное исследование эндокринной системы при скоропостижной и нескоропостижной смерти от гипертонической болезни.

На основании изучения специальными методами окраски (Е. А. Савина, В. Б. Богуславский) было установлено, что железы внутренней секреции находятся в состоянии большей функциональной активности (дегрануляция базофилов передней доли гипофиза, содержание липоидов в надпочечниках, степень резорбции коллоида в щитовидной железе и т. д.), нежели при нескоропостижной смерти.

Характер морфологических изменений в эндокринных железах помогает понять особенности адаптационных и компенсаторных реакций и дает основание для объяснения относительного благополучия клинического течения болезни у скоропостижно умерших.

В целом морфологические изменения, характерные для гипертонической болезни, при скоропостижной смерти менее выражены, нежели при нескоропостижной смерти.

Изучая патологическую анатомию скоропостижной смерти от гипертонической болезни и атеросклероза, мы убедились в важной роли экстракардиальных факторов в наступлении смерти от острой сердечнососудистой недостаточности. До настоящего времени при изучении скоропостижной так называемой сердечной смерти главное внимание обращается на исследование самого сердца, его паренхимы, сосудов, нервного аппарата. Морфологические изменения, обнаруживаемые в сердце, позволяют или безусловно говорить о причине смерти или предположительно, но обычно не объясняют, почему смерть наступила в данный момент или почему два одинаковых сердца дают разную клиническую картину (Г. В. Шор). На эти вопросы всегда старались найти ответ в самом сердце. Такие системы, как эндокринная и нервная, обычно не исследуются, если в них не обнаруживается макроскопических изменений При исследовании центральной нервной системы, в частности гипоталамической области, в случаях смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности нами были обнаружены острые расстройства кровообращения, нарушения проницаемости, которые нередко по своей степени значительно превышали острые процессы в самом сердце (Е. А. Савина). Имели место случаи, когда в сердце не удавалось отметить признаков острой коронарной недостаточности, тогда как острое нарушение мозгового кровообращения, выявляемое только при микроскопическом исследовании, было налицо. К этому необходимо добавить, что острой коронарной недостаточности нередко предшествуют клинические симптомы динамического нарушения мозгового кровообращения, что удается выявить из расспроса родственников.

Таким образом, вполне своевременно ставить вопрос о возможности острого нарушения мозгового кровообращения без макроскопических изменений как причине скоропостижной смерти, а имеющиеся в сердце изменения рассматривать как вторичные.

Наблюдая явления острой коронарной недостаточности, необходимо решать вопрос, являются ли они первичными или вторичными, связанными с нарушением кровообращения в центральной нервной системе. Для этого необходимы микроскопическое исследование центральной нервной системы, особенно гипоталамуса, а также экспериментальные исследования. Основанием для такой постановки вопроса служат также наблюдения по черепно-мозговой травме (Е.А. Савина, В.Г. Науменко). При микроскопическом исследовании сердца в таких случаях, как правило, наблюдаются морфологические изменения, характерные для острой коронарной недостаточности (сосочкообразное набухание интимы мелких артерий, резкий отек, расстройства кровообращения и т. д.).

При решении танатогенеза необходимо исследование эндокринной системы. Экспериментальные исследования последних лет показали большую роль эндокринной системы в адаптационных реакциях организма и танатогенезе. Роль эндокринной системы в генезе скоропостижной смерти ярко демонстрируется на примере зобно-лимфатического состояния, когда смерть наступает неожиданно при незначительном физическом или эмоциональном напряжении, испуге, болевом раздражении. Однако до сих пор исследованию эндокринной системы при сердечнососудистых заболеваниях не уделяется внимания, если в ней не обнаруживаются макроскопические изменения. Исследования танатологического отдела показали, что изменения эндокринных желез имеют прямое отношение к танатогенезу. Так по состоянию гипофиза, надпочечников (расстройства кровообращения, степень дегрануляции и вакуолизации клеток передней доли гипофиза, содержание липоидов, очаги цитолиза и некробиоза в надпочечниках) можно судить о времени, прошедшем с момента развития инфаркта миокарда или кровоизлияния в головной мозг до момента смерти (А.И. Алисиевич). Степень и распространенность морфологических изменений в эндокринных железах находятся в прямой зависимости от продолжительности этого времени. Экспериментальные исследования показывают, что подобные изменения в железах внутренней секреции являются отражением адаптационного синдрома. Иными словами, изучение эндокринной системы и гипоталамуса позволяет высказать предположение, что танатогенез острой сердечно-сосудистой недостаточности не может быть объяснен во многих случаях только теми морфологическими изменениями, которые наблюдаются в самом сердце и объясняются острой коронарной недостаточностью.

Мы пришли к такому заключению на основании изучения патологической анатомии в целом, идя от общего к частному. Другие авторы (М.З. Гельштейн, Л.В. Пайкова и др.), изучая морфологические изменения в сердце, так же приходят к заключению, что наступление внезапной смерти нельзя объяснить лишь морфологическими изменениями, наблюдаемыми в самом сердце.

Изучение сердечно-сосудистых заболеваний, при которых на фоне относительно благополучного течения болезни внезапно развиваются тяжелые или несовместимые с жизнью осложнения (морфологически уловимые, или функциональные), имеет большое практическое и теоретическое значение. Данные по изучению скоропостижной смерти от гипертонической болезни показывают, что смерть нередко наступает в I стадии болезни. Отсюда естественно возникает вопрос: в каком проценте случаев своевременное выявление и лечение болезни могли бы предотвратить преждевременную смерть?

Для решения вопросов профилактики и лечения необходимо обобщение материалов по клиническому течению сердечно-сосудистых заболеваний, заканчивающихся скоропостижной смертью, а также выяснение удельного веса случаев скоропостижной смерти при той или другой нозологической форме.

Для дальнейшего изучения особенностей сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти, необходимо изучение клинико-анатомических параллелей, что возможно только при установлении связи между поликлиниками и судебно-медицинскими моргами.

Таким образом, в Советском Союзе изучение скоропостижной смерти идет не только по пути разрешения специальных судебно-медицинских вопросов (дифференциальная диагностика, социальное страхование), как это имеет место заграницей, но и по линии помощи органам здравоохранения в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.